LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

NOMOR :
TANGGAL :

BAB I
DEFINISI

Sesuai dengan tujuan kesehatan kerja menurut World

Health Organization (WHO) dan International Labour Association
(ILO), kesehatan kerja bertujuan untuk meningkatkan dan
memelihara kesehatan guna meningkatkan kapasitas kerja,
mencegah penyakit pada pekerja sebagai akibat dari kondisi
kerjanya, penempatan dan pemeliharaan pekerja dalam
lingkungan kerja sesuai dengan fisik dan psikologis. Sejalan
dengan tujuan inilah maka penting untuk dilakukan
pemeriksaan kesehatan kepada para pegawai sebagai screening
terhadap status kesehatan mereka. Jelas tampak adanya
korelasi antara status kesehatan pegawai dengan produktivitas
atau kerugian suatu institusi atau organisasi.
Pemeriksaan kesehatan (Medical Check Up) adalah suatu
prosedur yang dilakukan untuk mengetahui status kesehatan
individu saat ini dan sebagai usaha untuk memelihara
kesehatan secara berkala. Pemeriksaan kesehatan sebagai
screening adalah suatu bentuk tindakan pencegahan dan
sering digunakan untuk mendeteksi adanya suatu penyakit
secara dini.
Melalui pemeriksaan kesehatan yang tepat dan teliti dapat
membantu dalam mendeteksi suatu penyakit yang tidak
diketahui sebelumnya karena tidak menimbulkan keluhan
pada individu yang bersangkutan. Penyakit dan gangguan
 kesehatan yang dapat dideteksi lebih dini tentu dapat
mempermudah kontrol dan tindakan pengobatan sehingga
mencegah penyakit berkembang menjadi lebih serius dan yang
tidak kalah penting adalah tidak mengurangi kualitas hidup
individu tersebut. Tujuan panduan medical check up adalah
sebagai berikut.

1. Untuk mengetahui record kesehatan calon pegawai dan

pegawai RUMAH SAKIT KUSUMA HOSPITAL , sehingga
yang memiliki penyakit menular dapat diobati. Dengan
maksud penyakit tersebut tidak menular ke pegawai
lainnya.
2. Meningkatkan Kualitas kerja pegawai, dengan tubuh yang
sehat tentu kinerja pegawai tersebut akan lebih maksimal
sehingga produktivitas juga akan lebih baik.
3. Menghindari tuntutan pegawai di kemudian hari, mengenai
penyakit yang ia dapat setelah tidak bekerja lagi di rumah
sakit.

Peraturan perundangan yang terkait dengan Pemeriksaan

Kesehatan pekerja antara lain adalah:
1. UU. No. 1 th 1970 tentang Keselamatan Kerja.
2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No. Per
02/Men/1980 tentang pemeriksaan kesehatan tenaga
kerja dalam penyelenggaraan keselamatan kerja.
3. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No. Per
03/Men/1982 tentang pelayanan kesehatan kerja.

Beberapa Pengertian yang perlu dipahami adalah sebagai berikut:

1. Kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa dan
sosial yang memungkinkan seseorang hidup produktif secara
sosial dan ekonomis.
2. Pemeriksaan Kesehatan adalah pemeriksaan dan penilaian
terhadap kesehatan calon pegawai yang akan bekerja di
RUMAH SAKIT KUSUMA HOSPITAL berupa pemeriksaan fisik,
jiwa, laboratorium, radiologi dan pemeriksaan penunjang
lainnya
3. Calon pegawai adalah setiap individu yang memenuhi syarat
sebagai pencari kerja yang akan bekerja di RUMAH SAKIT
KUSUMA HOSPITAL yang bertanggung jawab di bidang
ketenagakerjaan.
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Pemeriksaan Kesehatan Calon Pegawai (Medical Check Up

For Pre Employee)
Medical Check Up Calon Pegawai adalah pemeriksaan
kesehatan calon pegawai sebelum calon pegawai tersebut
diterima bekerja, sehingga perusahaan mengetahui riwayat
kesehatan calon pegawai tersebut. Apakah sebelumnya calon
pegawai pernah menderita TB Paru, Gagal Ginjal, Hepatitis,
Hipertensi, Gagal Jantung, dsb.
Hal ini sangatlah penting karena ketika kita menerima
seseorang menjadi pegawai, maka kita akan bertanggung
jawab terhadap kesehatannya selama melakukan pekerjaan di
perusahaan kita. Hal ini akan berhubungan dengan tuntutan
pegawai terhadap perusahaan di kemudian hari.

