PROGRAM TB NASIONAL

REGISTER TB KABUPATEN / KOTA Kab/Kota

No. Kode Kab/Kota : Tahun :
KLASI TANGGAL IDENTIFIKASI KASUS DAN
TIPE PASIEN HASIL PEMERIKSAAN DAHAK TANGGAL BERHENTI BEROBAT DAN HASIL PENGOBATAN
TGL. No. JENIS TGL. PADUAN FIKASI PENGOBOBATAN KO INFEKSI TB/ HIV
NAMA UNIT
NAMA LENGKAP KELA MULAI YG PENYAKIT
REGIS REG UMUR ALAMAT LENGKAP PELAYANAN Baru Kambuh Pindahan Gagal Kronis Defaulter Lain-lain Sebelum Pengobatan Akhir bulan ke 2 Akhir bulan ke 3 Akhir bulan ke 4 Bulan ke 5 atau 7 Akhir Pengob. Mulai
MIN BER DIBERI (PARU / 1.Sembuh 2. Pengob. 3. Mining 4.Gagal 5.Defaulter 6.Pindah Dianjurkan Test HIV Test HIV
TRASI LAB KESEHATAN (P) (L) Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil Diberi
(L/P) OBAT KAN EKSTRA (B) (K) (G) (Kr) (D)
Lengkap gal (BTA Pos) (BTA Neg) Positif
VCT Negatif
PARU) Lab Lab Lab Lab Lab Lab ART
 PENGENDALIANTBNASIONAL TB.01
KARTUPENGOBATANPASIENTB
NamaPasien Tahun
Alamatlengkap No.RegisterTB.03UPK
NamaPMO No.RegisterTB.03Kab/Kota
AlamatlengkapPMO NamaUPK

Jeniskelamin: P Umur: thn JelasParutBCG: Tidakada Meragukan KLASIFIKASIPENYAKIT

:...................................................No.telp/Hp:............................
..... :.....................................................
.. Paru EkstraParu
L :.................................................................................................
Riwayatpengobatansebelumnya: :.....................................................
Lokasi
...... Belumpernah/ Pernahdiobatileblhdari1bulan ..
:...................................................No.telp/Hp:............................
..... Kurangdari1bulan .. ...........................
:.....................................................
:.................................................................................................
Catatan:(untukhasilpemeriksaanlain,misalnya:fototoraks,biopsi,kultur,skoringTBanak,dll
...... KLASIFIKASIPENYAKIT :.....................................................
.. TIPEPASIEN
Inisiatifpasien
Anggotamasy Baru Kambuh
RS/BP4/Pusk Pindahan Gagal
KTS/PDP Pengobatan Lain-lain
Lain-lain,sebutkan setelahdefault Sebutkan
Pemeriksaankontakserumah: .......................... ..........................
No. Nama L/P Umur TanggalPemeriksaan Hasil
1. ................................................ ............................................ ............ HASILPEMERIKSAANDAHAK
Bulanke LaboratoriumPembaca BB(kg)
2. ................................................ ............................................ ............
3. ................................................ ............................................ ............ BTA*)No.Reg.LabTanggal
4. ................................................ ............................................ ............
5. ................................................ ............................................ ............
0(awal)
JenisOAT:Kombipak KDT(FDC) 2
3
5/6
TAHAPINTENSIF:
4
7/8
Kategori1 Kategori2 Kategorianak Sisipan AP
tablet/hari Streptomisin mg/hr *)Tulislah1+,2+,3+atauNegsesuaidenganhasilpemeriksaandahak

Bulan
4KDT(FDC)
1 2 3 4 5 6 7 8 910111213141516171819202122232425262728293031Keterangan

: :

