ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn “A” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

PRE DAN POST OPERASI ABSES PUNGGUNG DI BANGSAL

MARWA RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH

Disusun Oleh :
Erlina Intan Swasti 20130013
Septian Eka Nugroho 20130034

AKADEMI KERAWATAN KARYA BAKTI HUSADA

BANTUL YOGYAKARTA
2016
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kelompok dengan judul “Asuhan keperawatan pada Tn.”A”

dengan diagnosa medis pre dan post operasi abses punggung di bangsal marwa
rumah sakit nur-hidayah, telah disahkan pada tanggal :

Hari :

Tanggal :

Mengetahui,

Mahasiswa

Septian Eka Nugroho Erlina Intan Swasti

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

Nana Triana, S.Kep., Ns Dian Novita Kumalasari, S.Kep., Ns.

ii
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang
telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
laporan dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. “A” dengan Diagnosa
Medis Pre dan Post Operasi Abses Punggung di Bangsal Marwa Rumah Sakit Nur
Hidayah “. Laporan ini di susun dalam rangka memenuhi tugas kelompok mata
kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV.
Dalam menyusun laporan ini, penulis banyak memperoleh bantuan serta
bimbingan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis ingin menyampaikan
terima kasih kepada semua pihak dan teman-teman yang telah mendukung
terselesaikannya laporan ini.
Penulis menyadari bahwa dalam menyusun laporan ini masih jauh dari
sempurna, untuk itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya
membangun guna sempurnanya laporan ini. Penulis berharap semoga laporan ini
dapat bermanfaat bagi penulis khususnya dan bagi pembaca umumnya.

Bantul, Maret 2016

Tim Penyusun

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN COVER
LAMAN PENGESAHAN .............................................................................. ii
KATA PENGANTAR ................................................................................... iii
DAFTAR ISI .................................................................................................. iv
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ......................................................................................1
B. Rumusan Masalah .................................................................................2
C. Ruang Lingkup ......................................................................................2
D. Tujuan ...................................................................................................3
E. Manfaat .................................................................................................3
F. Metode...................................................................................................4
G. Sistematika Penulisan ...........................................................................5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian ..............................................................................................7
B. Jenis-jenis Abses ...................................................................................7
C. Etiologi ..................................................................................................9
D. Patofisiologi ..........................................................................................9
E. Manifestasi Klinis ...............................................................................10
F. Komplikasi ..........................................................................................11
G. Penatalaksanaan Medis .......................................................................11
H. Pathway ...............................................................................................13
I. Konsep Asuhan Keperawatan .............................................................14
BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian ...........................................................................................20
B. Analisa Data ........................................................................................27
C. Diagnosa Keperawatan........................................................................28
D. Rencana Keperawatan .........................................................................28
E. Implementasi dan Evaluasi .................................................................30

iv
BAB IV HASIL dan PEMBAHASAN
A. Pembahasan Pengkajian ......................................................................37
B. Pembahasan Diagnosa .........................................................................38
C. Pembahasan Perencanaan....................................................................38
D. Pembahasan Implementasi ..................................................................39
E. Pembahasan Evaluasi ..........................................................................40
F. Pembahasan Dokumentasi ..................................................................41
G. Faktor Pendukung dan Penghambat ....................................................42
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan .........................................................................................43
B. Saran ....................................................................................................45
DAFTAR PUSTAKA

v
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pada sebagian besar bagian tubuh, abses jarang dapat sembuh dengan
sendirinya, sehingga tindakan medis secepatnya diindikasikan ketika terdapat
kecurigaan akan adanya abses. Suatu abses dapat menimbulkan konsekuensi
yang fatal (meskipun jarang) apabila abses tersebut mendesak struktur yang
vital, misalnya abses leher dalam yang dapat menekan trakhea. Abses luka
biasanya tidak membutuhkan penanganan menggunakan antibiotik. Namun
demikian, kondisi tersebut butuh ditangani dengan intervensi bedah,
debridemen, dan kuretase. Suatu abses harus diamati dengan teliti untuk
mengidentifikasi penyebabnya, utamanya apabila disebabkan oleh benda
asing, karena benda asing tersebut harus diambil. Apabila tidak disebabkan
oleh benda asing, biasanya hanya perlu dipotong dan diambil absesnya,
bersamaan dengan pemberian obat analgesik dan mungkin juga antibiotik.
Drainase abses dengan menggunakan pembedahan biasanya
diindikasikan apabila abses telah berkembang dari peradangan serosa yang
keras menjadi tahap nanah yang lebih lunak. Hal ini dinyatakan dalam sebuah
aforisme Latin: Ubi pus, ibi evacua. Apabila menimbulkan risiko tinggi,
misalnya pada area-area yang kritis, tindakan pembedahan dapat ditunda atau
dikerjakan sebagai tindakan terakhir yang perlu dilakukan. Drainase abses
paru dapat dilakukan dengan memposisikan penderita sedemikian hingga
memungkinkan isi abses keluar melalui saluran pernapasan. Memberikan
kompres hangat dan meninggikan posisi anggota gerak dapat dilakukan untuk
membantu penanganan abses kulit.
Karena sering kali abses disebabkan oleh bakteri Staphylococcus
aureus, antibiotik antistafilokokus seperti flucloxacillin atau dicloxacillin
sering digunakan. Dengan adanya kemunculan Staphylococcus aureus resisten
Methicillin (MRSA) yang didapat melalui komunitas, antibiotik biasa tersebut

