PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRAMPOG
Jln. Raya Sirampog KM 09 Kec. Sirampog 52272
Email :Pusk.Sirampog@gmail.com

Nomor : 440 / 100 / 2017 Sirampog , 1 Agustus 2017

Lamp : -
Hal : Permohonan Ijin

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Brebes
Di
TEMPAT

Dasar : Undang-undang Nomor 36 tahun2009 Tentang Kesehatan

Undang-undang Nomor 23 tahun 1997 Tentang Lingkungan Hidup
Peraturan Pemerintah No. 66 Tahun 2014 Tentang Kesehatan Lingkungan

Menimbang : Puskesmas Sirampog merupakan pelayanan Kesehatan masyarakat yang

didalamnya terdapat ruang-ruang pelayanan persalinan, gigi, Pelayanan
kesehatan umum, KIA, dapur, Ruang pasca persalinan dll. Sehingga
diperlukan adanya pengukuran kelembaban dan pencahayaan. Dikarenakan
alat parameter lingkungan tersebut belum tersedia di Puskesmas Sirampog,
maka kami memohon kegiatan pengukuran parameter lingkungan tersebut dari
Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes.

Demikian surat permohonan ini dibuat dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Sirampog

Imam Tauchid SKM

NIP. 196005201980101001

Tembusan

1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRAMPOG
Jln. Raya Sirampog KM 09 Kec. Sirampog 52272
Email :Pusk.Sirampog@gmail.com

Nomor : 440 / 116 / 2017 Sirampog , 29 September 2017

Lamp : -
Hal : Permohonan Bantuan
LIMNAS

Kepada Yth.

1. Kepala Desa Manggis

Di
TEMPAT

Berdasarkan surat Kementerian Kesehatan RI Nomor TU.01.01/VI/1856 / 2017

tertanggal 26 September 2017 tentang Permohonan Survei Akreditasi Puskesmas Sirampog
tanggal 4 – 8 Oktober 2017, Untuk itu Kami mengharapkan Bantuan 2 ( dua ) orang Tenaga
LiNMAS untuk menjaga Ketertiban dan keamanan Lingkungan Puskesmas Selama Pelaksanaan
Penilaian Akreditasi Puskesmas dengan Menggunakan Seragam Linmas Lengkap.
Demikian atas kebijaksanan dan kerja sama yang baik kami sampaikan banyak terima
kasih

Kepala Puskesmas Sirampog

Imam Tauchid SKM

NIP. 196005201980101001
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRAMPOG
Jln. Raya Sirampog KM 09 Kec. Sirampog 52272
Email :Pusk.Sirampog@gmail.com

Tembusan

1. Arsip

Nomor : 440 / 117 / 2017 Sirampog , 29 September 2017

Lamp : -
Hal : Undangan
Kepada Yth.
1. Camat Sirampog
2. Danramil Kec. Sirampog
3. Kapolsek Kec. Sirampog
4. Kepala SKPD Kec. Sirampog
5. Kepala Desa se Kec. Sirampog
6. Ketua TP PKK Kec. Sirampog
7. Tokoh Agama
8. Tokoh Masyarakat
9. Kader

Di
TEMPAT

Berdasarkan surat Kementerian Kesehatan RI Nomor TU.01.01/VI/1856 / 2017

tertanggal 26 September 2017 tentang Permohonan Survei Akreditasi Puskesmas Sirampog
tanggal 4 – 8 Oktober 2017, Untuk itu Kami mengharapkan Kehadiran Bapak / Ibu dalam Acara
Survey Akreditasi Puskesmas yang Akan dilaksnakan pada :

Hari / Tanggal : Kamis, 5 Oktober 2017

Pukul : 07.00 Wib s/d Selesai
Tempat : Puskesmas Sirampog
Catatan : Mohon untuk tidak diwakilkan

Demikian atas kebijaksanan dan kerja sama yang baik kami sampaikan banyak terima
kasih
Kepala Puskesmas Sirampog

Imam Tauchid SKM

NIP. 196005201980101001
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRAMPOG
Jln. Raya Sirampog KM 09 Kec. Sirampog 52272
Email :Pusk.Sirampog@gmail.com

Tembusan

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes

2. Arsip

Nomor : 440 / 118 / 2017 Sirampog , 29 September 2017

Lamp : -
Hal : Undangan
Kepada Yth.
1. Bapak / Ibu
.........................................
.........................................

Di
TEMPAT

Berdasarkan surat Kementerian Kesehatan RI Nomor TU.01.01/VI/1856 / 2017

tertanggal 26 September 2017 tentang Permohonan Survei Akreditasi Puskesmas Sirampog
tanggal 4 – 8 Oktober 2017, Untuk itu Kami mengharapkan Kehadiran Bapak / Ibu dalam Acara
Survey Akreditasi Puskesmas yang Akan dilaksnakan pada :

Hari / Tanggal : Kamis, 5 Oktober 2017

Pukul : 07.00 Wib s/d Selesai
Tempat : Puskesmas Sirampog

Demikian atas kebijaksanan dan kerja sama yang baik kami sampaikan banyak terima
kasih
Kepala Puskesmas Sirampog

Imam Tauchid SKM

NIP. 196005201980101001
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRAMPOG
Jln. Raya Sirampog KM 09 Kec. Sirampog 52272
Email :Pusk.Sirampog@gmail.com

Tembusan

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes

2. Arsip

Nomor : 440 / 05 / 2017 Sirampog , 01 Februari 2017

Lamp : -
Hal : Permohonan Peserta LCCK
Tingkat Kabupaten Brebes

Kepada Yth.
1. Kepala Sekolah
SMA/SMK/MA
2. Kepala Sekolah SMP/MTS
Di
TEMPAT

Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes nomor : 441.5 /
0000391 / 2017 Perihal Lomba Cerdas Cermat Kesehatan Tingkat Kabupaten brebes Tahun
2017, sehubungan dengan hal tersebut Kami mengharapkan Partisipasi pihak Sekolah untuk
Menunjuk Anak didiknya untuk mengikuti “ Lomba cerdas cermat Kesehatan “ dan
berkoordinasi dengan Pihak Puskesmas Sirampog. Adapun persyaratan mengikuti Lomba Cerdas
Cermat sebagai berikut :

1. Siswa / Siswi yang dikirim maksimal kelas VIII ( delapan ) untuk SMP/MTS dan
untuk SMA /SMK/MA maksimal kelas XI ( Sebelas ),
2. Setiap team terdiri dari 3 peserta siswa/siswi
3. Pendaftaran dilaksanakan pada tanggal : 6 s/d 28 Februari 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRAMPOG
Jln. Raya Sirampog KM 09 Kec. Sirampog 52272
Email :Pusk.Sirampog@gmail.com

Demikian pemberitahuan dari kami untuk diperhatikan, atas perhatian dan partisipasinya
di sampaikan terima kasih..

Kepala Puskesmas Sirampog

Imam Tauchid SKM

NIP. 196005201980101001

Tembusan

1. Ka. Dinas Kesehatan Kabupaten

2. Pertinggal