20
Berilahtandajikapasiendatangmengambilobatataupengobatandibawahpengawasanpetugaskesehatan.
Berilahtanda“garislurusmenyambung”jikaobatdibawapulangdanditelansendiridirumah.
 TAHAPLANJUT
AN
Berilahtan padakotakyangsesuaijenispaduanobatyangdi
da berikan.
Kategori Kategori Kategorian
1 2 ak
tablet/h Ethambut tablet/
ari hol hr
2KDT(FD
Bula
C) Jumla
n h
1 2 3 4 5 6 7 8 910111213141516171819202122232425262728293031

: :

Berilahtandajikapasiendatangmengambilobatataupengobatandibawahpengawasanpet
Berilahtanda“garislurusputus-putussesuaihariminumobat”jikaobatdibawapulangdanditelan
ugaskesehatan.
sendiridirumah.
CATATAN: RiwayattesHI Ya Tida
V k
TgltesHIVterakhir Hasil*: R NR
:

LayananKonselingdanTestSuka
Tgl. rela
TglPreTe TglPostTe
TempatTesTglTesHasilTes
dianjurk sKonseli sKonseli
an :
ng ng
HASILAKHIRPENGOBAT / / I
AN:
(tulistanggaldalamkotakyangse
suai)SEMBU LENGKA DEFAUL
H P T LayananPDP(Perawatan,Dukungan&Pengo
batan)
TglRujukanP TglMulaiPP TglMulaiAR
GAGA PINDA MENINGG DP K T
L H AL

R=Reaktif(Posit NR=NonReaktif(Neg
if) atif)

*Hasiltesditulisdenganko
de:
 PENGENDALIAN TB NASIONAL TB.02
KARTU IDENTITAS PASIEN TB

Nama Lengkap :
Alamat Lengkap :

Jenis Kelamin : L P Umur : tahun

Telp.
Nama UPK :

No. Reg. TB. UPK :

No. Reg. Kab/Kota : Provinsi :

KLASIFIKASI PENYAKIT
Paru Ekstra Paru Tanggal mulai berobat :

Lokasi

TIPE PASIEN
Baru Gagal Paduan OAT yg diberikan :
Kambuh Pindahan

Setelah putus Lain-lain

berobat (Default) Sebutkan :

lihat halaman sebelah

INGAT :
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit Pelayanan.
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.
 Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tahap Jumlah OAT yang Tanggal harus
Tanggal
Pengobatan Diberikan Kembali

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti kartu baru

Tanggal Perjanjian untuk untuk Periksa Dahak Ulang :

Harap datang untuk pemeriksaan dahak ulang pada :
1. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke )
2. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke )
3. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke )
4. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke )
5. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke )

Catatan penting : oieh Dokter atau Perawat

20
 REKAPITULASI FORMULIR TB.12 KABUPATEN/KOTA
Analisis Hasil Cross Check Daiam Triwulan ..... Tahun ...........
Kabupaten/Kota: ............................................................................................
Jumlah Seluruh Lab. Pemeriksa Pertama: ...................................................

Jumlah Kualitas Kualitas

No. Nama Lab. Pemeriksa Pertama sediaan Positif Negatif Error Sediaan Pewarnaan
(PRM/PPM/dll) yang di- Palsu Palsu Rate Jelek Jelek
cross check ( %) ( %) ( %) ( %) ( %)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui: Tgl., ....................................................

Kepala Seksi P2M Petugas TB Kab/Kota

( ................................................ ) ( ................................................ )
Nip. Nip.
Rekap. TB.12 Kab/Kota, dikirim kepada:
- Semua Lab. Pemeriksa Pertama (PRM/PPM/dll)
- Balai Laboratorium Kesehatan/Laboratorium Rujukan lain
- Dinas Kesehatan Propinsi
 REKAPITULASI FORMULIR TB.12 PROPINSI
Analisis Hasil Cross Check Dalam Triwulan ..... Tahun ...........

Propinsi ............................................................

Lab. Pertama
Jumlah Seluruh Lab. Pertama yang Error Rate Error Rate
No. Kabupaten/Kota Lab. Pertama yang ikut lebih kecil atau Range
(PRM/PPM/dll) cross check sama dengan 5%
Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

Mengetahui: Tgl., ............................................................