1
 menjadi tidak efektif. Untuk menangani MRSA yang didapat melalui
komunitas, digunakan antibiotik lain: clindamycin, trimethoprim-
sulfamethoxazole, dan doxycycline. Adalah hal yang sangat penting untuk
diperhatikan bahwa penanganan hanya dengan menggunakan antibiotik tanpa
drainase pembedahan jarang merupakan tindakan yang efektif. Hal tersebut
terjadi karena antibiotik sering tidak mampu masuk ke dalam abses, selain
bahwa antibiotik tersebut seringkali tidak dapat bekerja dalam pH yang
rendah. Namun demikian, walaupun sebagian besar buku ajar kedokteran
menyarankan untuk dilakukan insisi pembedahan, sebagian dokter hanya
menangani abses secara konservatif dengan menggunakan antibiotik.
Berdasarkan data di atas, penulis tertarik mengambil Asuhan
Keperawatan Pada Tn. “A” dengan Diagnosa Medis Abses Punggung di
Bangsal Marwa Rumah Sakit Nur Hidayah.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang masalah diatas, penulis dapat merumuskan
masalah dalah laporan uji komprehensif ini yaitu: “Bagaimana Asuhan
Keperawatan Pada Tn. “A” dengan Diagnosa Medis Pre dan Post Operasi
Abses Punggung di Bangsal Marwa Rumah Sakit Nur Hidayah?”

C. Ruang Lingkup
1. Lingkup Mata Ajar
Asuhan Keperawatan Pada Tn. “A” dengan Diagnosa Medis Pre dan Post
Operasi Abses Punggung termasuk dalam mata ajar keperawatan medikal
bedah IV.
2. Lingkup Ruang dan Waktu
Asuhan Keperawatan Pada Tn. “A” dengan Diagnosa Medis Pre dan Post
Operasi Abses Punggung dilaksanakan selama 3x24 jam dengan jangka
waktu 21 Maret 2016 pukul 15.00 WIB sampai dengan tanggal 23 Juli
2014 pukul 07.00 WIB di bangsal Marwa Rumah Sakit Nur Hidayah.
3. Lingkup Asuhan Keperawatan

2
 Dalam melaksanakan Asuhan Keperawatan Pada Tn. “A” dengan
Diagnosa Medis Pre dan Post Operasi Abses Punggung dilaksanakan
secara holistik dengan mengggunakan pendekatan proses keperawatan
dimulai dengan perngkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,
pelaksanaan, evaluasi dan dokumentasi keperawatan.

D. Tujuan
Tujuan penulisan dan penyusunan laporan uji komprehensif ini adalah:
1. Tujuan Umum
Penulis mampu mendapatkan gambaran dan pengalaman nyata dalam
melaksanakan Asuhan Keperawatan Pada Tn. “A” dengan Diagnosa
Medis Pre dan Post Operasi Abses Punggung di Bangsal Marwa Rumah
Sakit Nur Hidayah secara komprehensif dan berkesinambungan.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melaksanakan pengkajian, merumuskan diagnosa
keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi pada pasien Tn.
“A” dengan Diagnosa Medis Pre dan Post Operasi Abses Punggung di
Bangsal Marwa Rumah Sakit Nur Hidayah.
b. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan yang telah
dilakukan pada pasien Tn. “A” dengan Diagnosa Medis Pre dan Post
Operasi Abses Punggung di Bangsal Marwa Rumah Sakit Nur
Hidayah.
c. Mampu mengidentifikasikan faktor pendukung dan penghambat
dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien Tn. “A” dengan
Diagnosa Medis Pre dan Post Operasi Abses Punggung di Bangsal
Marwa Rumah Sakit Nur Hidayah.

E. Manfaat
1. Bagi Penulis
Dapat menambah pengetahuan, wawasan dan pengalaman secara nyata
dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien Tn. “A” dengan

3
 Diagnosa Medis Pre dan Post Operasi Abses Punggung di Bangsal
Marwa Rumah Sakit Nur Hidayah.
2. Bagi Profesi Keperawatan
Sebagai bahan pertimbangan dan bahan masukan untuk menyamakan
persepsi dan pandangan dalam meningkatkan mutu pelayanan
keperawatan pada pasien dengan pleura pneumonia dextra dan efusi
pleura dextra.
3. Bagi Institusi
a. Bagi Istitusi Pendidikan
Hasil laporan uji komprehensif ini dapat digunakan sebagai bahan
untuk menambah wawasan dan memberikan gambaran tentang
asuhan keperawatan pada pasien dengan abses Punggung
khususnya bagi adik tingkat di Akademi Keperawatan Karya Bakti
Husada Bantul Yogyakarta.
b. Bagi Rumah Sakit Nur Hidayah
Sebagai bahan pertimbangan bagi tenaga kesehatan dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan Abses
Punggung di Bangsal Marwa Rumah Sakit Nur Hidayah
F. Metode
1. Metode Penulisan
Metode yang digunakan dalam penulisan laporan uji komprehensif ini
adalah menggunakan metode deskriptif melalui pendekatan studi kasus
yang merupakan laporan pelaksanaan dalam pemberian asuhan
keperawatan pada pasien Abses Punggung.
2. Metode Pengumpulan Data
a. Data Primer
Data primer adalah data atau atau informasi secara verbal maupun
non verbal yang dapat dikumpulkan pada setiap individu, informasi
diperoleh dengan cara:
1) Observasi