B. Pemeriksaan Kesehatan Pegawai (Medical Check Up For

Employee)
Medical Check Up for employee adalah kegiatan
pemeriksaan kesehatan berkala yang dilakukan setidaknya 1
tahun sekali untuk mengetahui record kesehatan para pekerja
per tahun dan dapat mengetahui lebih dini penyakit yang
ditimbulkan akibat kerja.
Penyakit Akibat Kerja bukanlah penyakit biasa yang
layaknya dialami orang. Penyakit Akibat Kerja adalah Risiko
penyakit yang mungkin timbul akibat pekerjaan dan
lingkungan kerja yang dilakukan di sebuah tempat kerja baik
pabrik maupun kantor. Penyakit Akibat Kerja ini dapat
 dideteksi lebih dini dengan melakukan annual medical check
up. Contoh Penyakit Akibat Kerja adalah:
1. Tuli karena kebisingan yang terjadi di lingkungan kerja
(bukan oleh faktor usia)
2. Bissinosis, penyakit paru - paru akibat debu kapas
3. Penyakit paru restriksi, Penyakit kanker paru akibat
inhalasi zat-zat kimia
4. Penyakit kanker kulit akibat kulit terpapar bahan kimia.
Jika penyakit-penyakit tersebut mengenai pegawai maka
perusahaan tempat pegawai tersebut bekerja berkewajiban
memberikan santunan pengobatan pada pegawai tersebut.
Dengan mengetahui lebih dini penyakit yang dialami oleh
pegawai maka dapat lebih dini penanganannya sehingga dapat
menghemat budget yang dikeluarkan oleh rumah sakit.

C. Pemeriksaan Kesehatan Khusus

Pemeriksaan kesehatan khusus adalah pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan untuk pegawai yang mengalami
kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja atau yang hasil
pemeriksaan berkala menunjukkan perubahan kearah resiko
terkena penyakit akibat kerja. Tujuan pemeriksaan kesehatan
berkala khusus adalah untuk menindaklanjuti hasil
pemeriksaan kesehatan berkala dari kemungkinan terjadi
penyakit akibat kerja dan rekomendasi pelaporan untuk
pegawai yang mengalami kecelakaan kerja selama bekerja dan
menganalisa perjalanan penyakit akibat kerja untuk
menempatkan kembali pegawai yang sembuh dari sakit.
Pemeriksaan kesehatan berkala khusus dilakukan apabila
terdapat keluhan-keluhan di antara tenaga kerja, atau atas
pengamatan petugas pengawas keselamatan dan kesehatan
kerja, atau atas penilaian Pusat Bina Hyperkes dan
Keselamatan dan Balai-balainya atau atas pendapat ahli di
masyarakat.
 BAB III
JENIS PEMERIKSAAN MEDICAL CHECK UP

