STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Alzia Ulhaq Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki Warga Negara : Indonesia
Tempat/Tanggal Lahir : Padang, 10-12-1986 Suku Bangsa : Minang
Usia : 29 Tahun Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Pedagang Tanggal Masuk : 17 Agustus 2015
Alamat Pasien : Batang Kabung Datang diantar : Keluarga
Nama Orang Tua : Zainul Akmal
Alamat Orang Tua : Batang kabung Koto Tangah

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Keluhan Utama :
Emosi labil dan marah marah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Gangguan Sekarang :
Emosi labil dan marah-marah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien
minum alcohol pada saat satu malam sebelum masuk rumah sakit, kemudian paginya
pasien mengamuk kepada bapaknya karena ingin dibelikan mobil camry. Namun bapak
pasien tidak memberikan sehingga pasien marah dan berbicara kasar terhadap orang
tuanya, pasien juga mengancam orang tuanya namun tidak sampai merusak barang dan
alat rumah tangga. Selain itu pasien juga mendengar suara bisikan bisikan yang menyuruh
pasien untuk meminta mobil kepada bapaknya. Pasien juga melihat bayangan bayangan
disekitarnya. Terutama saat pasien bermenung. Pasien merasa curiga dengan beberapa
orang disekelilingnya. Terkadang pasien juga merasa bersalah sampai meminta maaf dan
menangis. Pasien banyak bicara dan bicara pasien melompat lompat. Pasien merasa hanya
pendapatnya yang paling benar. Isi bicara pasien terkadang ngawur. Pasien mengaku
mengenal banyak pejabat dan orang-orang yang tinggi di wilayah Sumatera Barat ini.
Pada saat pasien berbicara terkesan memaksa orang untuk mendengarkan
pembicaraannya.

1
 Riwayat Gangguan Sebelumnya :
- Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien sakit sejak 7 tahun lalu, dirawat sudah yang kedelapan kalinya. Pencetus awal
pertama kali pasien masuk ialah depresi karna putus cinta, di Drop Out dari kampusnya
dan masalah keluarga yang tidak memenuhi permintaannya. Pasien sering putus obat
karena merasa dirinya sudah sehat.
- Kondisi Medik Umum
Kondisi medik umum pasien baik
- Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien pernah menggunakan alcohol pada saat SMP
Pasien merokok sehari bisa menghabiskan 3-5 bungkus
Pasien juga minum kopi 2-3 kali sehari
III. Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Kehamilan direncanakan, lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan, langsung
menangis.
b. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usianya
c. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien memiliki banyak teman dan mudah terpengaruh lingkungan sehingga saat SD
pasien sudah merokok
d. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pertumbuhan dan perkembangan melebihi remaja seusianya. Namun pasien sudah
mulai mengenal free sex dan pergaulannya sangat bebas.

e. Masa Dewasa
i. Riwayat Pendidikan
Pasien lancar bersekolah, tidak berprestasi, pasien menyelesaikan SD, SMP, dan
SMA. Pasien juga mengaku kuliah di Politeknik UNAND Padang angkatan 2005

2
 lalu di drop out lalu pasien mengambil kuliah keperawatan di Setza Sentica Padang
± 1 tahun.
ii. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai pedagang
iii. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah dan memiliki dua orang istri. Pernikahan pertama pasien
pada tahun 2011 dan memiliki 1 orang anak. kemudian pasien menikah lagi pada
tahun 2013 dan memiliki 2 orang anak.
iv. Agama
Pasien memiliki dasar keagamaan yang kuat dan selalu shalat
v. Aktivitas Sosial
Pasien memiliki banyak teman dan disegani karena merasa hebat oleh teman-
temannya di ruang rawatan
vi. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien merasa keadaannya mulai membaik
vii. Riwayat Hukum
Pasien pernah masuk penjara selama 3 bulan karena membacok orang dengan
lading di Koto Tangah, Padang
viii. Riwayat Psikoseksual
Pasien sudah menikah namun menikah karena pasien sudah menghamili wanita
tersebut sebelum menjadi istrinya. Saat remaja mulai beranjak dewasa pasien
mengikuti sex bebas.
ix. Riwayat Keluarga
Adik perempuan dan adik laki-laki pasien mengalami hal yang sama dengan
pasien.
x. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien merasa sudah mulai membaik dan sudah bisa mengontrol emosinya
xi. Persepsi Keluarga Tentang Diri dan Kehidupan Pasien
.Tidak ditanyakan
xii. Impian, Fantasi, dan Nilai-nilai