4
 Observasi yang dilakukan adalah observasi keadaan umum
pasien, pengamatan juga dilakukan secara langsung terhadap
perkembangan pasien.
2) Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau tanya jawab yang
berhubungan dengan masalah yang dihadapi pasien dan
merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Tujuan utama
wawancara adalah untuk mengetahui keluhan pasien atau
masalah pasien atau membantu pasien bertindak dalam
mengatasi masalah dan keluhan pasien dengan tanya jawab
yang dilakukan dengan pasien, atau pihak lain yang berkaitan
dengan pasien.
3) Pemeriksaan Fisik
Data pemeriksaan fisik diperoleh dengan cara pemeriksaan
secara sistematik chepalo caundal dengan teknik inspeksi,
palpasi, perkusi dan auskultsi
b. Data Sekunder
Sumber data sekunder yaitu data yang diperoleh dari keluarga,
tenaga kesehatan, catatan medik dan rekam keperawatan serta hasil
pemeriksaan penunjang.

G. Sistematika Penulisan
Sistem penulisan uji komprehensif ini terdiri dari lima BAB yang
disusun sebagai berikut:
BAB I : PENDAHULUAN meliputi : Latar Belakang, Rumusan
Masalah, Ruang Lingkup, Tujuan, Manfaat, Metode,
Sistematika Penulisan.

5
BAB II : TINJAUAN PUSTAKA meliputi Gambaran Umum Abses
Punggung, Tinjauan Asuhan Keperawatan, Tinjauan Asuhan
Keperawatan pada pasien Abses Punggung.
BAB III : TINJAUAN KASUS meliputi : Pengkajian, pengelompokan
data, analisa data, prioritas diagnosa keperawatan, rencana
asuhan keperawatan dan catatan perkembangan pada pasien Tn.
“A” dengan Diagnosa Medis Abses Punggung di Bangsal
Marwa Rumah Sakit Nur Hidayah, Dokumentasi, Faktor
Penghambat dan Pendukung.
BAB IV : PEMBAHASAN meliputi : Pembahasan kasus meliputi
pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi,
evaluasi, dokumentasi, faktor pendukung dan penghambat.
BAB V : PENUTUP meliputi : Kesimpulan dan Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

6
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Gambaran Umum Abses

1. Pengertian
Abses (Latin: abscessus) merupakan kumpulan nanah (netrofil
yang telah mati) yang terakumulasi di sebuah kavitas jaringan karena
adanya proses infeksi (biasanya oleh bakteri atau parasit) atau karena
adanya benda asing (misalnya serpihan, luka peluru, atau jarum suntik).
Proses ini merupakan reaksi perlindungan oleh jaringan untuk mencegah
penyebaran/perluasan infeksi ke bagian tubuh yang lain. Abses adalah
infeksi kulit dan subkutis dengan gejala berupa kantong berisi nanah.
(Siregar, 2004).
Abses adalah pengumpulan nanah yang terlokalisir sebagai akibat
dari infeksi yang melibatkan organisme piogenik, nanah merupakan suatu
campuran dari jaringan nekrotik, bakteri, dan sel darah putih yang sudah
mati yang dicairkan oleh enzim autolitik. (Morison, 2003)
Abses (misalnya bisul) biasanya merupakan titik “mata”, yang
kemudian pecah; rongga abses kolaps dan terjadi obliterasi karena fibrosis,
meninggalkan jaringan parut yang kecil. (Underwood, 2000)
Dari pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa abses adalah
suatu infeksi kulit yang disebabkan oleh bakteri / parasit atau karena
adanya benda asing (misalnya luka peluru maupun jarum suntik) dan
mengandung nanah yang merupakan campuran dari jaringan nekrotik,
bakteri, dan sel darah putih yang sudah mati yang dicairkan oleh enzim
autolitik.