I. JENIS PEMERIKSAAN CALON PEGAWAI ( MEDICAL CHECK

UP FOR PRE EMPLOYEE )
A. Laboratorium
1. Hematologie
Pemeriksaan yang dilakukan antara lain Hematologie
Cell-dyn dan Laju Endap Darah. Pemeriksaan ini
bertujuan untuk mendapat gambaran permasalahan
seperti tanda-tanda infeksi akut atau kronis, tanda-
tanda perdarahan, tanda-tanda keganasan (kanker
darah), tanda-tanda anemia dengan berbagai sebab
seperti : gangguan pembentukan darah, gangguan
kekurangan zat besi dll. Tanda-tanda gangguan
pembekuan darah karena virus (DHF), atau tanda-tanda
gangguan akibat penyakit sistemik (Idiopatic
Thrombolymphatic Purpose/ITP, atau Systemic Lupus
Erythematosis/SLE).
2. Urin lengkap
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat ada tidaknya
masalah penyakit dalam tubuh, dikarenakan gangguan
fungsi-fungsi seperti ginjal, hati, limpa dan pankreas.
Dari pemeriksaan ini juga dapat diinterpretasikan
adanya masalah dengan sistem ekresi, sekresi atau
metabolisme (organ pembuangan, alat keseimbangan
atau sistem yang lebih komplek).
3. Kimia darah
Pemeriksaan Alkali Fosfatase, Bilirubin Total, Bilirubin
Direk, SGOT, SGPT, Gamma GT. Pemeriksaan ini
bertujuan untuk mengetahui fungsi hati sebagai organ
yang berfungsi membentuk protein, menetralkan racun
atau menetralisir hasil buangan tubuh yang berbahaya.
Selain itu pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi
penyakit hepatitis, saluran empedu, dan gangguan hati
lain misalnya keracunan maupun gangguan nutrisi/gizi.
Pemeriksaan SGOT dan SGPT untuk mengetahui adanya
penurunan fungsi hati. Peningkatan SGOT dan SGPT
dapat disebabkan karena kegemukan, konsumsi obat,
alkohol, kurang istirahat dan penyakit peradangan hati.
Pemeriksaan ini dilakukan untuk calon pegawai dan
pegawai yang bekerja dengan jam lembur tinggi dan hasil
produksi yang berhubungan dengan bahan kimia.
Gamma Glukuronil Transferase untuk mengetahui
adanya toksisitas pada hati akibat bahan kimia.
Pemeriksaan ini dilakukan pada pegawai yang bekerja di
lingkungan dengan bahan kimia dan calon pegawai yang
dahulu memiliki riwayat pekerjaan pada perusahaan
yang menggunakan bahan kimia.
Pemeriksaan Protein Total, Albumin, Globumin.
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada
tidaknya penyakit kronis, yang mengakibatkan turunnya
daya tahan tubuh.
Pemeriksaan cholesterol. HDL cholesterol, LDL
cholesterol, triglycerida. Pemeriksaan ini bertujuan
untuk melakukan pemeriksaan lebih spesifik terhadap
fungsi metabolisme tubuh, khususnya lemak.
Pemeriksaan ini dapat menunjukkan adanya resiko
terhadap berbagai penyakit penting seperti penyakit
jantung, otak (stroke), maupun penyakit degeneratif lain.
 Pemeriksaan ureum, creatinin, asam urat. Pemeriksaan
ini bertujuan untuk melakukan pemeriksaan lebih
spesifik terhadap fungsi ginjal sebagai fungsi ekresi,
sekresi dan metabolisme tubuh.
Pemeriksaan glukosa bertujuan untuk mengetahui
fungsi organ regulasi karbohidrat (gula) dan metabolisme
yang lebih umum. Dapat melakukan pemeriksaan
terhadap adanya penyakit Diabetus Miletus (DM).
Untuk calon pegawai RUMAH SAKIT KUSUMA HOSPITAL
, akan dilakukan pemeriksaan kimia darah apabila
terdapat indikasi medis yang memerlukan pemeriksaan
tersebut.

4. Hepatitis
Pemeriksaan HBs Ag untuk mengetahui adanya penyakit
hepatitis B. Pemeriksaan ini dilakukan pada calon
pegawai yang akan bekerja di bidang medis, pekerjaan
yang menggunakan benda tajam, pisau, jarum suntik.
Sehingga risiko mengalami luka lebih besar. Karena
penyakit hepatitis B salah satunya menular lewat darah.
Untuk pegawai pemeriksaan ini juga dapat dilakukan
untuk screening test. Sehingga penyakit lebih mudah
diketahui dan penanganan lebih cepat.

B. Pemeriksaan Dokter
1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi
 3. Dokter Spesialis, apabila dari hasil pemeriksaan
diagnostik terdapat hasil pemeriksaan yang perlu
mendapatkan advice Dokter Spesialis.

