I. Biodata
A. Identitas Klien No RM : 00773933
1. Nama / Nama Panggilan : An.U
2. Tempat Tgl lahir / Usia : 03-12-2000
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMP
6. Alamat : Tontonan Enrekang
7. Tgl masuk : 23-11-2018, jam : 01.00
8. Tgl pengkajian : 26-11-2018, jam : 10.00
9. Diagnosa medik : Spondilitis TB
3 41
25 21 1 1
8 5
Keterangan :
: Laki-laki : Menikah
: Perempuan
: Klien
: Garis Keturunan
: Tinggal Serumah
Kesimpulan :
GI generasi pertama yaitu kakek dan nenek klien tidak memiliki
riwayat penyakit yang sama dengan klien
G II Ayah klien anak ke-5 dari 6 bersaudara dan tidak memiliki
riwayat penyakit yang sama dengan klien
Ibu klien anak ke-3 dari 4 bersaudara dan tidak memiliki riwayat
penyakit yang sama dengan klien
G III Klien merupakan anak ketiga dari 4 bersaudara
V. Riwayat Psikososial
1. Apakah anak tinggal di : Klien tinggal bersama ibu dan ayah
2. Lingkungan berada di : kampung
3. Apakah ada tangga yang bisa berbahaya : tidak Ada
4. Apakah anak punya ruang bermain : Ada
5. Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis
6. Pengasuh anak : Orang tua
3. Fungsi motorik :
a. Massa otot : baik
b. Tonus otot : baik
c. Kekuatan otot 5 5
0 0
4. Fungsi sensorik :
Berespon terhadap rangsangan suhu, nyeri, dan getaran
5. Fungsi cerebellum :
Koordinasi dan Keseimbangan : klien tidak dapat bergerak sendiri
karena keadaannya lemah
6. Refleks :
Bisep (+), trisep (+), patella (+), babinski (-)
7. Iritasi meningen :
Kaku kuduk (-), laseque sign (-), Brudzinki I/II (-)
I. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala :
a. Bentuk kepala normocepal
b. Klien dapat menggerakkan kepalanya
2. Vertebrae :
a. Tidak nampak adanya Scoliosis, Lordosis, dan Kyposis
b. Lutut (-), kaku (-), tidak dapat digerakkan
c. Kaki : kedua kaki tidak dapat digerakkan.
d. Tangan : gerakan aktif
J. Sistem Integument
1. Rambut : Warna hitam, mudah dicabut (tidak)
2. Kulit : sawo matang, temperature (Hangat), kelembaban (Kering),
erupsi (Tidak ada), tahi lalat (tidak ada), ruam (tidak ada),
teksture (Baik)
3. Kuku : warna merah muda, mudah patah (Tidak), Kebersihan
(nampak tidak Bersih)
K. Sistem Endokrin
1. Kelenjar Tiroid : (Normal)
2. Poliuria (Tidak), poldipsi (Tidak), poliphagi (Tidak)
3. Suhu tubuh yang tidak seimbang ( Tidak), keringat berlebihan
(Tidak)
4. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut (Tidak)
L. Sistem perkemihan
1. Oedema palpebra (tidak), moon face (Tidak), oedema anasarka
(Tidak)
2. Keadaan kandung kemih (Normal)
3. Nocturia (Tidak), dysuria (Tidak), kencing batu (Tidak)
M. Sistem Reproduksi
1. Keadaan payudara : tidak dikaji
2. Keadaan genitalia : tidak dikaji
N. Sistem Imun
1. Alergi ( Tidak ada )
B. Cairan
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jenis minuman Air mineral, susu Air mineral, susu
2. Frekuensi minum 2 – 4 kali 1 - 2 kali
3. Kebutuhan cairan 900 ml/hari 1700 ml/hari
4. Cara pemenuhan Dibantu Dibantu dan
menggunakan pipet
D. Istirahat tidur
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jam tidur 9-10 jam/hari 10 - 11 jam/hari
a. Siang
b. Malam
2. Pola tidur Baik Baik
3. Kebiasaan sebelum Membaca do’a Membaca do’a
tidur
4. Kesulitan tidur Tidak sulit Tidak Sulit
E. Olahraga
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Program olah raga Tidak ada Tidak ada
2 Jenis dan frekuensi Tidak ada Tidak ada
3 Kondisi setelah olahraga Tidak ada Tidak ada
F. Personal Hygiene
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Mandi
a. Cara Dimandikan Dilap
b. Frekuensi 2 kali sehari 1 - 2 kali
