CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : Sdr. Ipung Cahyadi NO. RM : 2015020832

RUANG : CCU DX/ : Post Laparatomy Atas

Indikasi Reseksi Gaster POD
1

Tanggal DK Implementasi Evaluasi Paraf

7/8/15 I Jam : 09.00 wib Jam 14.00 wib
1. Mengkaji skala nyeri, catat lokasi, S:
karakteristik, dan intensitas  Klien merasa masih nyeri
RH : Klien masih nyeri sampai O :
meringis di daerah luka operasi dan  Klien terlihat istirahat
dirasakan sebentar ± 2 menit.  Kepala mengangguk saat ditanya
keluhan nyeri.
Jam : 10.00 wib  Skala Nyeri 1
2. Mengobservasi tabda – tanda vital
RH : TD : 117/71 mmHg
A:
HR : 120 x/mnt
Masalah mulai teratasi
R : 28 x/mnt
P:
3. Melakukan teknik distraksi seperti Lanjutkan Intervensi
menarik napas dalam panjang. 1,2,3,4,5,6
RH : klien tampak mengikuti perintah
perawat dengan menarik napas
panajang

Jam : 10.20 wib

4. Memberikan obat Torasic 30 mg /IV

7/8/15 II Jam : 08.00 wib Jam 13.00 wib

1. Mengkaji tingkat kemampuan S:
aktivitas klien Klien merasa masih takut untuk

RH : Klien masih mengeluh nyeri beraktivitas

O:
saat beraktivitas seperti badan
 TD : 117/71 mmHg
bergerak.
 2. Membantu klien dalam aktivitas N : 100X/menit
sehari – hari seperti memandikan R : 27X/menit

klien. S : 36,4 º C

RH : klien tampak dilap di tempat  Klien terlihat dibantu perawat

tidur oleh perawat untuk bergerak

A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan sebelumnya
7/8/15 III Jam : 08.00 wib Jam 15.00 wib
2. Mengobservasi tanda-tanda vital S:
RH : TD : 107/65 mmHg  Klien merasa bibir kering
N : 113X/menit O:
R : 26X/menit  TD : 117/71 mmHg
S : 37º C N : 102X/menit
R : 26X/menit
3. Mencatat perubahan mental, turgor S : 36,4 º C
kulit, hidrasi dan membrane mukosa  In take :
klien o IVDF : 1100 cc/hr
RH : klien terlihat bibir kering, turgor o Minum putih : 100 cc/hr via NGT
kembali>2 detik, Kes : Compo mentis.  In take : 1200 cc/hr
 Out put :
o Urin : 1100 cc/hr
Jam 09.00 wib o IWL : 200 cc/hr
4. Memasang cairan clinimix 1000 cc Out put : 1300 cc/hr
untuk 20 tts/menit sesuai intruksi  Balance Cairan : - 100 cc/8 jam
dokter.
A:
Masalah mulai teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan sebelumnya
7/8/15 IV 1. Mengkaji tanda – tanda infeksi Jam 12.00 wib
RH : ada dolor,tidak ada S:
kalor,,tumor, rubor, dan tidak ada Klien merasa nyeri berkurang
 fungsio laesa
2. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan klien
RH : klien tidak terjadi infeksi
nasokomial dan tidak ditemukan
tanda – tanda infeksi
3. Merawat luka dengan tehnik aseptic
dan antiseptic dengan bethadin
RH : Luka tampak basah, bersih dan
di tutup kassa dengan di pasang
spalk.
4. Memberikan terapi antibiotic
RH : Terpacef 2 x 1 gram ( IV )
Trichodazole 2 x 500 mg ( IV )
pada daerah luka fraktur
O:
 Luka terlihat tertutup kassa
dengan dipasang spalk
 TD : 111/56 mmHg
HR : 101 x/mnt
R : 28 x/mnt
S : 37,3 º C
 Ada dolor, tidak ada kalor,,tumor,
rubor, dan tidak ada fungsio laesa
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan sebelumnya