FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI VARICELA

RT/RW :
DESA : Wonodri
KECAMATAN : Semarang Selatan
KOTA/KAB : Kota Semarang

NO NAMA KK Nama Umur Tgl mulai Gejala klinis komplikasi Riwayat kontak 3 bln Personal higiene
anggota sblm sakit
keluarga
<10 thn L P pan vesi p l m anor pne enc seru seko Tmn Kebiasaan mandi Baju/alat
as kula a e u eksi um efal mah lah ber sblm/ssdh sakit makan pdrt
n s a oni itis main Tidak 1 2 Dipi dicam
a u l kali kali sah pur
s
1. Awel Suryadi Jasmin 14/8 - 1/1 1
Hasimah S. 13 1-
18
2. Satriono Raisya Hesa 25/4 - Ya
Vandoni 14 pug
gn
3. Nanang Yulian Nabila Ayu 24/2 -
Pinansih 14
4. Imam Nana
maryadi
5. Mila Nanang Dwi
H
NO Nama Anak Nama Orang tua Alamat Tgl tidak masuk Keterangan
1. Tegal Sari Sendang no 83 10 – 11 – 18 19 – 11 – 18
2. Tegal Sari 1 no 116 AB 23 – 11 – 18 3 – 12 – 18
3. Manda Andika Gunadarma Permata Tembarang Edelwise 43 24 – 11 – 18 3 – 12 – 18
4. Ayu Oni Hari S. Wonodri Kopen Barat Raya no 69 RT 04 RW 02 24 – 11 – 18 3 – 12 – 18
5. Zidan M. Ikhsan Jalan Kawi 1 Kp. Kagok RT 10 RW 05 28 – 11 – 18 3 – 12 – 18
6. Areta Danar Suryanto KO Mertojoyo Ingas 143 RT 03 RW 02 28 – 11 – 18 Belum masuk
7. Salsa R. Widi Raharjo Candisari 1 no 33 RT 03 RW 08 28 – 11 – 18 Belum masuk
8. A. Hadyan Zachky Agus Setiawan Jalan Wonodri Baru 8/II no 31 26 – 11 – 18 Belum masuk
9. Mutiara K.A. Jaka Nugroho Jalan Wonodri Kopen Barat III 26 – 11 – 18 Belum masuk
10. Adri Arya Yanti Jalan Kawasan Industri Candi blok 6/2 Semarang 12 – 11 – 18 19 – 11 – 18
11. Naira Syakira Farah Hangga Jalan Ande Barat IV/7 19 – 11 – 18 26 – 11 – 18
NO Nama Anak Nama Orang tua Alamat Tgl tidak masuk Keterangan
1. Nana Imam maryadi Tegal Sari Sendang no 83 10 – 11 – 18 19 – 11 – 18
2. Mila Nanang Dwi H Tegal Sari 1 no 116 AB 23 – 11 – 18 3 – 12 – 18
3. Manda Andika Gunadarma Permata Tembarang Edelwise 43 24 – 11 – 18 3 – 12 – 18
4. Ayu Oni Hari S. Wonodri Kopen Barat Raya no 69 RT 04 RW 02 24 – 11 – 18 3 – 12 – 18
5. Zidan M. Ikhsan Jalan Kawi 1 Kp. Kagok RT 10 RW 05 28 – 11 – 18 3 – 12 – 18
6. Areta Danar Suryanto KO Mertojoyo Ingas 143 RT 03 RW 02 28 – 11 – 18 Belum masuk
7. Salsa R. Widi Raharjo Candisari 1 no 33 RT 03 RW 08 28 – 11 – 18 Belum masuk
8. A. Hadyan Zachky Agus Setiawan Jalan Wonodri Baru 8/II no 31 26 – 11 – 18 Belum masuk
9. Mutiara K.A. Jaka Nugroho Jalan Wonodri Kopen Barat III 26 – 11 – 18 Belum masuk
10. Adri Arya Yanti Jalan Kawasan Industri Candi blok 6/2 Semarang 12 – 11 – 18 19 – 11 – 18
11. Naira Syakira Farah Hangga Jalan Ande Barat IV/7 19 – 11 – 18 26 – 11 – 18