7
2. Jenis – jenis Abses
a. Abses Ginjal
Abses ginjal yaitu peradangan ginjal akibat infeksi. Ditandai
dengan pembentukan sejumlah bercak kecil bernanah atau abses yang
lebih besar yang disebabkan oleh infeksi yang menjalar ke jaringan
ginjal melalui aliran darah.
b. Abses Perimandibular
Bila abses menyebar sampai di bawah otot-otot pengunyahan,
maka akan timbul bengkak-bengkak yang keras, di mana nanah akan
sukar menembus otot untuk keluar, sehingga untuk mengeluarkan
nanah tersebut harus dibantu dengan operasi pembukaan abses.
c. Abses Rahang gigi
Radang kronis, yang terbungkus dengan terbentuknya nanah
pada ujung akar gigi atau geraham. Menyebar ke bawah selaput tulang
(sub-periostal) atau di bawah selaput lendir mulut (submucosal) atau
ke bawah kulit (sub-cutaneus). Nanah bisa keluar dari saluran pada
permukaan gusi atau kulit mulut (fistel). Perawatannya bisa dilakukan
dengan mencabut gigi yang menjadi sumber penyakitnya atau
perawatan akar dari gigi tersebut.
d. Abses Sumsum Rahang
Bila nanah menyebar ke rongga-rongga tulang, maka sumsum
tulang akan terkena radang (osteomyelitis). Bagian-bagian dari tulang
tersebut dapat mati dan kontradiksi dengan tubuh. Dalam hal ini nanah
akan keluar dari beberapa tempat (multiple fitsel).
e. Abses dingin (cold abcess)
Pada abses ini, karena sedikitnya radang, maka abses ini
merupakan abses menahun yang terbentuk secara perlahan-lahan.
Biasanya terjadi pada penderita tuberkulosis tulang, persendian atau
kelenjar limfa akibat perkijuan yang luas.

8
 f. Abses hati
Abses ini akibat komplikasi disentri amuba (Latin: Entamoeba
histolytica), yang sesungguhnya bukan abses, karena rongga ini tidak
berisi nanah, melainkan jaringan nekrotik yang disebabkan oleh
amuba. Jenis abses ini dapat dikenali dengan ditemukannya amuba
pada dinding abses dengan pemeriksaan histopatologis dari jaringan.
g. Abses (Lat. abscessus)
Rongga abnormal yang berada di bagian tubuh,
ketidaknormalan di bagian tubuh, disebabkan karena pengumpulan
nanah di tempat rongga itu akibat proses radang yang kemudian
membentuk nanah. Dinding rongga abses biasanya terdiri atas sel yang
telah cedera, tetapi masih hidup. Isi abses yang berupa nanah tersebut
terdiri atas sel darah putih dan jaringan yang nekrotik dan mencair.
Abses biasanya disebabkan oleh kuman patogen misalnya: bisul.

3. Etiologi
Menurut Siregar (2004) suatu infeksi bakteri bisa menyebabkan
abses melalui beberapa cara:
a. Bakteri masuk ke bawah kulit akibat luka yang berasal dari tusukan
jarum yang tidak steril
b. Bakteri menyebar dari suatu infeksi di bagian tubuh yang lain
c. Bakteri yang dalam keadaan normal hidup di dalam tubuh manusia dan
tidak menimbulkan gangguan, kadang bisa menyebabkan terbentuknya
abses.

Peluang terbentuknya suatu abses akan meningkat jika :

a. Terdapat kotoran atau benda asing di daerah tempat terjadinya infeksi
b. Daerah yang terinfeksi mendapatkan aliran darah yang kurang
c. Terdapat gangguan sistem kekebalan

Bakteri tersering penyebab abses adalah Staphylococus Aureus

9
4. Patofisiologi
Jika bakteri masuk ke dalam jaringan yang sehat, maka akan terjadi
suatu infeksi. Sebagian sel mati dan hancur, meninggalkan rongga yang
berisi jaringan dan sel-sel yang terinfeksi. Sel-sel darah putih yang
merupakan pertahanan tubuh dalam melawan infeksi, bergerak kedalam
rongga tersebut, dan setelah menelan bakteri, sel darah putih akan mati, sel
darah putih yang mati inilah yang membentuk nanah yang mengisi rongga
tersebut.
Akibat penimbunan nanah ini, maka jaringan di sekitarnya akan
terdorong. Jaringan pada akhirnya tumbuh di sekeliling abses dan menjadi
dinding pembatas. Abses dalam hal ini merupakan mekanisme tubuh
mencegah penyebaran infeksi lebih lanjut. Jika suatu abses pecah di dalam
tubuh, maka infeksi bisa menyebar kedalam tubuh maupun dibawah
permukaan kulit, tergantung kepada lokasi abses. (Utama, 2001)

5. Manifestasi Klinis
Abses bisa terbentuk diseluruh bagian tubuh, termasuk paru-paru,
mulut, rektum, dan otot. Abses yang sering ditemukan didalam kulit atau
tepat dibawah kulit terutama jika timbul diwajah.
Menurut Smeltzer & Bare (2001), gejala dari abses tergantung
kepada lokasi dan pengaruhnya terhadap fungsi suatu organ saraf.
Gejalanya bisa berupa:
a. Nyeri
b. Nyeri tekan
c. Teraba hangat
d. Pembengakakan
e. Kemerahan
f. Demam
Suatu abses yang terbentuk tepat dibawah kulit biasanya tampak
sebagai benjolan. Adapun lokasi abses antara lain ketiak, telinga, dan
tungkai bawah. Jika abses akan pecah, maka daerah pusat benjolan akan

10
 lebih putih karena kulit diatasnya menipis. Suatu abses di dalam tubuh,
sebelum menimbulkan gejala seringkali terlebih tumbuh lebih besar.
Paling sering, abses akan menimbulkan Nyer tekan dengan massa yang
berwarna merah, hangat pada permukaan abses , dan lembut.

