PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAMOTAN
Jl. Ahmad Yani No.68 (0341) 8591117 Pamotan
Email: puskesmas.pamotan@yahoo.co.id
MALANG 65181

HASIL PEMANTAUAN PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

Unit : Laboratorium

Nama Petugas :..........................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan :..........................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak

1 Petugas laboratorium menyediakan bahan berbahaya

dan beracun di ruang laboratorium dalam jumlah
secukupnya

2 Petugas membuat daftar reagen bahan berbahaya dan

beracun

3 Petugas membuat label khusus pada bahan kimia

berbahaya dan mudah terbakar

4 Petugas meletakkan bahan berbahaya dan beracun di

lantai dekat dengan sumber air/kran air,terpisah dari
bahan yang lain

5 Petugas menjauhkan bahan berbahaya dan beracun

dari sinar matahari yang masuk ke dalam ruangan

6 Petugas menjauhkan bahan berbahaya dan beracun

dari sumber api/panas

Compliance rate: .......................%

....................................

Auditor

(...................................)