Nomor :
Nomor :
Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Delapan bulan Agustus tahun Dua Ribu
Tujuh Belas (28–08–2017) di Jakarta, yang bertanda tangan di bawah ini :
I dr. Tri Resopimiarti : Kepala Puskesmas Kecamatan Mampang
Prapatan, yang diangkatberdasarkan
berdasarkan Keputusan Gubernur Provinsi
DKI Jakarta Nomor 418 Tahun 2014 tanggal
20 Maret 2014, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut, karenanya sah bertindak
untuk dan atas nama serta mewakili
Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan
yang berkedudukan di Jalan Kemang Dalam
III, Kelurahan Bangka, Kecamatan Mampang
Prapatan, Kota Administrasi Jakarta Selatan
12730, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.
Berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, PARA PIHAK dengan ini setuju dan
sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dengan syarat dan ketentuan
sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal sebagai berikut :
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam perjanjian kerjasama ini, istilah-
istilah di bawah ini memiliki pengertian–pengertian sebagai berikut :
3. Pasien adalah seluruh pasien BPJS kesehatan dan masyarakat umum yang
memerlukan tindakan medis dan tindakan keperawatan lanjutan.
7. Peserta BPJS Kesehatan adalah setiap orang yang yang telah membayar iuran
atau iurannya dibayar oleh Pemerintah kepada BPJS Kesehatan.
9. Rawat Jalan adalah semua jasa kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
dalam upaya pemulihan kesehatan termasuk didalamnya jasa medis, jasa
pemakaian alat kesehatan, alat kedokteran, serta jasa penunjang lainnya baik
bersifat medis maupun administrasi yang diperuntukkan bagi pasien yang
berobat di poliklinik atau rumahsakit tanpa harus menginap di rumah sakit.
10. Rawat Inap adalah semua jenis jasa kesehatan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA dalam upaya pemeriksaan kesehatan termasuk didalamnya jasa medis,
jasa pemakaian alat kesehatan, alat kedokteran, serta jasa penunjang lainnya
baik bersifat medis maupun administrasi yang diperuntukkan bagi pasien yang
pemberian pelayanan kesehatannya diperlukan menginap pada fasilitas rawat
inap rumah sakit.
11. Gawat Darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan
medis segera, guna menyelamatkan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih
lanjut.
12. Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas masalah
kesehatan masyarakat dan kasus-kasus penyakit yang dilakukan secara timbale
balik secara vertical maupun horizontal meliputi sarana, rujukan teknologi,
rujukan tenaga ahli, rujukan operasional, rujukan kasus, rujukan ilmu
pengetahuan dan rujukan bahan pemeriksaan laboratorium.
14. Surat Rujukan Pelayanan adalah surat yang diterbitkan oleh PIHAK
PERTAMA, sebagai pengantar untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada PIHAK KESATU yang merupakan tanda bukti sah indentitas
yang diberikan kepada pasien.
15. Pelayanan Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
pasien di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan atas rekomendasi dari
dokter spesialis yang merawat.
16. Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan pada
penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih membtuhkan
pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di
fasilitas kesehatan tingkat pertama atas rekomendasi dari dokter spesialis yang
merawat.
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan
rujukan bagi pasien dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian
kerjasama ini sebagai upaya menjamin kelangsungan asuhan pelayanan kesehatan
pasien.
PASAL 3
RUANG LINGKUP
2. Fasilitas rawat inap, berupa ruang perawatan serta fasilitas penunjang dengan
pelayanan 24 (dua puluh empat) jam sehari.
unit lainnya yang melayani setiap hari kerja dan selama jam kerja. Di luar jam
kerja dan hari libur, pelayanan diberikan melalui fasilitas Unit Gawat Darurat
dengan pelayanan 24 (dua puluh empat) jam sehari.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari perjanjian
kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-
masing sebagaimana diuraikan berikut :
PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA
PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN
Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan PIHAK
KEDUA kepada pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA, berlaku sebagai
berikut :
1) Bagi pasien non peserta BPJS Kesehatan tunduk padaketentuan biaya yang
berlaku di fasilitas kesehatan milik PIHAK KEDUA.
2) Bagi pasien peserta BPJS Kesehatan tunduk pada ketentuan pembiayaan yang
diberlakukan oleh BPJS Kesehatan.
PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1) Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung
sejak tanggal 28 Agustus 2017 danberakhir pada tanggal 28 Agustus 2018.
2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
perjanjian kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang perjanjian kerjasama ini.
PASAL 7
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
Perjanjian kerjasama ini dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum berakhirnya
jangka waktu perjanjian kerjsama ini dengan sebelumnya memberikan
pemberitahuan tertulis kepada pihak lainnya tentang maksud tersebut, sekurang-
kurangnya (1) satu bulan sebelumnya.
PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PASAL 9
PEMBERITAHUAN
Semua surat menyurat atau pemberitahuan yang dilakukan oleh salah satu Pihak
kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan perjanjian kerjsama ini harus dilakukan
secara tertulis dan disampaikan secara langsung, pos atau faksimile dialamatkan
kepada :
PASAL 10
ADDENDUM
Apabila di dalam jangka waktu perjanjian kerjasama ini berlangsung terdapat hal-
hal yang akan ditambahkan dan atau disempurnakan di dalam perjanjian kerjasama
ini maka atas kesepakatan bersama, hal tersebut akan dijadikan ketentuan
tambahan yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.
PASAL 11
PENUTUP
Dengan ini Perjanjian Kerjasama ditandatangani di Jakarta pada hari dan tanggal
tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan 1
(satu) rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap untuk PIHAK KEDUA,
sehingga mempunyaikekuatan hukum yang sama.