 Abses yang progresif, akan timbul "titik" pada kepala abses sehingga
Anda dapat melihat materi dalam dan kemudian secara spontan akan
terbuka (pecah).
 Sebagian besar akan terus bertambah buruk tanpa perawatan. Infeksi
dapat menyebar ke jaringan di bawah kulit dan bahkan ke aliran darah.
 Jika infeksi menyebar ke jaringan yang lebih dalam, Anda mungkin
mengalami demam dan mulai merasa sakit. Abses dalam mungkin
lebih menyebarkan infeksi keseluruh tubuh.

6. Komplikasi
Komplikasi mayor dari abses adalah penyebaran abses ke jaringan
sekitar atau jaringan yang jauh dan kematian jaringan setempat yang
ekstensif (gangren). Pada sebagian besar bagian tubuh, abses jarang dapat
sembuh dengan sendirinya, sehingga tindakan medis secepatnya
diindikasikan ketika terdapat kecurigaan akan adanya abses. Suatu abses
dapat menimbulkan konsekuensi yang fatal. Meskipun jarang, apabila
abses tersebut mendesak struktur yang vital, misalnya abses leher dalam
yang dapat menekan trakea. (Siregar, 2004)

7. Penatalaksanaan Medis
Menurut Morison (2003), Abses luka biasanya tidak membutuhkan
penanganan menggunakan antibiotik. Namun demikian, kondisi tersebut
butuh ditangani dengan intervensi bedah dan debridement.
Suatu abses harus diamati dengan teliti untuk mengidentifikasi
penyebabnya, terutama apabila disebabkan oleh benda asing, karena benda

11
asing tersebut harus diambil. Apabila tidak disebabkan oleh benda asing,
biasanya hanya perlu dipotong dan diambil absesnya, bersamaan dengan
pemberian obat analgetik dan antibiotik.
Drainase abses dengan menggunakan pembedahan diindikasikan
apabila abses telah berkembang dari peradangan serosa yang keras
menjadi tahap nanah yang lebih lunak. Drain dibuat dengan tujuan
mengeluarkan cairan abses yang senantiasa diproduksi bakteri.
Apabila menimbulkan risiko tinggi, misalnya pada area-area yang
kritis, tindakan pembedahan dapat ditunda atau dikerjakan sebagai
tindakan terakhir yang perlu dilakukan. Memberikan kompres hangat dan
meninggikan posisi anggota gerak dapat dilakukan untuk membantu
penanganan abses kulit.
Karena sering kali abses disebabkan oleh bakteri Staphylococcus
aureus, antibiotik antistafilokokus seperti flucloxacillin atau dicloxacillin
sering digunakan. Dengan adanya kemunculan Staphylococcus aureus
resisten Methicillin (MRSA) yang didapat melalui komunitas, antibiotik
biasa tersebut menjadi tidak efektif. Untuk menangani MRSA yang
didapat melalui komunitas, digunakan antibiotik lain: clindamycin,
trimethoprim-sulfamethoxazole, dan doxycycline.
Adapun hal yang perlu diperhatikan bahwa penanganan hanya
dengan menggunakan antibiotik tanpa drainase pembedahan jarang
merupakan tindakan yang efektif. Hal tersebut terjadi karena antibiotik
sering tidak mampu masuk ke dalam abses, selain itu antibiotik tersebut
seringkali tidak dapat bekerja dalam pH yang rendah.

12
 8. Pathway

Bakteri Gram Positif

(Staphylococcus aureus Streptococcus mutans)

Mengeluarkan enzim hyaluronidase dan enzim koagulase

merusak jembatan antar sel

transpor nutrisi antar sel terganggu

Jaringan rusak/mati/nekrosis

Media bakteri yang baik

Jaringan terinfeksi

Peradangan
Sel darah putih mati

Demam
Jaringan menjadi abses
Pembedahan
& berisi PUS
MK 3: Gangguan
Thermoregulator
Pecah
(Pre Operasi)

Reaksi Peradangan
(Rubor, Kalor,Tumor,Dolor,Fungsiolaesea)

Resiko Penyebaran Luka Insisi

MK 1 : Nyeri Infeksi
(Pre Operasi) (MK 2: Pre dan Post
Operasi) MK 1 : Nyeri

(Post Operasi)
Sumber : (Hardjatmo Tjokro Negoro, PHD dan Hendra Utama, 2001)