3
 Pasien mengaku ingin pulang dan minum obat yg rutin agar bisa bekerja dengan
baik untuk menyekolahkan anak-anak pasien.
IV. Status Mental
a. Deskripsi Umum
Penampilan
Penampilan pasien, rapih, sesuai usia dan sopan. Pasien tahu dengan kegiatan sehari
hari mandi tidak disuruh dan pandai merapikah diri. Pasien berpenampilan sesuai
usianya.
Perilaku dan Aktivitas Motorik
Perilaku pasien dan aktivitas motorik pasien hiperaktif selama proses wawancara yang
berlangsung kurang lebih 30 menit.
Sikap Terhadap Pemeriksa
Sikap pasien koorperatif terhadap pemeriksa, pasien menerangkan dan menjabarkan
jawaban nya pada pemeriksa dengan baik dan detail.

b. Mood dan Afek

Mood : Hypertym
Afek : Luas
Keserasian : Serasi

c. Pembicaraan
Pembicaraan pasien koheren.

d. Gangguan Persepsi
Hallusinasi visual (+). Pasiem mengaku melihat bayangan hitam yang sering
menghantuinya
Hallusinasi auditorik (+). Pasien juga mendengar suara suara yang dikatakan oleh
bayangan tersebut. Bayangan tersebut menyuruh pasien untuk meminta mobil kepada
orang tuanya lalu memarahi orang tuanya bila tidak diberikan.

4
e. Pikiran
Proses dan Bentuk Pikir : Fight of Idea
Isi Pikir : Waham rujukan, Ide kebesaran

f. Sensorium dan Kognisi

Kesadaran : Compos mentis cooperatif

Orientasi
- Waktu : Tidak terganggu
- Tempat : Tidak terganggu
- Orang : Tidak terganggu

Daya Ingat
- Daya ingat jangka panjang
- Daya ingat jangka sedang
- Daya ingat jangka pendek
- Daya ingat segera
: Tidak terganggu
: Tidak terganggu
: Tidak terganggu
: Tidak terganggu

Konsentrasi dan Perhatian : Konsentrasi dan perhatian pasien

mudah teralih

Kemampuan membaca dan menulis : Kemampuan membaca dan

menulis pasien baik.

Kemampuan visuospasial : Pasien mampu menuliskan

DUNIA secara terbalik

Pikiran Abstrak : Pasien mampu menyamakan mana

buah buahan dan mana sayuran, dari

5
 pernyataan yang dipaparkan oleh
pemeriksa

Intelegensia dan Kemampuan Informasi : Pasien mengetahui siapa presiden.

g. Kemampuan Pengendalian Impuls : Pasien hiperaktif

h. Daya Nilai dan Tilikan

- Daya nilai sosial dan uji daya nilai
Baik ( pasien mau berkerja sama pada masa perawatan) dan uji daya nilai baik
(pasien mengatakan bahwa bunuh diri adalah hal yang tidak baik)
- Penilaian realita
Baik
- Tilikan
Derajat 5, Pasien tahu bahwa dirinya sakit dan factor yang berhubungan dengan
penyakitnya.

i. Taraf Dapat Dipercaya

Alloanamnesa : Dapat dipercaya
Autoanamnesa : Dapat dipercaya

V. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

Status Interna
- Keadaan : Baik
- Kesadaran : Composmentis
- Status Gizi : Cukup
- Tanda-tanda Vital :
o Tekanan Darah : 120/80 mmHg
o Frekuensi Nadi : 88x/menit
o Frekuensi Nafas : 22x/menit

6
 o Suhu : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Kulit : Turgor baik, kulit sawo matang
- Mata : Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik
- THT : Tidak ada kelainan
- Leher : vena jugularis : palpasi tidak terlihat, tekanan tidak meningkat,
tidak ada pemebesaran KGB, tidak kaku kuduk, tidak ada masa dan tortikolis
- Thoraks :
o Paru
 Inspeksi : Simetris kanan kiri dalam keadaan statis dan dinamis
 Palpasi : Fremitus sama kanan dan kiri
 Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikuler diseluruh lapang paru
o Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis tak teraba
 Perkusi : Jantung dalam batas normal
 Auskultasi : S1=S2 tunggal, bising jantung (-)

- Abdomen :
o Inspeksi : Simetris, tidak cembung dan tidak ada scapoid
o Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, tidak teraba masa, dan
hepar dan lien tidak teraba
o Perkusi : Tympani
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Ekstremitas :
o Atas : Tidak ada edema dan sianosis, parese (-)
o Bawah : Tidak ada edema dan sianosis, parese (-)