c. Alat mandi Sabun dan waslap
handuk
2 Cuci rambut
a. Frekuensi 2 kali seminggu Tidak pernah
b. Cara Menggunakan Tidak pernah
sampo
3 Gunting kuku
a. Frekuensi 1 kali seminggu Tidak pernah
b. Cara Pakai potong Tidak pernah
kuku
4 Gosok gigi
a. Frekuensi 2x sehari Belum pernah
b. Cara Pakai sikat gigi
HEMATOLOGI
WBC 23,26 4.0-10.0 10٨3/ul
RBC 4.47 4.0-10.0 10٨6/ul
HGB 10.0 12.0-16.0 gr/dl
HCT 31.7 37-48 %
MCV 70.9 80-97 fl
MCH 22.4 26.5-33.5 pg
MCHC 31.5 31.5-35.0 gr/dl
RDW-SD 41.1 37.0-54.0 %
Kesan : Leukositosis
2. DS :
1. Klien mengatakan kedua kakinya kerusakan integritas kulit b/d
tidak dapat digerakkan imobilisasi fisik
DO :
1. Klien hanya baring di tempat tidur
2. Nampak kedua kaki tidak dapat
digerakkan
3. Terdapat luka pada daerah bokong
sebelah kanan
3. DS : Ketidakseimbangan nutrisi
Klien mengatakan kurang nafsu makan kurang dari kebutuhan tubuh b/d
DO : penyakit kronis
hanya menghabiskan ½ porsi makanan
klien nampak mual dan muntah
Diagnosa Keperawatan
14.12 O:
2. Mendampingi dan membantu pasien saat penuhi
kebutuhan ADL 16. Pasien hanya berbaring ditempat tidur.
Hasil :
17. Kebutuhan pasien dibantu seperti minum
Kebutuhan pasien dibantu seperti minum.
14.15 A :Masalah intoleransi aktifitas belum teratasi
3. Mendekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien P : Lanjutkan intervensi
Hasil :
Alat-alat yang dibutuhkan pasien sudah ada di 1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
samping klien seperti tissu. 2. Dampingi dan membantu pasien saat penuhi kebutuhan adl
3. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien
14.20 4. Menganjurkan kepada keluarga pasien untuk tetap 4. Anjurkan kepada keluarga pasien untuk tetap ada di
ada di samping pasien samping pasien
Hasil :
Keluarga tetap ada di samping pasien untuk
membantu pasien jika membutuhkan sesuatu
seperti minum.
2 15.25 1. Menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian Jam 20.35
yang longgar
S:
Hasil :
Klien menggunakan pakaian yang longgar Pasien mengatakan ada luka pada bokong sebelah kanan
2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
15.30 O:
Hasil :
Kulit klien bersih dan kering Terdapat luka kemerahan pada daerah bokong sebelah kanan
15.35 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
Hasil : A: Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
Posisi pasien diubah tiap jam yaituh miring ke P: Lanjutkan intervensi
kiri dan ke kanan
15.40 4. Monitoring kulit akan adanya kemerahan 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Hasil : 2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Pasien mengatakan ada luka pada bokong 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
sebelah kanan 4. Monit kulit akan adanya kemerahan
Terdapat luka kemerahan pada daerah bokong 5. Jaga kebersihan alat tenun
sebelah kanan
15.45 5. Menjaga kebersihan alat tenun
Hasil :
Alat tenun tetap bersih seperti seprei
3 16.10 1. Mengkaji adanya alergi makanan Jam 20.40
Hasil :
S:
Tidak ada alergi makanan
Pasien mengatakan mual
16.15 2. Memonitor adanya mual dan muntah
Pasien mengatakan kurang nafsu makan
Hasil :
O:
Pasien mengatakan mual Pasien nampak mual
Pasien nampak mual hanya ½ porsi makanan dihabiskan.
16.20 3. Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
Hasil : A : Masalah ketidak seimbangan nutrisi belum teratasi
14.12 O:
2. Mendampingi dan membantu pasien saat penuhi
kebutuhan ADL 19. Pasien hanya berbaring ditempat tidur.
Hasil :
20. Kebutuhan pasien dibantu seperti minum
Kebutuhan pasien dibantu seperti minum.
