ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM PADA NY .

R DI RUANG
BUGENVIEL RS DKT SLAMET RIYADI SURAKARTA

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 02 Februari 2018
Waktu Pengkajian : 13.00
A. Data umum kesehatan
Inisial Klien : Ny.R
Umur : 24 tahun
Satus Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : PT
B. Riwayat Kehamilan Persalinan Lalu

No Tipe BB Keadaan Komplika Umur

Persalinan lahir bayi si nifas Sekaran
waktu g
lahir
1. - - - - -

Pengalaman Menyusui : Ny.R mengatakan dirinya belum pernah

menyusui
C. Riwayat kesehatan saat ini
1. Berapa kali periksa hamil : 8 kali
2. Masalah Kehamilan : Tidak ada
3. Jenis Persalinan
Spontan : spontan
SC atas Indikasi : (-)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
Berat Badan : 2900 gram
Tinggi Badan : 49 cm
5. Pendarahan : 200 cc
6. Masalah dalam persalinan : tidak ada

D. Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : Klien belum pernah melakukan KB
E. Data Postnatal
1. Status Obstretikus : G2P1A0
Bayi rawat tabung : Bayi dilakukan rawat gabung
Jika Tidak, alasan : Bayi sehat dengan nilai APGAR Score 8 10
10
2. Keadaan Umum : Baik
3. Kesadaran` : Compos mentis
1
4. BB/TB : 54 Kg/ 157 cm
5. Tanda Vital :
TD : 100/70 mmHg Suhu : 36,5 °C
Nadi : 88 X/menit RR : 20X/menit
6. Kepala-Leher
a.Kepala : Bersih, tidak ada benjolan
b. Mata : Konjungtiva anemis
c.Hidung : simetris, bersih, tidak ada pembesaran
polip
d. Mulut : Bersih, gigi lengkap
e.Telinga: Simetris, tidak ada serumen, tidak ada lesi,
terpasang anting
f. Leher : Tidak ada pembesaran tiroid, kaku kuduk (-)
7. Dada
a. Payudara : payudara simetris, tidak ada
benjolan,areola menghitam
produksi ASI (+), kolostrum (+)
b. Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba di ics 5
P : Pekak
A : Bj 1= BjII, lup dup
c.Paru
I : Bentuk dada simetris kanan kiri, tidak ada otot batu nafas
P : Vocal vremitus seimbang kanan kiri, tarikan dinding dada
simetris kanan kiri
P : Sonor
A: Vesikuler
8. Abdomen
a.Invulatio Uterus : kembali ke bentuk semula 2 jari di
bawah
pusat
b. Fundus Uterus : 2 jari di bawah pusat
c.Kontraksi : Baik, Kuat
d. Posisi : TFU tengah

e.Kandung Kemih
Kebiasaan BAK : 3-5 kali dalam sehari
BAK saat ini : BAK 1 kali
Masalah khusus : pasien mengatakan terasa
nyeri ada luka episiotomy 4 cm
f. Diastasis rectus abdominis : tidak

g. Fungsi pencernaan

2
 Kebiasaan BAB : 1-2 kali dalam sehari
BAB saat ini : belum BAB
9. Perinium dan genital
Ada luka jahitan episiotomi

Tanda REEDA
a.R/Kemerahan : ya
b. E/bengkak : ya
c.E/achimosis : Tidak
d. D/discharge : Tidak
e.A/aproximate : baik
Kebersihan : (+)
Lokea : warna merah,
10. Ekstremitas
a.Ekstremitas Atas
Edema : tidak ada, akral teraba dingin
b. Ekstremitas Bawah
Edema : tidak ada
Varises : tidak ada
11. Eliminasi
a.BAK
Frekuensi BAK :1 kali
Keluhan : Sedikit Nyeri,karena ada luka episiotomy
dan ada jahitan perineum 4 cm
b. BAB
Frekuensi BAB : Ny R belum BAB setelah persalinan
Keluhan : Tidak ada keluhan
12. Istirahat dan kenyamanan
a.Pola tidur : 6-7 jam per hari
b. Keluhan Ketidak nyamanan : ada, pasien
mengatakan terasa nyeri saat untuk mobilisasi karena ada
luka, nyeri seperti diremas-remas dan senut- senut .nyeri luka
jahitan perineum, skala nyeri 7 nyeri hilang timbul
13. Mobilisasi dan latihan
a. Tingkatkan mobilisasi : pasien mengatakan masih
berbaring di tempat tidur ,karena terasa nyeri saat
mobilisasi karena ada luka, nyeri seperti diremas-remas