Status Neurologis

7
- Tanda Rangsangan Meningeal : Kaku kuduk (-) brudzinki 1, 2 (-)
- Nervus I-XII : Tidak ada kelainan
- Gejala peningkatan TIK : Tidak ada
- Reflek fisiologis :
o Kpr : (++)
o Apr : (++)
o Bisep : (++)
o Trisep : (++)
- Reflek patologis
o Babinski : (-)
o Gordon : (-)
o Chaddok : (-)
o Scheffer : (-)
o Hoffman : (-)
Motoric
555 555
555 555
Sensorik : baik
- Tanda Efek Ekstrapiramidal :
o Tremor : Tidak ada
o Akatisia : Tidak ada
o Bradikinesia : Tidak ada
o Cara Berjalan : Tidak ada
o Keseimbangan : Tidak ada
o Rigiditas : Tidak ada

- Pemeriksaan Penunjang : (-)

- Pemeriksaan Psikiatri Tambahan : Tidak dilakukan pemeriksaan
tambahan pada pasien.

8
VI. Formulasi Diagnostik
Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada
pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang secara
klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya(disability)
dalam fungsi sosial dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami suatu gangguan jiwa.
Berdasarkan amanesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami
trauma kepala dan penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi
otak sebelum menunjukkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organic
dapat disingkirkan (F00-09)
Pada pasien tidak ditemukan riwayat pemakaian NAPZA sehingga didiagnosis
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan (F10-
19).
Aksis I
Pada pasien pasien ditemukan waham lebih dari 1 bulan, terdapat episode
depresi lalu diikuti dengan gejala fase aktif dan ada waham dan halusinasi lebih dari 2
minggu dengan gejala afektif menonjol. Hingga setelah berobat episode depresinya hilang
namun halusinasi dan wahamnya tidak hilang dan kondisi gaduh gelisah kali ini disertai
kegembiraan yang berlebih, seolah oleh energinya penuh. Sehingga berdasarkan kriteria
PPDGJ III dapat disimpulkan pada aksis I dengan working diagnosis gangguan
skizoafektif tipe manik (F25.0)
Aksis II
Dari riwayat kepribadiaan pasien didapatkan pribadi yang matur dan tidak ada
retardasi mental.
Aksis III
Pada pasien ini tidak ditemukan kondisi medik umum yang cukup bermakna,
sehingga aksis III pada pasien ini tidak ada diagnosis.

9
 Aksis IV
Pada keadaan sosial dan ekonomi pasien memiliki masalah dengan ayahnya
karena tidak dapat memberikan apa yang pasien minta sehingga membuat pasien emosi
yang berlebihan, jadi aksis IV masuk kedalam masalah dengan “primary support group”
Aksis V
Pada aksis V, hubungan social (mengunjungi teman, mengikuti masa orientasi,
danacara acara masyarakat lainnya) masih dapat dilakukan terakhir 3 minggu yang lalu
sehingga berdasarkan penilaian Global assessment of functioning (GAF) scale pada
pasien didapatkan pada nilai 60-51 dengan gejala sedang disabilitas sedang dalam fungsi,
secara umum masih baik.
VII. Formulasi Multiaksial
Aksis I : F25.0 gangguan skizoafektif tipe manik
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Primary support group
Aksis V : GAP 60-51

VIII. Daftar Masalah

a. Organobiologik
Terdapat keluhan yang sama dengan keluhan keluarga (genetik) yaitu adik kandung
dari pasien
b. Psikologik
Mood : Hypertym
Afek : Luas
Waham : Rujukan
c. Sosiokultural
Pasien marah dengan ayahnya karena permintaannya tidak diberikan

IX. Prognosis
Quo ad vitam : Bonam

10
 Quo ad functionam : Bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
Hal yang meringankan prognosis
1. Keluarga mendukung kesembuhan pasien,dan hangat.
2. Fungsi kognitif pasien masih sangat bagus.
3. Jelas diketahui penyebabnya
4. Insight derajat 5
Hal yang memperburuk prognosis
1. Ini merupakan episode yang kedelapan pasien mengalami gangguan jiwa.
2. Kurangnya pengetahuan keluarga tentang ilmu kesehatan jiwa.

