BAB I

REKAM MEDIS

1.1. Identitas
Nama : Tn. Sahadak
Umur : 52 Tahun
Jeniskelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggallahir : Banyuasin/09 Mei 1963
Status Perkawinan : Menikah
PendidikanTerakhir : Sarjana
Alamat : Jl.Laskar Umar Sidiq Rt.014 Rw.005Pangkalan
Balai Kecamatan Banyuasin III Kabupaten
Banyuasin 30753 Sumatera Selatan
Agama : Islam
TanggalPemeriksaan : 15 September 2015
TempatPemeriksaan : Rumah pasien

1.2. Anamnesa
A. Keluhanutama
Lemah bagian tubuh sebelah kiri sejak 9 bulan yang lalu.

B. Keluhan tambahan
Tidak ada keluhan tambahan

C. RiwayatPerjalanan Penyakit
9 bulan yang lalu pasien mengalami kelemahan pada lengan kiri
dan tungkai sebelah kiri secara tiba-tiba saat pasien ingin mengambil air
wudhu. Saat serangan pasien masih dalam keadaan sadar. Saat serangan
penderita tidak mengalami sakit kepala yang disertai mual dan muntah,
tanpa kejang-kejang, tanpa gangguan rasa pada sisi yang terjadi
kelemahan, tanpa rasa kesemutan, nyeri atau baal pada sisi yang terjadi
kelemahan. Kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri dirasakan sama
berat. Sehari-hari penderita bekerja menggunakan tangan kanan.
Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan,
tulisan atau isyarat. Penderita masih dapat mengerti pikiran orang lain
yang diungkapkan baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Saat bicara mulut
penderita mengot ke kiri dan bicaranya tidak pelo. BAB dan BAK (+)
dalam batas normal. Pasien mengatakan pernah dirawat selama 2 minggu

1
 di Rumah Sakit saat keluhan pertama kali muncul. Penderita baru
pertama kali mengalami kejadian ini.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Stroke sebelumnya (-)
b. Riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol
c. Riwayat Hiperkolesterol (-)
d. Riwayat DM (-)
e. Riwayat Alergi (-)

E. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat Stroke (-)
b. Riwayat Hipertensi (+)
c. Riwayat Hiperkolesterol (-)
d. Riwayat DM (-)
e. Riwayat Alergi (-)

Orang tua tn.

Sahadak

Tn. Sahadak

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang guru SMP Negeri yang tinggal bersama
istri dan anak perempuan nya.

1.3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum
Kesadaran : kompos mentis
Tanda vital
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
HR : 86 x/menit
RR : 22 x/m
Suhu : 37o C
Kepala : normochepali, rambut hitam, tidak mudah dicabut.
Mata : palpebra cekung (-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik(-)

2
 Hidung : deformitas (-), sekret (-)
Mulut : bibir sianosis (-)
Leher : t.a.k, KGB tidak teraba.
Thorax : simetris, retraksi (-), sonor (+/+), bunyi napas vesikuler
normal (+), ronchi (-), wheezing (-).
Abdomen : datar, lemas, timpani (-), bunyi usus normal (+)
Ekstremitas : hangat, pucat (-), pergerakan aktif, capillary refill < 2 detik
Kelamin : sikumsisi (-)

Status Psikiatrikus
Sikap : kooperatif Ekspresi Muka : wajar
Perhatian : ada Kontak Psikis : ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk : normochepal
Ukuran : normal
Simetris : simetris

LEHER
Sikap : lurus Deformitas : tidak ada
Torticolis : tidak ada Tumor : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada Pembuluh darah : tidak ada
Pelebaran
SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Anosmia tidak ada tidak ada
Hyposmia tidak ada tidak ada
Parosmia tidak ada tidak ada

N.Opticus Kanan Kiri

Visus tidak dilakukan tidak dilakukan
Campus visi

3
 - Anopsia tidak ada tidak ada
- Hemianopsia tidak ada tidak ada
Fundus Oculi
- Papil edema tidak diperiksa tidak diperiksa
- Papil atrofi tidak diperiksa tidak diperiksa
- Perdarahan retina tidak diperiksa tidak diperiksa

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan Kiri
Diplopia tidak ada tidak ada
Celah mata simetris simetris
Ptosis ada tidak ada
Sikap bola mata
- Strabismus tidak ada tidak ada
- Exophtalmus tidak ada tidak ada
- Enophtalmus tidak ada tidak ada
- Deviation conjugae tidak ada tidak ada
Gerakan bola mata tidak ada tidak ada
Pupil
- Bentuknya bulat, leukokoria bulat, leukokoria
- Besarnya Ø 3 mm Ø 3 mm
- Isokori/anisokor isokor
- Midriasis/miosis tidak ada tidak ada
- Refleks cahaya
- Langsung ada ada
- Konsensuil ada ada
- Akomodasi ada ada
- Argyl Robertson tidak ada tidak ada