13
B. Tinjauan Asuhan Keperawatan
Proses keperawatan merupakan cara sistematis yang dilakukan oleh
perawat bersama klien dalam menentukan kebutuhan asuhan keperawatan
dengan melakukan pengkajian, menetukan diagnosa, merencanakan tindakan
yang akan dilakukan, melaksanakan tindakan serta mengevaluasi hasil asuhan
yang telah diberikan dengan berfokus pada klien, berorientasi pada klien,
berorientasi pada tujuan pada setiap tahap saling terjadi ketergantungan dan
saling berhubungan. (Aziz Alimul, 2007)
Pelaksanaan proses keperawatan secara umum bertujuan untuk
menghasilkan asuhan keperawatan yang berkualitas sehingga berbagai
masalah kebutuhan klien dapat teratasi. Untuk mencapai kebutuhan secara
umum dalam proses keperawatan, diantaranya : pertama, dapat
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dasar yang telah dibutuhkan; kedua,
dapat menentukan diagnosis keperawatan yang ada manusia setelah dilakukan
setelah diagnosis ditegakkan; ketiga, dapat melaksanakan tindakan
keperawatan setelah direncanakan; keempat, dapat mengetahui perkembangan
pasien dari berbagai tindakan yang telah dilakukan, untuk menentukan tingkat
kebersihan (A. Aziz Alimul, 2007).
Menurut Potter & Perry 2005 proses keperawatan mempunyai 5 tahap
yaitu :
1. Pengkajian
Pengkajian adalah proses sistematis dari pengumpulan verifikasi
dan komunikasi data tentang klien.
Tujuan pengkajian adalah untuk mengumpulkan, memperjelas,
mengkomunikasikan data tentang klien sehingga berbentuk data dasar.
Tipe-tipe pengkajian ada 2 yaitu data subjek dan data objek, sumber data
pengkajian berasal dari klien, keluarga, teman dekat, tim kesehatan,
catatan medis, pemeriksaan diagnostik.
Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan
dengan mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan
diketahui berbagai permasalahan yang ada. (A. Aziz Aimul, 2007).

14
2. Diagnosa Keperawatan
Menurut Potter & Perry 2005 diagnosa keperawatan adalah
penilaian klien tentang respon individu, keluarga dan komunikasi
terhadap masalah kesehatan dan proses kehidupan aktual dan potensial.
Tujuan diagnosa keperawatan adalah mengidentifikasi kebutuhan
keperawatan kesehatan klien.
Masalah klien menjadi aktual apabila terdapat 3 unsur yaitu
problem, etiologi dan symptom.
3. Perencanaan
Perencanaan adalah kategori dari keperawatan dimana tujuan yang
terpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan dan intervensi
keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut.
Langkah-langkah perencanaan ada 4 tahap yaitu : menentukan
prioritas, menentukan kriteria hasil, menentukan rencana tindakan, dan
dokumentasi.
Menurut Potter & Perry 2005 ada 6 syarat untuk menentukan
kriteria hasil antara lain :
a. Berfokus pada klien
SMART (Spesifik, Measurabel, Achievable, Reasonable, Time)
b. Singkat dan jelas
c. Dapat di observasi dan diukur
d. Ada batas waktu
e. Realistik
f. Ditentukan oleh perawat dank lien
Menentukan suatu proses penyusunan berbagai intervensi
keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah, menurunkan atau
mengurangi masalah-masalah klien. Perencanaan ini merupakan langkah
ketiga dalam proses membuat suatu proses keperawatan. (A. Aziz Aimul,
2007).
Pada tahap perencanaan dapat dilaksanakan dengan berbagai
kegiatan yaitu :

15
a. Penentuan prioritas
Dalam menentukan prioritas terdapat beberapa pendapat urutan
prioritas antaranya :
1) Penentuan prioritas berdasarkan tingkat kegawatan (mengancam
jiwa) yang dilatarbelakangi dari prinsip pertolongan pertama yaitu
dengan membagi beberapa prioritas diantaranya :
a) Prioritas Tinggi
Mencerminkan situasi yang mengancam kehidupan (nyawa
seseorang) sehingga perlu dilakukan tindakan tindakan
terlebih dahulu seperti masalah kebersihan jalan napas.
b) Prioritas Sedang
Prioritas ini menggambarkan sesuatu yang tidak gawat dan
tidak mengancam hidup klien seperti masalah hygiene
perseorangan.
c) Prioritas Rendah
Prioritas rendah ini menggambarkan situasi yang tidak
berhubunngan langsung dengan prognosis dari suatu penyakit
yang secara spesifik seperti masalah keuangan atau lainnya.
2) Berdasarkan Kebutuhan Maslow
Maslow menentukan prioritas diagnosis yang akan direncanakan
berdasarkan diantaranya :
a) Kebutuhan Fisiologis
Meliputi masalah respirasi, sirkkulasi, suhu, nutrisi, nyeri,
cairan, perawatan kulit, mobilisasi, eliminasi.
b) Kebutuhan keamanan dan keselamatan
Meliputi masalah lingkungan, kondisi tempat tinggal,
perlindungan, pakaian, bebas dari infeksi dan rasa takut.
c) Kebutuhan mencintai dan dicintai
Meliputi masalah kasih sayang, seksualitas, afiliasi dalam
kelompok, hubungan antara manusia.