X. Penatalaksanaan
A. Psikoterapi
a. Kepada pasien
i. Psikoterapi suportif
Memberikan kehangatan, empati, dan optimistic kepada pasien.
Membantu pasien mengidentifikasi dan mengekspresikan emosinya
serta membantu untuk ventilasi. Mengidentifikasi faktor presipitasi dan
membantu mengoreksinya. Membantu memecahkan problem eksternal
secara terarah.
ii. Psikoedukasi
Membantu pasien untuk mengetahui lebih banyak tentang gangguan
yang dideritanya, diharapkan pasien mempunyai kemampuan yang
semakin efektif untuk mengenali gejala, mencegah munculnya gejala
dan segera mendapatkan pertolongan.
b. Kepada keluarga
i. Penyakit yang diderita pasien
Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, informative, dan
edukatif tentang penyakit pasien (penyebab, gejala dan hubungan antar
gejala dan perilaku, perjalanan penyakit serta prognosis). Pada akhirnya

11
 diharapkan keluarga bisa mendukung prosess penyembuhan dan
mencegah kekambuhan.
ii. Terapi
Memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien
(kegunaan obat terhadap gejala pasien dan efek samping yang mungkin
timbul pada pengobatan). Selain itu juga ditekankan pentingngnya
pasien kontrol dan minum obat secara teratur.

B. Farmakoterapi
a. Risperidon diberikan 2 kali sehari 2 mg per oral. Dosis risperidon dapat
diturunkan sampai gejala pada pasien hilang.
b. Asam Valproat diberikan 2 kali 250 mg untuk mengatasi manic pasien yang
berlebihan.
c. Merlopam diberikan 1 kali 2 mg untuk anti anxietas pasien.
XI. Diagnosis banding
F31 Gangguan afektif bipolar
F25.2 Skizoafektif tipe campuran

XII. Analisa kasus

Pasien laki-laki berusia 29 tahun dibawa oleh keluarganya ke IGD RSJ Prof HB
Saanin padang dengan keluhan pasien marah marah dirumah, banyak bicara dan tidak
terkontrol, bicara pasien ngawur, emosi labil, mengalami halusinasi visual, mengaku
melihat bayangan, dan hallusinasi auditorik berupa mendengar suara suara dari
pengikutnya yang kadang menyuruhnya marah. Pasien merasa curigaan, merasa
dirinya jadi bahan omongan temannya.
Berdasarkan alloanamnesa, Saat tahun 2008 pasien mengalami hal hal yang
membuatnya depresi. Pasien putus cinta dengan pacarnya, lalu di keluarkan dari
fakultas tempat pasien kuliah kemudian pasien banyak kehandak namun tidak bisa
diikuti oleh orang tuanya. Sejak saat itu pasien mulai depresi dan diawali dengan
menangis selama 1 bulan. Setelah itu pasien mulai suka marah-marah terhadap orang

12
 tuanya, pergaulan bebas dan tidak mengikuti perkataan orang tuanya. Saat pasien
sudah tidak bisa mengontrol emosinya pasien malah banyak menghabiskan waktu
untuk minum minuman alcohol, setelah minum pasien tidak bisa mengontrol emosinya
kemudian marah-marah dengan mengancam orang tuanya. Lalu keluarga berinisiatif
untuk membawa pasien berobat, pertama kali pasien dirawat di Putri Bungsu pada
tahun 2008 keluar tenang kemudian tahun 2009 pasien masuk lagi ke RSUP M.Djamil.
Setelah itu 6 kali pasien keluar maasuk RSJ Prof.H.B Saanin dengan pencetus yang
hampir sama. Yakni tidak dapat mengontrol emosinya sehingga mudah mengamuk
apabila keinginannya tidak diikuti. Dirumah ketika pasien merasa dirinya sudah sehat
pasien menghentikan obat yang seharusnya tetap diminumnya. Maka kekambuhan
pasien juga disebabkan karena minum obat yang terputus. Berdasarkan kasus diatas,
penulis dapat menarik diagnose yaitu gangguan skizoafektif tipe manic ( F25.0) dan di
diagnose banding dengan (F31) Gangguan afektif bipolar (F25.2) Skizoafektif tipe
campuran
Prognosis pada pasien ini bonam terutama apabila pasien masih bisa melanjutkan
aktivitasnya seperti sebelum sakit.

XIII. Kurva perjalanan penyakit

Pencentus Putus obat

ayahnya
berselingkuh

Tahun 2012 Tahun 2013 Tahun 2015

Marah-marah ga jelas, Marah-marah ga jelas,

melihat bayangan dan melihat bayangan dan
mendengar suara, bicara mendengar suara, bicara
ngawur dan melihat ngawur dan suka bicara
ayahnya seperti ular terus, dan senang
berlebihan