N.Trigeminus

4
 Kanan Kiri
Motorik
- Menggigit kurang kurang
- Trismus ada
- Refleks kornea belum dapat dinilai belum dapat dinilai
Sensorik
- Dahi normal normal
- Pipi normal normal
- Dagu normal normal

N.Facialis Kanan Kiri

Motorik
Mengerutkan dahi : simetris
Menutup mata : lagophtalmus tidak ada
Menunjukkan gigi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Lipatan nasolabialis : tidak ada kelainan datar
Bentuk Muka
- Istirahat : simetris
- Berbicara/bersiul : simetris
Sensorik
2/3 depan lidah Normal
Otonom
- Salivasi Tidak ada kelainan
- Lakrimasi Tidak ada kelainan
- Chvostek’s sign Tidak ada kelainan

N. Cochlearis Kanan Kiri

Suara bisikan : terdengar terdengar
Detik arloji : terdengar terdengar
Tes Weber : Tidak dilakukan penilaian
Tes Rinne : Tidak dilakukan penilaian

5
N. Glossopharingeus dan N. Vagus Kanan Kiri
Arcus pharingeus : normal
Uvula : normal
Gangguan menelan : tidak ada
Suara serak/sengau : pelo
Denyut jantung : normal
Refleks
- Muntah : Belum dilakukan pemeriksaan
- Batuk : Belum dilakukan pemeriksaan
- Okulokardiak : Belum dilakukan pemeriksaan
- Sinus karotikus: Belum dilakukan pemeriksaan
Sensorik
- 1/3 belakang lidah: Normal

N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu : kuat lemah
Memutar kepala : tidak ada hambatan

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Mengulur lidah : tidak ada deviasi
Fasikulasi : tidak ada
Atrofi papil : tidak ada
Disartria : tidak ada

FUNGSI MOTORIK
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan cukup kurang
Kekuatan 5 4
Tonus normal normal
Refleks fisiologis

6
 - Biceps normal normal
- Triceps normal normal
- Radius normal normal
- Ulna normal normal
Refleks patologis
- Hoffman Ttromner negatif
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan cukup kurang
Kekuatan 5 4
Tonus normal normal
Klonus
- Paha ada ada
- Kaki ada ada
Refleks fisiologis
- KPR normal normal
- APR normal normal
Refleks patologis
- Babinsky tidak ada tidak ada
- Chaddock tidak ada tidak ada
- Oppenheim tidak ada tidak ada
- Gordon tidak ada tidak ada
- Schaeffer tidak ada tidak ada
- Rossolimo tidak ada tidak ada
- Mendel Bechterew tidak ada tidak ada
Refleks kulit perut
- Atas tidak ada kelainan
- Tengah tidak ada kelainan
- Bawah tidak ada kelainan

SENSORIK
Tidak ada kelaina
GAMBAR

7
 Lipatan nasolabialis (+)

Sudut mulut kiri

tertinggal

Gerakan :
kurang
Gerakan : kurang
Kekuatan : 4
Kekuatan : 4
Refleks fisiologi
Refleks fisiologi
normal

Gerakan : kurang
Gerakan : kurang
Kekuatan : 4
Kekuatan : 4

FUNGSI VEGETATIF
Miksi : tidak ada kelainan
Defekasi : tidak ada kelainan
Ereksi : tidak diperiksa

KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : tidak ada
Lordosis : tidak ada
Gibbus : tidak ada
Deformitas : tidak ada
Tumor : tidak ada
Meningocele : tidak ada
Hematoma : tidak ada
Nyeri ketok : tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

8
 Kanan Kiri
Kaku kuduk tidak ada
Kernig tidak ada tidak ada
Lasseque tidak ada tidak ada
Brudzinsky
- Neck tidak ada
- Cheek tidak ada
- Symphisis tidak ada
- Leg I tidak ada tidak ada
- Leg II tidak ada tidak ada

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan dan Koordinasi
Ataxia : belum dapat dinilai Romberg : belum dapat dinilai
Hemiplegic : belum dapat dinilai Dysmetri : Tidak ada kelainan
Scissor : belum dapat dinilai - jari-jari : Tidak ada kelainan
Propulsion : belum dapat dinilai - jari hidung : Tidak ada kelainan
Histeric : belum dapat dinilai - tumit-tumit : Tidak ada kelainan
Limping : belum dapat dinilai
Steppage : belum dapat dinilai Trunk Ataxia : tidak dilakukan
Astasia-Abasia: belum dapat dinilai Limb Ataxia : tidak dilakukan