16
 d) Kebutuhan harga diri
Meliputi masalah respek dari keluarga, perasaan menghargai
diri sendiri.
e) Kebutuhan aktualisasi
Meliputi masalah keputusan terhadap lingkungan
b. Penentuan Tujuan dan Hasil yang diharapkan
Menurut (Nursalam, 2001) menentukan kriteria hasil (outcome) harus
berpedoman pada SMART yaitu :
S : Spesifik (tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti
ganda)
M : Measurable (tujuan keperawatan harus dapat diukur,
khususnya tentang perilaku klien, dapat dilihat, didengar,
diraba, dirasakan, dan dibau)
A : Achievable (tujuan harus dapat dicapai)
R : Reasonable (tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan
secara ilmiah)
T : Time (ada batas waktu yang ditentukan untuk pencapaian
tujuan)
c. Menentukan Rencana Tindakan
Rencana tindakan adalah desain spesifik intervensi untuk
membantu klien dalam membantu kriteria hasil (Nursalam, 2001).
Intervensi keperawatan adalah suatu tindakan langsung kepada
klien yang dilaksanakan oleh perawat.Tindakan tersebut meliputi
tindakan independent keperawatan berdasarkan diagnosa
keperawatan, tindakan medis berdasarkan diagnosa medis, dan
membantu dasar fungsi kesehatan pada klien yang tidak dapat
melakukannya.
Definisi berhubungan dengan semua intervensi keperawatan
dengan diagnosa keperawatan dan atau masalah kolaborasi.Diagnosa
keperawatan yang meliputi diagnosa aktual, diagnosa resiko, dan
diagnosa kemungkinan (Nursalam, 2001).

17
4. Pelaksanaan
Menurut Potter & Perry 2005 pelaksanaan merupakan suatu
inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik.
Tujuan pelaksanaan adalah membantu klien mencapai tujuan
yang ditetapkan yang menyangkut peningkatan kesehatan, pencegahan
penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.
Tindakan keperawatan yang mencapai tujuan perawatan
kesehatan termasuk memberikan lingkungan yang kondusif, memberikan
perawatan untuk menyesuaikan kebutuhan klien menstimulasi serta
memotifasi klien.
5. Evaluasi
Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil atau perbuatan
dengan standar untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat, sejauh
mana tujuan tercapai.
Menurut Potter & Perry 2005. Evaluasi mencakup 3 aspek
yaitu : evaluasi system, evaluasi proses pemberian asuhan keperawatan
dan evaluasi hasil. Evaluasi menentukan respon klien terhadap tindakan
keperawatan dan seberapa jauh tujuan keperawatan telah terpenuhi.
Untuk memudahkan dalam evaluasi keperawatan dapat
digunakan format SOAPIER antara lain :
S : Data subyektif sehubungan dengan masalah klien
O : Data objektif sehubungan dengan masalah klien
A : Pengkajian dan analisa masalah
P : Perencanaan
I : Implementasi
E : Evaluasi rencana tindakan
R : Pengkajian ulang kebutuhan pasien dan rencana keperawatan

18
C. Tinjauan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Abses Punggung
1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari
berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien (Nursalam, 2001, hal.17).
Menurut Smeltzer & Bare (2001), Pada pengkajian keperawatan,
khususnya sistem integumen, kulit bisa memberikan sejumlah informasi
mengenai status kesehatan seseorang dan merupakan subjek untuk
menderita lesi atau terlepas. Pada pemeriksaan fisik dari ujung rambut
sampai ujung kaki, kulit merupakan hal yang menjelaskan pada seluruh
pemeriksaan bila bagian tubuh yang spesisifik diperiksa. Pemeriksaan
spesifik mencakup warna, turgor, suhu, kelembaban, dan lesi atau parut.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :
a) Riwayat Kesehatan
Hal – hal yang perlu dikaji di antaranya adalah :
1) Abses di kulit atau dibawah kulit sangat mudah dikenali,
sedangkan abses dalam seringkali sulit ditemukan.
2) Riwayat trauma, seperti tertusuk jarum yang tidak steril atau
terkena peluru.
3) Riwayat infeksi ( suhu tinggi ) sebelumnya yang secara cepat
menunjukkan rasa sakit diikuti adanya eksudat tetapi tidak bisa
dikeluarkan.
b) Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik ditemukan :
1) Luka terbuka atau tertutup
2) Organ / jaringan terinfeksi
3) Massa eksudat dengan bermata
4) Peradangan dan berwarna pink hingga kemerahan
5) Abses superficial dengan ukuran bervariasi
6) Rasa sakit dan bila dipalpasi akan terasa fluktuaktif.

19
 c) Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik
1) Hasil pemeriksaan leukosit menunjukan peningkatan jumlah
sel darah putih.
2) Untuk menentukan ukuran dan lokasi abses dilakukan
pemeriksaan rontgen, USG, CT, Scan, atau MRI.
2. Diagnosa Keperawatan
Tahap selanjutnya yang harus dilakukan setelah memperoleh data
melalui pengkajian adalah merumuskan diagnosa. Pengertian dari
diagnosa keperawatan itu sendiri adalah sebuah pernyataan singkat dalam
pertimbangan perawat menggambarkan respon klien pada masalah
kesehatan aktual dan resiko (Nursalam, 2001. Hal : 35 ).

