ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. N DENGAN DIABETES MELITUS DI IGD

RS DKT SLAMET RIYADI SURAKARTA

Disusun Oleh :
DESSY PHETRONELA ONAOLA
SN181039

PROGRAM STUDI PROFESI NERS 9

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA TN/NY N
DI RUANG IGD RS DKT SLAMET RIYADI SURAKARTA

Tanggal masuk IGD : 25-Juni-2019 Jam:

Tanggal Pengkajian : 25-Juni-2019 Jam:
Metode Pengkajan : Wawancara, Pemeriksaaan fisik

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. N
b. Umur : 82th
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan :-
f. Alamat : Sragen
g. Tanggal Masuk RS : 25-Juni-2019
h. Diagnosa Medis :Ulkus DM
i. No. Registrasi : 05 XX XX
j. Dokter :

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama :Ny.S
b. Umur : 35 th
c. Pendidikan : Smp
d. Pekerjaan : Buruh
e. Alamat : Tengaran
f. Hubungan dengan Klien : Anak
B. HASIL TRIAGE: (merah/kuning/hijau/hitam)
Kuning

C. PRIMARY SURVEY
1. Airway : Tidak ada sumbatan pada jalan nafas. Sputum atau pun benda asing.
Lidah tidak terjatuh, jalan nafas aman
2. Breathing : RR 20 x/m. spO2 96% suara nafas vesikuler. Tidak ada alat bantu
pernafasan.
3. Circulation : TD: 127/80 mmHg, N: 91x/m kekuatan nadi kuat, akral hangat. S:
36.5°C. Kulit lembab dan keriput. Terdapat luka di kaki bagian kanan.
4. Disability : tingkat kesadaran composmetis. GCS 15. E4M6V5 Ukuran pupil
ki/ka 2mm/2mm.reflek terhadap cahaya +/+
5. Exposure : S:36.5 terdapat luka di kaki bagian kanan,.lingkungan sekitar cukup
baik. Pasien di temani oleh anaknya

D. SECONDARY SURVEY
1. Full Set of Vital Sign
Tanda – tanda vital :
a. Tekanan Darah: 127/80mmhg
b. Nadi
- Frekuensi : 91x/m
- Irama : regular
- Kekuatan/isi :kuat
c. Respirasi
- Frekuensi : 20x/m
- Irama :teratur
d. Suhu : 36,5°C
Keadaan/penampilan umum : pasien tampak lemah
Kesadaran : composmetis
2. Five Intervention:
a. Pemasangan EKG/Bed Side Monitor : (ya/tidak), hasil: sinus rythem
b. Pemasangan NGT :(ya/tidak), hasil:
c. Pemasangan Folley Chateter :(ya/tidak), hasil:
 d. Pengambilan darah untuk cek lab/pemeriksaan radiologi bila curiga fraktur :
(ya/tidak), hasil:
e. Pemasangan pulse oximetry :(ya/tidak), hasil: 96%
3. Give Comfort
Berisi pengkajian nyeri pada pasien (P, Q, R, S, T)

4. History (SAMPLE)
a. Subjektif : pasien mengatakan kakinya terdapat luka akibat kena kayu di
kebun
b. Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi pada makan maupun
obat.
c. Medikasi : Pasien memiliki riwayat gula darah tinggi
d. Riwayat penyakit Sebelumnya : pasien belum pernah di rawat di RS sebelumya
e. Last Meal : Keluarga mengatan pasien makan terahir sebelum datang ke
RS. Dengan nasi dan lauk
f. Event Leading : Pasien dating ke RS dengan keluhan kakinya terluka 1
minggu yang lalu saat berkebun. Pasien mengatakan memiliki riwayat gula
darah tinggi.
5. Head to Toe ( utamanya mengacu pada permasalahan yang dikeluhkan pasien)
a. Kepala :
 Bentuk kepala : messochepal
 Kulit kepala : bersih tidak ada jejas. Tidak ada nyeri tekan
 Rambut : rambut bergelombang beruban
1) Muka : bersih berkeriput
2) Mata : tidak mengunakan alat bantu penglihatan
3) Palbebra : tidak ada pembesaran palpebra
4) Konjungtiva : tidak anemis
5) Sclera : tidak ikterik
6) Pupil : isokor
7) Diameter ka/ki : 2mm/2mm
8) Reflek terhadap cahaya :+/+

9) Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada

10) Hidung : bersih tidak ada sekret
 11) Mulut : tidak ada sariawan
12) Gigi : tinggal beberapa
13) Telinga :bentuk normal, bersih tidak ada
nyeri. Tidak menengunakan alat bantu
b. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c. Dada :
1. Paru-paru : 2. Jantung :
Inspeksi : Simetriski/ka Inspeksi : Simetris
Palpasi : Vocal premis Palpasi : Ictus cardis teraba di
kuski/ka sama ICS 5
Perkusi : Sonor Perkusi : Pekak
Auskultasi : Vesikuler Auskultasi : tidak ada mur-mur

d. Abdomen :
1) Inspeksi : Bersih tidak ada jejas
2) Auskultasi : Bising Usus 18x/m
3) Perkusi : Tympani
4) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Genetalia : Tidak terpasang Kateter
f. Rektum : Tidak ada hemoroid
g. Ekstremitas :
Atas Bawah
Kekuatan Otot ka/ki : 5/5 Kekuatan Otot ka/ki : 4/5
ROM ka/ki : aktif ROM ka/ki : aktif
Capilary Refill Time : < 2 detik Capilary Refill Time : <2detik
ka/ki ka/ki
Perubahan bentuk : Tidak Perubahan bentuk : tidak ada
tulang ada tulang
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama
dengan pasien