GERAKAN ABNORMAL
Tremor : tidak ada
Chorea : tidak ada
Athetosis : tidak ada
Ballismus : tidak ada
Dystoni : tidak ada
Myocloni : tidak ada

FUNGSI LUHUR
Afasia motorik : tidak ada

9
Afasia sensorik : tidak ada
Apraksia : belum dapat dinilai
Agrafia : belum dapat dinilai
Alexia : belum dapat dinilai
Afasia nominal : belum dapat dinilai

1.4. Diagnosa
Klinis : Hemiparese sinistra
Etiologi : Stroke non hemorragik
Faktor resiko : Hipertensi tidak terkontrol

1.5. Penatalaksanaan
Medikametosa
1) Captopril 2 x 12,5 mg
2) Amlodipin 1 x 5 mg
3) Neurodek 1x1 tab
Non medikamentosa
- Memberikan penjelasan kepada pasien mengenai penyakit yang
dideritanya merupakan penyakit yang bisa sembuh.
- Menjelaskan kepada pasien untuk selalu melatih anggota gerak tubuh nya
setiap hari.
- Mengingatkan pasien untuk terus meminum obat dan istirahat yang cukup.

1.6. Prognosis
 Qua ad vitam : dubia ad bonam
 Qua ad functionam : dubia

10
 BAB II
TEMUAN HOME VISITE

Pada tanggal 15 September 2015, dilakukan kunjungan pertama ke rumah

pasien di Jl.Laskar Umar Sidiq Rt.014 Rw.005Pangkalan Balai Kecamatan
Banyuasin III Kabupaten Banyuasin 30753 Sumatera Selatan pukul 12.30 WIB.
Pada saat kunjungan pertama dilakukan pendataan identitas dari pasien beserta
pengisian data anggota keluarganya.

2. 1 Karakteristik Demografi Keluarga

NamaKepalaKeluarga : Tn. Suhadak
Alamatlengkap :Jl.Laskar Umar Sidiq Rt.014
Rw.005Pangkalan Balai Kecamatan
Banyuasin III Kabupaten Banyuasin 30753
Sumatera Selatan
BentukKeluarga : NuclearFamily(Keluarga Inti)

Tabel 2.1 Daftar anggota keluarga inti.

Umur
No Nama Kedudukan L/P Pendidikan Pekerjaan Ket.
(th)
1 Suhadak Kepala L 52 DIII PNS Ayah
keluarga kandung
2 Rita Istri P 50 SD Pedagang Ibu
Aryani kandung
3 Try Anak L 16 SLTA Pelajar Anak
Mahasiswa
Septiani kandung

2. 2 Identifikasi Lingkungan Rumah

1. GambaranLingkunganRumah
Ukuran rumah keluarga Tn. Suhadak adalah 10 x 12 m.
Lingkungan tempat tinggal merupakan suatu pemukiman tidak padat
penduduk dengan jalan depan rumah dari aspal. Atap rumah terbuat
dari genteng, dinding terbuat dari semen, lantai terbuat dari keramik.

11
 Ventilasi rumah berukuran sekitar 25% dari luas ruangan, pencahayaan
yang masuk kedalam rumah cukup. Begitu juga tingkat kelembapan
dalam rumah dapat dikatakan cukup.
Rumah terdiri dari 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, 1
dapur, dan 1 kamar mandi yang letaknya di belakang rumah.
Sedangkan pencahayaan matahari dan ventilasi udara cukup, sehingga
udara dapat mengalir cukup dan cahaya matahari masuk cukup banyak.
Sumber air minum, mandi dan cuci dari PAM.

2. Denah Rumah

WC

Dapur

Ruang makan

Ruang keluarga
Kamar tidur

Ruang tamu

Gambar 2.1 Denah Rumah Tn. Suhadak

2. 3 Daftar Masalah dan Pembinaan Keluarga

1. Masalah organo biologik
Tn. Suhadak mengalami kelemahan anggota gerak karena serangan
stroke non hemorragik.
2. Masalah psikologik
Tidak ditemukan
3. Masalah dalam keluarga
Tidak ditemukan

2. 4 Rencana pembinaan keluarga

Non Nonmedikamentosa

12
 - Memberikan penjelasan kepada pasien mengenai penyakit yang
dideritanya merupakan penyakit yang bisa sembuh.
- Menjelaskan kepada pasien untuk selalu melatih anggota gerak tubuh nya
setiap hari.
- Mengingatkan pasien untuk terus meminum obat dan istirahat yang cukup.
Terhadapkeluarga:
a. Informasi dan edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien,
gejala, kemungkinan penyebab, dampak, dan prognosis sehingga
keluarga dapat memberikan dukungan kepada pasien.
b. Menyarankan pada keluarga untuk ikut mendukung, mengontrol dan
memastikan bahwa pasien meminum obat dengan teratur.
c. Menyarakan pada keluarga untuk memberikan semangat kepada
pasien untuk terus melatih anggota gerak tubuh pasien.