C. Pemeriksaan Lain-Lain
1. Electro Cardiogram
Untuk mengetahui adanya kelainan jantung sehingga
dapat membatasi pekerjaan fisik. Pemeriksaan
dilakukan oleh calon pegawai dan pegawai yang berusia
di atas 35 tahun dan yang menempati posisi driver
terutama.
2. Rontgent Photo Thorax
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui adanya
kelainan di paru-paru seperti infeksi akut maupun
kronis yang dapat menular dan mengganggu efektifitas
bekerja, seperti TB Paru, Bronkhopneumonia.
Pemeriksaan dilakukan oleh semua calon pegawai dan
pegawai.
3. Audiometri
Untuk mengetahui adanya penurunan fungsi
pendengaran terutama bagi pegawai yang bekerja di
lingkungan dengan kebisingan yang tinggi. Untuk calon
pegawai yang dahulu pernah terpapar kebisingan pada
tempat kerja terdahulu dan untuk pegawai yang bekerja
di lingkungan dengan tingkat kebisingan tinggi.
II. JENIS PEMERIKSAAN RUTIN KESEHATAN PEGAWAI (
MEDICAL CHECK UP FOR EMPLOYEE)

Pemeriksaan rutin kesehatan pegawai dilaksanakan setahun

sekali. Adapun jenis pemeriksaan yang dilakukan adalah
sebagai berikut :

NO BAGIAN JENIS PEMERIKSAAN

Keadaan Umm
CSSD, Perawat/ Bidan HB ( hanya untuk petugas
1 di Bangsal reguler Putri )
HBSAG
Keadaan umum
Hematologi Rutin
LED
HBSAG
2 Radiologi HB ( hanya untuk petugas
putri )
Keadaan umum
LED
Hematologi rutin
HBSAG
3 Laboratorium HB ( hanya untuk petugas
putri )
Foto Thorax 3 tahun sekali
Keadaan umum
HBSAG
4 Gizi Foto Thorax 5 tahun sekali
Feses rutin
HB ( hanya untuk petugas
putri )
HB ( hanya untuk petugas
Dokter, IBS, VK, IGD, putri )
Laundry, Kebersihan, HBSAG
5 Kamar jenazah Keadaan umum
OT/PT
Keadaan umum
Visus mata
Driver
ECG bagi petugas usia > 40
6 tahun
 HB ( untuk petugas putri)
Keadaan umum
Non Medis Fisus Mata ( untuk bagian
yang bekerja didepan
7 komputer )

III. JADWAL PEMERIKSAAN

Terlampir
BAB IV
DOKUMENTASI

A. Pencatatan (Recording)
Membuat kesimpulan akhir pemeriksaan kesehatan tiap
pegawai rangkap dua, 1 rangkap untuk disimpan pihak rumah
sakit sebagai dokumen klinik dan 1 rangkap akan diberikan
pada pegawai yang bersangkutan.
Rumah sakit akan menyimpan dalam file pegawai hasil
pemeriksaan kesehatan tiap pegawainya minimal selama 30
tahun setelah pegawai berhenti bekerja dengan memelihara
kerahasiaan.

B. Pelaporan (Reporting)
1. External
Pelaporan eksternal dilakukan kepada Departemen Tenaga
Kerja sesuai peraturan yang berlaku dilakukan oleh pihak
rumah sakit.
2. Internal
a. Ringkasan yang menyeluruh hasil pemeriksaan
disampaikan kepada Manajemen dengan
mencantumkan saran tindak lanjut yang diperlukan.
 b. Pada fitness status tercantum hasil akhir pemeriksaan
kesehatan, yang disimpulkan menjadi beberapa
golongan, yaitu:
1) Fit for Job (Cakap untuk bekerja)
2) Fit with restriction (Cakap dengan keterbatasan)
3) Temporary unfit (Tidak cakap untuk sementara)
4) Unfit (Tidak cakap)
5) Special (Khusus)
c. Dokumen hasil pemeriksaan medical check up dibuat
rangkap 2 :
- Rangkap 1, warna putih disimpan oleh pegawai
- Rangkap 2, warna merah, disimpan oleh bagian
PPSDM
 BAB V
PENUTUP

Demikian Buku Panduan ini disusun untuk dapat digunakan

sebagai panduan dan pegangan seluruh pegawai RUMAH SAKIT
KUSUMA HOSPITAL pada umumnya.
Penyusunan Rancangan Panduan ini adalah langkah awal
suatu proses yang panjang, sehingga memerlukan dukungan dan
kerjasama dari berbagai pihak dalam penerapannya untuk
mencapai tujuan yang dimaksud.