13
XIV. Diskusi masalah
Berdasarkan hasil anamnesa (autoanamnesa dan alloanamnesa) didapatkan
gejala psikotik dan adanya gangguan mood. Setelah dianalisis lebih dalam dan
berpedoman pada buku synopsis psikiatri bab 14, bahwa gangguan skizoafektif memiliki
ciri baik skizofrenia dan gangguan afektif (sekarang disebut gangguan mood). Kriteria
diagnostic untuk gangguan skizoafektif telah berubah dengan berjalannya waktu, sebagian
besar karena perubahan dalam kriteria diagnostic untuk skizofrenia dan gangguan mood.1
Sedangkan bedasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostic skizoafektif tipe manik
(a) kategori ini digunakan baik untuk episode skizoafektif tipe manik yang tunggal
maupun untuk gangguan berulang dengan sebagian besar episode skizoafektif tipe manik.
(b) afek harus meningkat secara menonjol atau adanya peningkatan afek yang tak begitu
menonjol, dikombinasi dengan iritabilitas atau kegelisahan yang memuncak. (c) dalam
episode yang sama harus jelas ada sedikitnya satu, atau lebih baik lagi dua, gejala
skizofrenia yang khas ( sebagaimana ditetapkan untuk skizofrenia F20 pedoman
diagnostic (a) sampai dengan (d).)
Berdasarkan buku ajar psikiatri edisi kedua, bab 13, gambaran utama gangguan
skizoafektif adalah adanya episode depresi mayor, manik, atau campuran yang terdapat
bersamaan dengan gejala gejala skizofrenia (memenuhi kriteria A skizofrenia). Kriteria A
skizofrenia tersebut yaitu adanya waham, halusinasi, perilaku aneh, atau gejala negatif.
Gejala gejala ini berlangsug paling sedikit satu bulan. Episode manik yang ditandai
dengan adanya perasaan melambung, meningkat, ekspansif, atau iritabel yang
berlangsung paling sedikit 1 minggu.2
Kriteria episode manik menurut DSM IV TR
a. Mood elasi, ekspansif atau irritable yang menetap, secara abnormal, selama
episode tertentu, berlangsung paling sedikit 1 minggu (atau waktunya bisa kurang
dari satu minggu, bila dirawat inap)
b. Selama episode gangguan mood tersebut, tiga (atau lebih) gejala dibawah ini
menetap dengan derajat berat yang signifikan.
a. Grandiositas atau meningkatnya kepercayaan diri

14
 b. Berkurangnya kebutuhan tidur(merasa segar dengan hanya tidur 3 jam)
c. Bicara lebih banyak dari biasanya atau adanya desakkan untuk tetap
berbicara
d. Loncatan gagasan atau pengalaman subjektif adanya pikiran yang
berlomba
e. Distrakbilitas ( perhatian mudah teralih kepada stimulus eksternal yang
tidak relevan atau tidak penting)
f. Meningkatnya aktifitas yang diarahkan ke tujuan(social, pekerjaan,
sekolah, seksual) atau agitasi psikomotor.
g. Keterlibatan yang berlebihan dalam aktifitas yang menyenangkan yang
berpotensi merugikan (investasi bisnis yang kurang perhitungan, hubungan
seksual yang tidak aman, sembrono dijalan raya, atau terlalu boros)
c. Gejala gejala yang tidak memenuhi kriteria episode campuran
d. Gangguan mood sangat berat sehingga menyebabkan hendaya yang jelas dalam
fungsi pekerjaan, aktivitas social yang biasa dilakuan, hubungan dengan orang
lain, atau memerlukan perawatan untuk menghindari, melukai diri sendiri atu
orang lain, atau dengan gambaran psikotik.
e. Gejala gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung penggunan zat
(misalnya, penyalahgunaan zat, obat, atau terapi lainnya) atau kondisi medic
umum (hipertiroid .)
Catatan : episode mirip manik yang jelas disebabkan oleh terapi somatic untuk
depresi (misalnya obat anti depresan, antikonvulsif terapi, terapi cahaya) tidak
dimasukkan kedalam diagnosis gangguan bipolar 1.

XV. Daftar pustaka

1.Elvira, Sylvia D. Hadisukanto, Gitayanti.2013. Buku Ajar Psikiatri edisi kedua. Jakarta:
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
2.Kaplan, Harold, Dkk.1997. Sinopsis psikiatri edisi ketujuh jilid satu. Jakarta : binarupa
aksara.

15
Maslim, dr. Rusdi..Sp.KJ.2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik
edisi ketiga.Jakarta : Bagian Ilmu kedokteran jiwa fakultas kedokteran unika
atmajaya.
Maslim,dr.Rudi.Sp.KJ.2001. Buku Saku Diagnosis Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-
III.Jakarta : Bagian ilmu kedokteran jiwa fakultas kedokteran unika atmajaya.

16