2.5 Evaluasi
Evaluasi dilakukan pada home visiteke 2 pada tanggal 19 September
2015. Pada saat kunjungan yang kedua, pasien mengaku jika kondisi pasien
mulai membaik.

2.6 Daftar masalah kesehatan keluarga dan rencana pembinaan

No. Kegiatan Rencana Sasaran Hasil yang
pembinaan pembinaan diharapkan
1. Aspek personal Evaluasi: Pasien dan Keluhan
keluhan dan keluarga berkurang,
harapan pasien serta harapan
sembuh
meningkat
2. Aspek klinik. Edukasi: Pasien Pasien
Stroke Non  Menjelaskan mengerti
Hemorragik kepada pasien tentang
bahwa penyakit stroke
penyakit yang iskemi yang
diderita akan diderita oleh
membaik. pasien.
 Pasien dapat
minum obat
secara teratur
dan latihan

13
 anggota tubuh
setiap pagi
hari.
3 Aspek resiko Edukasi: Pasien Istri pasien
internal.  Mengajarkan memperhatikan
Pasien pasien untuk kebersihan
menerapkan baik makanan
pola hidup dan lingkungan
yang sehat. pasien.
4 Aspek Edukasi: Pasien dan Pasien dan
psikososial.  Memberi keluarga keluarga dapat
Emosional edukasi pasien menerapkan
mengenai perilaku hidup
perilaku untuk harmonis dan
lebih bersabar rukun.
dan istirahat
yang cukup

2.7 Pembinaan yang telah dilakukan

Kegiatan yang Anggota keluarga
Waktu & tempat Hasil kegiatan
dilakukan yang terlibat
15 September Kunjungan 1 Pasien dan istri  Mengetahui
2015, pukul  Anamnesa pasien riwayat
12.30 WIB di  Pemeriksaan perjalanan
rumah pasien fisik penyakit
 Edukasi pasien dan
pemeriksaan
fisik
 Mengetahui
riwayat hidup
pasien
 Pengetahuan
pasien tentang
penyakit yang
diderita pasien
bertambah.

14
 19 September Kunjungan 2 Pasien dan istri  Tidak ada
2015, pukul  Evaluasi pasien keluhan.
12.30 WIB di keadaan  Pasien mulai
rumah pasien pasien membaik
 Memberikan semangat
motivasi untuk latihan
kepada pasien anggota gerak
untuk tetap tubuh terus
rajin kontrol bertambah.
berobat
hingga
sembuh
 Memberikan
motivasi
kepada pasien
dan istri nya
untuk pola
prilaku hidup
yang lebih
baik lagi

BAB III
KESIMPULAN

 Aspek personal:
Pasien berobat ke PKM Pangkalan Balai dengan keluhan kelemahan pada anggota
gerak tubuh sebelah kiri. Pasien berharap mendapatkan pengobatan sehingga
pasien dapat sembuh.
 Aspek Klinis:
Diagnosa kerja: Stroke Non Hemorragik
 Aspek Resiko Internal:
a) Pengetahuan yang kurang mengenai penyakit Stroke Non Hemorragik.
b) Kekhawatiran pasien akan penyakitnya yang membutuhkan waktu yang lama
untuk pengobatannya.
c) Kesadaran akan kepatuhan pasien untuk melatih anggota gerak tubuh dan
meminum obat secara teratur setiap hari.
 Aspek psikososial keluarga dan lingkugan
Pasien dan istri pasien bertambah pengetahuannya tentang penyakit,
penatalaksanaan dan pencegahannya.

15
Faktor pendukung terselesaikan masalah kesehatan pasien
- Pasien mau berobat dan kontrol secara teratur.
- Pasien dan istri pasien dapat diajak kerjasama dalam menyelesaikan masalah
yang dialami oleh pasien.
Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien
- Kurang memperhatikan pola hidup yang sehat.
- Kurang mengetahui cara minum obat secara benar.
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya
- Memotivasi pasien dan istri pasien agar teratur mau mengajak pasien kontrol
berobat baik Puskesmas Pangkalan Balai atau ke RSUD Banyuasin.
- Memotivasi pasien dan istri pasien untuk menerapkan pola hidup yang sehat.

LAMPIRAN

Foto Kunjungan Rumah Pasien

16
17