PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAMOTAN
Jl. Ahmad Yani No.68 (0341) 8591117 Pamotan
Email: puskesmas.pamotan@yahoo.co.id
MALANG 65181

HASIL PEMANTAUAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

Unit : Laboratorium

Nama Petugas :..........................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan :..........................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas sudah menggunakan jas laboratorium

yang sesuai standart?

2 Apakah petugas menggunakan sarung tangan?

3 Apakah petugas menggunakan masker?

4 Apakah petugas sudah menggunakan alas kaki/sepatu

tertutup yang sesuai standart?

5 Apakah petugas sebelum dan sesudah melakukan

pemeriksaan cuci tangan sesuai ketentuan cuci tangan
yang benar?

Compliance rate: .......................%

....................................

Auditor

(...................................)