3
 dan senut- senut .nyeri pada perut dan luka jahitan
perineum, skala nyeri 7 nyeri hilang timbul.
b. Latihan/senam : Tidak

14. Nutrisi dan cairan

a.Asupan Nutrisi : Baik
b. Asupan Asupan cairan: Baik
15. Keadaan mental
Ny.R mengatakan merasa senang dan lega anaknya sudah bisa
dilahirkan dengan baik dan sehat
a.Adaptasi Psikologis : Baik
b. Penerimaan terhadap bayi : Baik
F. Pemeriksaan Penunjang

Hari/Tangga Jenis Hasil Satuan Nilai Ket. Hasil

l/Jam pemeriksaan normal

2 februari WBC 15.0 10^9/L 4.0-10.0 High

2019

Garan # 13.4 10^9/L 2.0-7.0 High

Lymph # 7.0 % 20.0-40.0 Low
Gran % 89.3 % 50.0-70.0 High
HBG 10.4 g/dL 11.0-16.0 Low
HCT 32.9 % Low
MCV 78.3 fL Low
MCH 24.7 pg Low
MCHC 31.6 g/dL Low
RDW-CV 17.8 % High

4
 G. Terapi Obat

Hari/Tanggal/ Jenis terapi Dosis Golongan Fungsi dan farmakologi

Jam dan
kandungan
Sabtu 02 feb Intra vena
 Inf. RL
2019 500mg Untuk menggantikan
cairan dan elektrolit
 Anbacim 1gr/12jam Cefuroxime/ Mengobati segala infeksi
antibiotik kulit dan jaringan lunak,
kelamin saluran kemih
 ketorolac 1 amp Anti Digunakan untuk mengatasi
inflamatori nyeri berat
drug
 oxytocin 1 amp Hormon Berfungsi untuk membuar
sintesis rahim berkontraksi dan
mengendalikan darah
setelah melahirkan
peroral
3x1
 Cefad
 Asam
mefanamat 3x1
 Feromax

3x1

5
 II. KASUS
Ny. R berusia 24 tahun datang ke IGD RS TK III Slamet riyadi
Surakarta, denganG1 P0 A0, dengan keluhan kencang-kencang sejak pukul
23.00 mules dan keluar darah lendir dari jalan lahir. Bidan memeriksa,
pembukaan 2-3 cm, partio tebal, lunak. Bayi lahir normal dengan berat badan
2.900 gr, panjang badan 49 cm, keadaan baik, nangis kuat, IMD berhasil,
apgar score 9 – 10, 10 menit kemudian placenta lahir lengkap, perdarahan
200 cc. Terdapat episiotomy perineum dengan jahitan 4 cm.

III.ANALISA DATA
No Hari/Tanggal/ Data focus Problem Etiologi Ttd
Jam
1. Sabtu 2 februari DS : Nyeri Agen
2019/ 08.00  pasien mengatakan masih Akut cedera
nyeri jahitan episiotomy 4 cm fisik
P: pasien mengatkan terasa nyeri
saat untuk mobilisasi.
Q: nyeri seperti diremas-remas
dan senut- senut
R: nyeri pada perut dan luka
jahitan perineum
S: skala nyeri 7
T: nyeri hilang timbul.
DO :
 Pasien, tampak meringis
menahan kesakitan.
 Ada luka jahitan pada
perineum
 TTV
TD : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5 °C
Nadi : 88 X/menit
RR : 20X/menit

6
2 Sabtu 02 Feb DS : - Resiko
2019/ 08.00 DO : infeksi
 Terdapat luka jahitan
pada perineum
4 cm
 Tidak
udime,kemerahan,tidak ada
push

IV.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan inkontinuitas jaringan
2. Resiko infeksi berhubungan dengan luka jahitan perineum

V. RENCANA KEPERAWATAN
No. Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Tt
Dx d
1. Setelah dilakukan tindakan NIC: Manajemen Nyeri

7
 keperawatan 1 x 24 jam nyeri a. kaji skala nyeri
b. ajarkan dan anjurkan
berkurang atau hilang
teknik relaksasi
Kriteria Hasil:
c. kolaborasi dalam
NOC: Kontrol Nyeri
pemberian analgetik
a. skala nyeri 0-3
b. wajah tampak rileks
2. Setelah dilakukan tindakan NIC
keperawatan 3 x 24 jam infeksi  Infection control
tidak terjadi a. monitor TTV
Kriteria Hasil : Kontrol infeksi b. ajarkan cara
NOC perawatan luka perineum
a. tidak terjadi edema c. anjurkan mengganti
b. tidak terdapat tanda pembalut bila sudah lembab
merah,tidak ada nanah dan d. kolaburasi pemberian
bengkak pada luka anti biotik
c. wajah tampak rileks