Kepala Seksi P2ML Petugas TB Propinsi

( ...................................................... ) ( ............................................................ )
Nip. Nip.
Laporan ini di kirim ke Pusat
bersama dengan Rekap. TB.07, TB.08, TB.11, dan TB.13
 Dibuatrangkap2:
LEMBAR1:diisikolom1s/d4,dikirimkelabrujukanCCpertama
LEMBAR2:diisikolom1s/d5,ditinggaldiDinkesKab/Kota

FORMULIRUJISILANGPEMERIKSAANMIKROSKOPISBTA
NamaLab.PemeriksaPertama ........................................................... NamaLabyangmelakukanujisilang: ..................................
NamaPetugasLab.PemeriksaPertama ........................................................... Tanggalsediaanujisilangditerima: ..................................
Tanggalsediaandiambil ........................................................... Tanggalhasilujisilangdikirim: ..................................

KualitasSediaan
Hasil Hasil Spesimen Pewarnaan KebersihanKetebalan Ukuran(cm) Kerataan
No Pemeriksaan Pemeriksaan
:
Identitas Nama Lab.Rujukan Klasifikasi Jelek BaikJelekJelek Jelek BaikJelek
No Sediaan Lab.Pertama : Penilaian
Pasien Baik
Baik Jelek Baik Baik (2x3) Besar Kecil
: Merah Pucat Bersih Kotor Tebal Tipis Rata Tdk
Tgl Hasil Tgl Hasil (<2x3)(>2x3) rata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7

dst
Total(dalamAbsolut)
Total(dalamPersen)

Komentar:
..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

Rekomendasi:
..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

Yangmelakukanujisilang:
TandaTangan

NIP:
Jabatan:
(...........................................)
 FORMULIRPEMERIKSAANUJISILANGDENGANHASILKETIDAKCOCOKAN(DISCORD
ANCE)
HASILPEMBACAA
LABN
NOSEDIAA KUALITAS PEWAR KEBER KETEBALA UKURAN KERATAAN
DIAGNOSTIK LABCCI LABCCII
N MIKROSKOPIS SPESIME NAAN SIHAN N
N
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9

KOMENTAR:.................................................................................................................................
.................... ...............................................................................................................................
......................
SARA
N ...............................................................................................................................
......................
KETERANGAN: Tandatanganpemerik
Dibuat3rangkap:
a.UntukLabrujukancrosscheckke2
sa
:..................................................................................................................................
...................
b.DinasKesehatanPropin
b.ArsipKab/Kota
si
(...................................
.....)

•Kolom1:No.Sediaanslideyangtidakcocokantaralabdiagnostik&labCCI
•Kolom2:HasilpembacaandariLabdiagnostik
•Kolom3:HasilpembacaandarilabCCI
•Kolom1-3diisiolehWasorTBKab/Kota
•Kolom4-10diisiolehLabrujukanCCIIberdasarkanhasilpemeriksaandilabnya
 FORMULIRREKAPITULASIUJISILANGKABUPATEN/
Kabupate KOTA
n
WasorKabupate
n
Periodecrossche
ck
SupervisorLaboratori :..........................................................
um ..........
JUMLAHSLID
YANGDIPERIKSASpesi
E Pewa Kebe KetebKerataUkuran KESIMPUL
JENISKESALAHANBA AN
(JUMLA
NAMAUNI men rnaan rsihan alanan
No.PERTRIWULANJMLSLIDE CA
:........................................................................... H)
T
PELAYANA YGDICC........
N
KESEHATANScantyNEG :.............................................................
.........
POS1-9BTABJ B B B B B
:Triwulan:....................Tahun:...................... PPT NPT PPR NPR KH KB KK B
....
10
J 11 12
J 13 14
J 15 16
J 17 18
J 19 20 21 22 23 24 25 26