F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG

Hari/Tanggal Nilai Keterangan
JenisPemeriksaan Hasil Satuan
Jam Normal Hasil
Sudah di
bawa
kebangsal

G. TERAPI MEDIS
Hari/
Golongan &
Tanggal Jenis Terapi Dosis Fungsi&Farmakodinamik
Kandungan
Jam
Asering 20 tpm Obat keras Terapi cairan penganti
untuk kondisi kehilangan
2x 20 mg cairan secara akut
Cefriaxson Antibiotik
Obat di gunakan untuk
mengatasi berbagai
infeksi bakteri

Ranitidine Antihistamin Mengurangi produksi

asam lambung

Novorapid Anti diabetes Menganti insulin dalam

tubuh
I. ANALISA DATA
Nama : Ny.N No. CM :05.XX.XX
Umur : 82th DiagnosaMedis : DM
Hari/Tanggal Data Fokus Problem Etiologi
Jam
Senin DS: pasien Resiko Infeksi Penyakit Kronis
mengatakan terdapat
luka di kaki sebelah
kanan
DO: Terdapat luka di
bagian kaki pasien.
TD: 127/80mmHg
GDS: 451
DS: Kerusakan integritas Sekresi
-Pasien mengatakan kulit
ada luka di bagian
kakinya.
-Pasien mengatakan -
lukanya membengkak
DO:
-terdapat luka di
bagian kaki kakan
-terdapat pendarahan

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1.Resiko Infeksi (00004) terkait kondisi penyakit kronis
2.Kerusakan integritas kulit (00046) b.d sekresi
II. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama :Ny.s
Umur : 82th
Hari/Tanggal No.
Tujuan dan Kriteria Hasil
Jam Dx
1 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
1x8jam di harapkan
resiko infeksi dapat
teratasi dengan criteria
hasil
Control resiko
- mengidentifikasi tanda
dan gejala infeksi
- mempertahankan
lingkungan yang bersih
- memcuci tangan
- mempraktekan strategi
dalam mengontrol infeksi
2 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selam 1x8jam di
harapkan kerusakan
intekgritas kulitdapat di
atasi dengan criteria hasil
- Suhu kulit normal
- Elastisitas kulit normal
- ketebalan kulit
- integritas kulit
- tidak adanya
pengelupasan kulit
No. CM : 05.XX.XX
DiagnosaMedis : DM
Intervensi Ttd
*Kontrol infeksi
- anjurkan cuci tangan bagi
petugas kesehatan dan
pasien.
- pakai sarung tangan yang
steril dengan tepat
- pastikan teknik perawatan
luka yang tepat.
- berikan terapi antibiotik
yang sesuai
- anjurkan keluarga dan
pasien mengenai tanda
tanda infeksi
Perawatan luka
- pertahankan teknik balutan
steril ketika melakukan
perawatan luka dengan tepat
- periksa luka setiap kali
perubahan balutan
- bandingkan dan catat
setiap perubahan luka
- dokumentasikan lokasi
luka ukuran dan tampilan
IV. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama :Ny.s No. CM : 05.XX.XX
Umur : 82 th DiagnosaMedis : DM
Hari/Tanggal No.
Implementasi Respon Klien Ttd
Jam Dx
1,2 Memonitor ttv pasien S: Pasien mengatakan
bersedia
O: ku: lemah
TD: 127/80 mmHg
N: 91x/m
RR:20x/m
S: 36,5oC
Spo2: 96%

1,2 Melakukan perawatan luka S: Pasien bersedia untuk

dibersihkan lukanya
O: membersihkan luka
pada kaki bagian kanan

1 Menganjurkan pasien dan S: pasien dan keluarga

keluarga untuk mencuci mengatakan bersedia
tangan sebelum dan O: pasien dan keluarga
setelah kontak dengan luka tampak kooperatif
pasien

1.2 Pemasangan infus dan S: pasien bersedia

pemberian terapi dari O: infus di pasang dan
dokter terapi telah di masukkan
lewat selang infus
V. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI
Nama :Ny.N No. CM : 05.XX.XX
Umur : 82 th DiagnosaMedis : DM
Hari/Tanggal No.
Evaluasi Ttd
Jam Dx
1 S: Pasien mengatakan terdapat luka di bagian kaki
kanannya.
O: - Terdapat luka di bagian kanan kaki
- TD: 125/80
- N: 91x/m
- RR:20x/m
- S: 36.5oC

A: Masalah keperawatan resiko infeksi belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Kontrol infeksi

2 S: Pasien mengatakan terdapat luka di kakinya

O: Terdapat luka pendarahan di bagian kaki kanan
pasien
A: Masalah keperawatan Kerusakan integritas kulit
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Perawan luka