VI.TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

Hari/Tanggal/ No. Dx Implementasi Respon Ttd
Jam

8
Sabtu 02 1, 2 Mengobservasi S : Pasien mengatakan
februari 2019 keluhan utama dan masih mules ( nyeri )
TTV pada perut dan
jahitan skala nyeri 7
O : terlihat luka jahitan
pada perineum
TD : 100/70 mmHg
N : 88 x/m
RR : 20 x/m
S : 36,5 °C

09. 20 1 Mengajarkan S : Pasien mau

teknik relaksasi melakukan
melakukan tehnik
relaksasi
O : Klien tampak rileks
10.00 1 Mengkaji skala S : Pasien mengatakan
nyeri nyeri sedikit
berkurang saat di
tekan perut dan bila
BAK
O : pasien tampak
gelisah karena
menahan sakit, skala
nyeri 5
10.5 2 Mengkaji daerah S : Pasien mengatakan
perineum nyeri berkurang

O : luka bersih tidak ada

nanah,tidak
kemerahan, darah
keluar dari jalan lahir

9
 dan ada jahitan dua
simpul didalam
11.00 1 Memberi obat S:-
injeksi ketorolac 1 O : obat diberikan
amp, oxyticin melalui IV
14.45 2 Menganjurkan S : Klien mengatakan
klien untuk mau melakukan
melakukan perawatan luka
perawatan luka perineum dan
perineum saat mengganti pembalut
BAK dan bila sudah lembab
mengganti O : Klien masih
pembalut bila lemas,perdarahan ±
sudah lembab 20cc
15. 30 1 Menganjurkan S : Klien sudah bisa
klien untuk teknik melakukan teknik
relaksasi relaksasi
O : Klien tampak lebih
rileks
16.45 2 Memberi obat S:-
injeksi Anbacim 1 O : obat diberikan
gr melalui IV
Minggu, 03 1,2 Mengobservasi S : Pasien mengatakan
februari 2019 keluhan utama dan sudah tidak mules
jam 08.00 TTV (nyeri) pada perut
dan jahitan skala
nyeri 3

O : terlihat luka jahitan

pada perineum
TD : 120/70 mmHg
N : 84 x/m

10
 RR : 20 x/m
S : 36,5 °C
08.00 2 Mengkaji daerah S : Pasien mengatakan
perineum nyeri berkurang,skala
nyeri 3
O : luka bersih tidak ada
nanah,tidak
kemerahan, darah
keluar dari jalan lahir
dan ada jahitan dua
simpul didalam
11.00 1,2 Memberi obat S:-
injeksi ketorolac 1 O : obat sudah diberikan
amp, oxyticin 1 am melalui IV
11.30 1,2 Menganjurkan S : Klien mengatakan
klien untuk mau melakukan
melakukan perawatan luka
perawatan luka perineum dan
perineum dan mengganti pembalut
mengganti bila sudah lembab
pembalut bila O : Klien tidak lemas
kotor lagi
12.00 Menganjurkan S : Klien sudah bisa
klien untuk teknik melakukan teknik
relaksasi relaksasi
O : Klien tampak lebih
rileks

VII. CATATAN KEPERAWATAN

No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd

11
1 Sabtu,02 Feb 2019 S : Pasien mengatakan masih
mules ( nyeri ) pada perut
dan jahitan skala nyeri 7
O : terdapat luka jahitan pada
perineum
TD : 100/70 mmHg
N : 88 x/m
RR : 20 x/m
S : 36,5 °C
A : Pasien belum mampu
mengontrol nyeri secara
adekuat
P : Intervensi dilanjutkan
manajemen nyeri
2 Sabtu,02 Feb 2019 S : Klien mengatakan masih
nyeri pada jahitan dengan
skala nyeri 7
O: Tidak ada tanda-tanda
infeksi. ( redness, edema,
ecimosis,
discharge,approximatio
A : Masalah infeksi teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Kontrol infeksi
1 Minggu,03 Feb 2019 S : Pasien mengatakan masih
nyeri pada luka jahitan skala
nyeri 3
O : terdapat luka jahitan pada
perineum
TD : 120/70 mmHg
N : 84 x/m

12
 RR : 20 x/m
S : 36,5 °C
A : masalah nyeri teratasi
P : Intervensi dipertahankan
2 Minggu,03 Feb 2019 S : Klien mengatakan masih
nyeri pada jahitan dengan
skala nyeri 3
O: Tidak ada tanda-tanda
infeksi. ( redness, edema,
ecimosis,
discharge,approximatio
A : Masalah infeksi teratasi
P : Intervensi dipertahankan

13