Ditetapkan di : Pamekasan
Pada tanggal : 25 Juli 2018
DIREKTUR
RUMAH SAKIT KUSUMA HOSPITAL

dr. Tri Susandhi Juliarto, M.MKes

 LAMPIRAN 1
LAPORAN MEDICAL CHECK UP
CALON PEGAWAI
RUMAH SAKIT KUSUMA HOSPITAL

Data Identitas Calon Pegawai

Nama Depan Nama Keluarga

Nomor Pegawai Nomor File Tanggal Tempat Kelahiran Suku Bangsa

Lahir

Jenis Kelamin Status Perkawinan Jumlah

Anak

 Laki-  Wanita   Menikah  Janda/Duda

laki Bujang/Nona

Jabatan Pekerjaan Sebagai Departemen

2. Riwayat Pekerjaan
Apakah Pada Riwayat Pekerjaan Sebelumnya Anda Bekerja
Berhubungan Dengan Hal-Hal Sebagai Berikut?
Gunakan Tanda (√) Bila Ya

BAHAYA-BAHAYA BAHAYA-BAHAYA
KETERANGAN KETERANGAN

Kebisingan Bekerja Di Sekitar

Mesin-Mesin Yang
Bergerak
Suhu Sangat Panas Perlu Ketajaman
Penglihatan
Terhadap Warna
Suhu Sangat Dingin Bekerja Pada
Ketinggian
Getaran Pekerjaan Kantor
Debu Mengelola Produk
Makanan
Bahan Kimia Lain-lain
Berbahaya
Cairan Berbahaya
Asap
Mengoperasikan Alat

15
Berat Yang Bergerak

3. Riwayat Pekerjaan
Apakah Pada Riwayat Pekerjaan Sebelumnya Anda Bekerja
Berhubungan Dengan Hal-Hal Sebagai Berikut?
Gunakan Tanda (√) Bila Ya

BAHAYA-BAHAYA KETERANGA BAHAYA-BAHAYA

KETERANGAN
N

Kebisingan Bekerja Di Sekitar

Mesin-Mesin Yang
Bergerak
Suhu Sangat Perlu Ketajaman
Panas Penglihatan Terhadap
Warna
Suhu Sangat Bekerja Pada
Dingin Ketinggian
Getaran Pekerjaan Kantor
Debu Mengelola Produk
Makanan
Bahan Kimia Mengoperasikan Alat
Berbahaya Berat Yang Bergerak
Cairan Berbahaya Lain-lain
Asap

4. Riwayat Kesehatan
RIWAYAT MEDIS
Berilah Tanda (√ ) Bila Anda Pernah atau Sedang Menderita Penyakit/Kondisi
Berikut Ini :
Y N Penyakit/Kondisi
Direktur cedera/konkusi
Pingsan, hilang kesadaran,
epilepsi
Perubahan visual
Gangguan pendengaran
Masalah pada hidung, sinus,
tenggorokan, suara lebih dari
4 minggu
Masalah pada obstetri atau
ginekologi
Masalah kronik kulit
Diare kronik
Anoreksia lebih dari 4 minggu
Gastritis
Ikterus/hepatitis
Batuk kronis lebih dari 4
minggu
Ambeien
Y N Penyakit/Kondisi
Alergi
Tuberkulosis
Psychiatric Disorder
Penyakit menular seksual
Perubahan berat badan > 5
kg/Bulan
Hipertensi
Nyeri dada/penyakit jantung
Malaria/penyakit tropis
Operasi/bedah
Back Pain > 4 Minggu
Demam tifoid
Bengkak atau nyeri gabungan
Masalah Ginjal / Batu Ginjal

16
 Nyeri perut kronik Vertigo
Diabetes Penyakit kronis lainnyathjdfnd
Asma
RIWAYAT VAKSINASI
BCG DPT POLIO MEASLES TYPHOI HEP. A HEP. B Tetanu Other
D s

Riwayat Kesehatan Keluarga 10 gr Alkohol = 1 Kaleng Bir = Obat-

- Masih Hidup? Penyakit 1 Gelas Anggur Obatan
Kronis Yang Dialami? yang
- Meninggal? Penyebabnya? Sering
Digunaka
n
Ayah : Merokok
(batang/hari)
Ibu :