14.15 A :Masalah intoleransi aktifitas belum teratasi
3. Mendekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien P : Lanjutkan intervensi
Hasil :
Alat-alat yang dibutuhkan pasien sudah ada di 1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
samping klien seperti tissu. 2. Dampingi dan membantu pasien saat penuhi kebutuhan adl
3. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien
14.20 4. Menganjurkan kepada keluarga pasien untuk tetap 4. Anjurkan kepada keluarga pasien untuk tetap ada di
ada di samping pasien samping pasien
Hasil :
Keluarga tetap ada di samping pasien untuk
membantu pasien jika membutuhkan sesuatu
seperti minum.
2 15.25 1. Menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian Jam 20.35
yang longgar
S:
Hasil :
Klien menggunakan pakaian yang longgar Pasien mengatakan ada luka pada bokong sebelah kanan
2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
15.30 O:
Hasil :
Kulit klien bersih dan kering Terdapat luka kemerahan pada daerah bokong sebelah kanan
15.35 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
Hasil : A: Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
Posisi pasien diubah tiap jam yaituh miring ke P: Lanjutkan intervensi
kiri dan ke kanan
15.40 4. Monitoring kulit akan adanya kemerahan 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Hasil : longgar
Pasien mengatakan ada luka pada bokong 2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
sebelah kanan 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
Terdapat luka kemerahan pada daerah bokong sekali
sebelah kanan 4. Monit kulit akan adanya kemerahan
15.45 5. Menjaga kebersihan alat tenun 5. Jaga kebersihan alat tenun
Hasil :
Alat tenun tetap bersih seperti seprei
3 16.10 1. Mengkaji adanya alergi makanan Jam 20.40
Hasil :
S:
Tidak ada alergi makanan
Pasien mengatakan mual
16.15 2. Memonitor adanya mual dan muntah
Pasien mengatakan kurang nafsu makan
Hasil :
O:
Pasien mengatakan mual Pasien nampak mual
Pasien nampak mual hanya ½ porsi makanan dihabiskan.
16.20 3. Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
Hasil : A : Masalah ketidak seimbangan nutrisi belum teratasi
14.12 O:
2. Mendampingi dan membantu pasien saat penuhi
kebutuhan ADL Pasien hanya berbaring ditempat tidur.
Hasil :
Kebutuhan pasien dibantu seperti minum
Kebutuhan pasien dibantu seperti minum.
14.15 A :Masalah intoleransi aktifitas belum teratasi
3. Mendekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien
Hasil : P : Lanjutkan intervensi
Alat-alat yang dibutuhkan pasien sudah ada di 1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
samping klien seperti tissu. 2. Dampingi dan membantu pasien saat penuhi kebutuhan adl
3. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien
14.20 4. Menganjurkan kepada keluarga pasien untuk tetap 4. Anjurkan kepada keluarga pasien untuk tetap ada di
ada di samping pasien samping pasien
Hasil :
Keluarga tetap ada di samping pasien untuk
membantu pasien jika membutuhkan sesuatu
seperti minum.
2 15.25 Menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian Jam 20.35
yang longgar
S:
Hasil :
Klien menggunakan pakaian yang longgar Pasien mengatakan ada luka pada bokong sebelah kanan
15.30 Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering O:
Hasil :
Kulit klien bersih dan kering Terdapat luka kemerahan pada daerah bokong sebelah kanan
15.35 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
Hasil : A: Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
Posisi pasien diubah tiap jam yaituh miring ke P: Lanjutkan intervensi
kiri dan ke kanan
15.40 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Monitoring kulit akan adanya kemerahan
Hasil : 2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Pasien mengatakan ada luka pada bokong 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
sebelah kanan 4. Monit kulit akan adanya kemerahan
5. Jaga kebersihan alat tenun
Terdapat luka kemerahan pada daerah bokong
sebelah kanan
15.45
Menjaga kebersihan alat tenun
Hasil :
Alat tenun tetap bersih seperti seprei
3 16.10 Mengkaji adanya alergi makanan Jam 20.40
Hasil :
S:
Tidak ada alergi makanan Pasien mengatakan mual
16.15 Memonitor adanya mual dan muntah Pasien mengatakan kurang nafsu makan
Hasil : O:
Pasien mengatakan mual Pasien nampak mual
Pasien nampak mual hanya ½ porsi makanan dihabiskan.
16.20 Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
Hasil : A : Masalah ketidak seimbangan nutrisi belum teratasi