Menurut Herdman (2007), diagnosa keperawatan untuk abses adalah :

a) Pre operasi
1) Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri biologi
2) Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
b) Post Operasi
1) Nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan
2) Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan luka terbuka
3) Kerusakan Intergritas kulit berhubungan dengan trauma
jaringan.
3. Perencanaan Keperawatan
Berdasarkan diagnosa keperawatan dengan menetapkan tujuan,
kriteria hasil, dan menentukan rencana tindakan yang akan dilakukan :
a) Pre operasi
1) Nyeri berhubungan dengan reaksi peradangan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan gangguan rasa nyaman nyeri
teratasi.
Kriteria Hasil : Klien mengungkapkan secara verbal rasa nyeri
berkurang, klien dapat rileks, klien mampu

20
 mendemonstrasikan keterampilan relaksasi dan
aktivitas sesuai dengan kemampuannya, TTV
dalam batas normal; TD : 120 / 80 mmHg, Nadi
: 80 x / menit, pernapasan : 20 x / menit.
Intervensi Rasional
1) Observasi TTV 1) Sebagai data awal untuk melihat
keadaan umum klien
2) Kaji lokasi, intensitas, dan lokasi 2) Sebagai data dasar mengetahui
nyeri. seberapa hebat nyeri yang
dirasakan klien sehingga
mempermudah intervensi
selanjutnya
3) Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan. 3) Reaksi non verba menandakan
nyeri yang dirasakan klien hebat
4) Dorong menggunakan teknik
manajemen relaksasi. 4) Untuk mengurangi ras nyeri yang
dirasakan klien dengan non
5) Kolaborasikan obat analgetik farmakologis
sesuai indikasi.
5) Mempercepat penyembuhan
terhadap nyeri

2) Gangguan thermoregulator berhubungan dengan proses

peradangan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan Hipertermi dapat teratasi.
Kriteria hasil : Suhu tubuh dalam batas normal (36 0 C – 37
0
C).

21
Intervensi Rasional
1) Observasi TTV, terutama suhu 1) Untuk data awal dan memudahkan
tubuh klien. intervensi
2) Untuk mencegah dehidrasi akibat
2) Anjurkan klien untuk banyak penguapan tubuh dari demam
minum, minimal 8 gelas / hari. 3) Membantu vasodilatasi pembuluh
3) Lakukan kompres hangat. darah sehingga mempercepat
hilangnya demam
4) Kolaborasi dalam pemberian 4) Mempercepat penurunan demam
antipiretik.

b) Post Operasi
1) Nyeri berhubungan dengan luka insisi akibat pembedahan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan gangguan rasa nyaman nyeri
teratasi.
Kriteria Hasil : Klien mengungkapkan secara verbal rasa nyeri
berkurang, klien dapat rileks, klien mampu
mendemonstrasikan keterampilan relaksasi dan
aktivitas sesuai dengan kemampuannya, TTV
dalam batas normal; TD : 120 / 80 mmHg, Nadi
: 80 x / menit, pernapasan : 20 x / menit.
Intervensi Rasional
1) Observasi TTV 1) Sebagai data awal untuk melihat
keadaan umum klien
2) Kaji lokasi, intensitas, dan lokasi 2) Sebagai data dasar mengetahui
nyeri. seberapa hebat nyeri yang
dirasakan klien sehingga
mempermudah intervensi

22
 selanjutnya
3) Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan. 3) Reaksi non verba menandakan
nyeri yang dirasakan klien hebat
4) Dorong menggunakan teknik
manajemen relaksasi. 4) Untuk mengurangi ras nyeri yang
dirasakan klien dengan non
5) Kolaborasikan obat analgetik farmakologis
sesuai indikasi.
5) Mempercepat penyembuhan
terhadap nyeri

4. Pelaksanaan Keperawatan
Pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan
ditujukan untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan.
Tujuan dari pelaksanaan yaitu mencapai tujuan yang telah ditetapkan,
peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan
memfasilitasi koping. ( Nursalam, 2001. Hal. 63).
Pelaksanaan Keperawatan untuk abses adalah Drainase abses
dengan menggunakan pembedahan diindikasikan apabila abses telah
berkembang dari peradangan serosa yang keras menjadi tahap nanah
yang lebih lunak, Karena sering kali abses disebabkan oleh bakteri
Staphylococcus aureus, antibiotik antistafilokokus seperti flucloxacillin
atau dicloxacillin sering digunakan, kompres hangat bisa membantu
mempercepat penyembuhan serta mengurangi peradangan dan
pembengkakan.

23
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,
rencana tindakan, dan pelaksanaan sudah berhasil ( Nursalam, 2001).
Evaluasi Keperawatan pada klien dengan abses adalah :
a) Klien melaporkan rasa nyeri berkurang
b) Rasa nyaman klien terpenuhi
c) Daerah abses tidak terdapat pus
d) Tidak ditemukan adanya tanda – tanda infeksi ( pembengkakan,
demam,kemerahan )
e) Tidak terjadi komplikasi.

24