Saudara Kandung : Minuman Alkohol Alergi

(gr/minggu) Terhadap
Lainnya :

HASIL PEMERIKSAAN :
Jenis Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan
Keadaan umum
Laboratorium
Rontgent

KESIMPULAN :
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, saudara/i
disimpulkan :
⃝ memenuhi persyaratan kesehatan untuk bekerja

⃝ tidak memenuhi persyaratan untuk bekerja

……….., _________________
Dokter Pemeriksa

17
 __________________________________

LAMPIRAN II

LAPORAN MEDICAL CHECK UP

PEGAWAI
RUMAH SAKIT KUSUMA HOSPITAL
1. Data Identitas
Nama Depan Nama Keluarga

NIK No. Register Tanggal Tempat Kelahiran Suku Bangsa

Lahir

Jenis Kelamin Status Perkawinan Jumlah

Anak
 Laki-  Wanita    Janda/Duda
laki Bujang/Nona Menikah
Tahun Jabatan Pekerjaan Sebagai Unit Kerja

2. Riwayat Pekerjaan
Apakah pada riwayat pekerjaan sebelumnya anda bekerja berhubungan
dengan hal-hal sebagai berikut?

18
 Apakah Pada Riwayat Pekerjaan Sebelumnya Anda Bekerja
Berhubungan Dengan Hal-Hal Sebagai Berikut?
Gunakan Tanda (√) Bila Ya

BAHAYA-BAHAYA KETERANGA BAHAYA-BAHAYA

KETERANGAN
N

Kebisingan Bekerja Di Sekitar

Mesin-Mesin Yang
Bergerak
Suhu Sangat Perlu Ketajaman
Panas Penglihatan Terhadap
Warna
Suhu Sangat Bekerja Pada
Dingin Ketinggian
Getaran Pekerjaan Kantor
Debu Mengelola Produk
Makanan
Bahan Kimia Mengoperasikan Alat
Berbahaya Berat Yang Bergerak
Cairan Berbahaya Lain-lain
Asap

3. Riwayat Kesehatan
RIWAYAT MEDIS
Berilah Tanda (√ ) Bila Anda Pernah atau Sedang Menderita
Penyakit/Kondisi Berikut Ini :
No Penyakit/Kondisi Ket No Penyakit/Kondisi Ket
1 Direktur cedera/konkusi 16 Asma
2 Pingsan, hilang 17 Alergi
kesadaran, epilepsi
3 Perubahan visual 18 Tuberkulosis
4 Gangguan pendengaran 19 Psychiatric Disorder
5 Masalah pada hidung, 20 Penyakit menular
sinus, tenggorokan, seksual
suara lebih dari 4
minggu
6 Masalah pada obstetri 21 Perubahan berat badan >
atau ginekologi 5 kg/Bulan
7 Masalah kronik kulit 22 Hipertensi
8 Diare kronik 23 Nyeri dada/penyakit
jantung
9 Anoreksia lebih dari 4 24 Malaria/penyakit tropis
minggu

19
 10 Gastritis 25 Operasi/bedah
11 Ikterus/hepatitis 26 Back Pain > 4 Minggu
12 Batuk kronis lebih dari 4 27 Demam tifoid
minggu
13 Ambeien 28 Bengkak atau nyeri
gabungan
14 Nyeri perut kronik 29 Masalah Ginjal / Batu
Ginjal
15 Diabetes 30 Vertigo

RIWAYAT VAKSINASI
BCG DPT POLIO MEASLES TYPHOI HEP. A HEP. Tetanu Othe
D B s r

4. HASIL PEMERIKSAAN
Jenis Hasil
Pemeriksaan
Keadaan umum
Laboratorium
Rontgent
5. KESIMPULAN :
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, saudara/i
disimpulkan :
Tahun Catatan
⃝ Fit for job ( cakap untuk bekerja
)

⃝ Fit with restriction ( cakap

dengan keterbatasan )

⃝ Temporary unfit ( tidak cakap

untuk sementara ) ……….., _________________
Dokter Pemeriksa
⃝ Unfit ( tidak cakap )

⃝ Special ( khusus )

20