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Total:.............U .... ......... .... ......... ...... ... ................................. ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ......
PK . .. . .
................................................
Totaldalam %%%%%%%%%%%%...% ...% ...% ...% ...%
%
Komentar Analisisjeniskesalah
: an:a.............%Fasyankesikutcrossche Yangmelapork
ck
b............%Fasyankesdengankesalahanbesar/Kesalahankecil/tanpak an
Rekomenda esalahan.
.................................................................................................................
si: ..........................
.................................................................................................................
..........................
.................................................................................................................
.......................... (.........................
....)
 FORMULIRREKAPITULASIUJISILANGPRO
PINSI
Propinsi:........................................................ Periodecrosschec
SupervisorLaboratorium:............................................... WasorPropins
k
TABELI ......... i
JLHSLIDEYGDIPERIK- KESIMPULAN
Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran Kerataan JENISKESALAHANBACA
NAMA SAPERTRIWULAN JMLSLIDE (JUMLAH)
No
KAB/KOTA 1-9BTA YGDICC
POSNEG
(scanty)
B J B J B J B J B J B J PPT NPT PPR NPR KH KB KK B
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
:Triwulan:.......Tahun:............
..
1 2 3 4 5 6
:............................................
.......
7 8 9

Total:........UPK
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Totaldalam%
% % % % % % % % % % % % % % % % %

TABELII
∑FasyankesdiCC HasilUjiSilang(CC)
FasyankesdgKBdan/KK>3 FasyankesdgKK<3 FasyankesTanpakesalaha
No. Kab/Kota ∑Fasyankes Absolut % Abs % Abs % n Abs %
10 11

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Komentar
.....................................................................................................................................................................................
Rekomendasi ..................
.....................................................................................................................................................................................
Keterangan: ..................
:......................................................................................................................................................................................
Yangmelaporka
.................
ii.Dibuatmin2rangkap(1untukSubditTB,pertinggalpropin n
:......................................................................................................................................................................................
si) .................
iii.DikirimkankepadaSubditTBDitjenPP&PLsetiaptriwulanbersamadenganformTB07,08,1
i.DiisiolehwasorPropinsi
iv.Definisi:
1,13 (..............................
a.Betul Tidakadakesalahan( ......)
b.KH KesalahanHitu Kesalahankecil(K
B)
c.NPR NegatifPalsuRend
ng Kesalahankecil(K
K)
d.PPR PositifPalsuRend
ah Kesalahankecil(K
K)
e.NPT NegatifPalsuTin
ah Kesalahanbesar(
K)
PositifPalsuTing
ggi Kesalahanbesar(
KB)
gi KB)
f.PPT

:
:
:
:
 CONTOHFORMULIR

DATASITUASIKETENAGAANPROGRAMPENGENDALIANT
Kabupaten/Kot B Semeste
a
Provinsi r
Tahun
SituasiPosisiKetenagaa SituasiPelatihan(Kompete PerencanaanPengemban
n nsi) Jumlahstaf gan
Jumla Darikol.4 Jumlahposisi Posisistaf Jumlahsta
Jumla Jumlahstafyangtidak(kol.2)yang Kebutuha yangakan
KategoristafprogramT posisistaf
h yangakan f yang
B
posisistaf
h (kol.2)yan (kol.3)yangdilatihdalam n staf diisitahun direncan
dilatihlagidalamsemester dikem
: yangada g terisi posisi bangkan (kol.2-3+ : ini kandilatih
a
terakhir 7)
1
: 2 3 4 5 6 7 8
: 9
TINGKATFASYANKES
Dokter
PetugasTB(perawat/dll
)PetugasLaboratoriu
m
PetugasPuskesmasPemban
tu
Kategorilain(sebutkan
)1.
2.
TINGKATKABUPATEN/KOT
A
KoordinatorT
B
SupervisorT
B
PetugasGudangFarm
asi
Kategorilain(sebutka
n)
1.
2.
TINGKATPROVINS
IKoordinatorT
B
SupervisorT
B
SupervisorLaboratori
um
KoordinatorPelatih
an
FasilitatorPelatih
an
Kategorilain(sebutka
1.
n)
2.
Keterangan:

tingkatKab/KotadansituasiketenagaanspesifikPro
vinsi
-FasyankestermasukPuskesmas,RS,kliniklain
.
-PetugasKab/KotamengisikumuiatiftingkatFasyankesdansituasiketenagaanspesifikdiKab/Kota.PetugasProvinsimengisikumuiatiftingkatFasya
nkes,kumuiatif
-Jumlahkebutuhanposisistafdisesuaikandenganstandaryangadapadabukupedo
man.
-JumlahposisiyangakandikembangkandisesuaikandenganrencanapengembanganpelibatanFasyankesdanstandarketenagaanpadabuk
upedoman.
 CONTOHFORMULIR

DATASITUASIPUBLICPRIVATEMIX(PPM)DALAMPELAYANA
Kabupaten/Kot NTB
a
Provinsi Tahun

Blok1:FasyankesyangterlibatdalamstrategiDOTSPenanggulangan
TB Fasyankesyangmelaya Fasyankesdengan
DOTS FasyankesdenganlaboratoriumT pelayananHIV
ni
: Jumlah B
TargetjumlahJumlah FasyankesFasyank
JenisFasyanke : seluruh Targe Selain(6)la Selain(6)la :....................
denganyang
FasyankesFasyanke jumlahLa es
s Fasyankes t JumlahLa byangterlib byangterlib VCTmemberikan
syangakanyangterlibat byangaka yangterlib
b atsebag dalamkultu
at kepadaARVkepad
dilibatk ndilibatk at rujukanQ
ai ujisensitivit
r, pasienTB pasienT
as a
an an A B
Puskesma
sRSpemerintah 1 2 3 4 5 6 7 8
RSswasta
BP4
RSkhususParu
DokterPraktekSwast
a
Kliniklain............
.

Blok2:Kontribusidalamdiagnosisdanpengobatanolehmasing-masingFasyanke
s Pengobatandenganstrategi
JenisFasyank JumlahpasienTBbaruBTAposyangdidiagno DOTS
es sis
Didiagnosi % Diruju % tatalaksana%
soleh k(pinda pasienoleh
Puskesma h)
sRSpemerintah
RSswasta
BP4
RSkhususParu
DokterPraktekSwast
a
Kliniklain............
.

Keteranga
n:

-PetugasProvinsimengisikumulatiftingkat
Kab/Kota
 REKAPITULASISITUASIPUBLICPRIVATEMIX(PPM
Provi )DALAMPELAYANANTB Tahu
nsi n:

NOJenisFasyan Tot DO LA RujukanQAKulturUjiRes VC AR

kes al TS B istensi T V

1RSPemer
intah
2RSPemer
intah
3RSTNI/P
OLRI
4RSBU
MN
5RSSw
asta
6RSKhu
sus
7BBKPM/BK
PM/BP4
8KlinikSw
10Lapas/
asta
Rutan
9DokterPraktek
11Tempat
Swasta
Kerja
12Lain-
lain
Tot
al
 CONTOH FORMULIR
DATA SITUASI UPK DALAM PELAYANAN TB
Kabupaten/Kota : Tahun :
Provinsi :

Fasyankes yang terlibat dalam strategi DOTS Penanggulangan TB (yang melaporkan penemuan dan pengobatan kasus TB)

Nama DOTS LABORATORIUM PELAYANAN HIV Jml DPS

Jenis Fasyankes Pem. Mikr
Fasyankes Sesuai Standar Hapusan dahak Coss check Center Kultur Uji Resistensi VCT ARV
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11
Puskesmas

Subtotal
RS Pemerintah

Subtotal
RS TNI/ POLRI

Subtotal
RS BUMN

Subtotal
RS Swasta

Subtotal
RS Khusus

Subtotal
BBKPM/BKPM/BP4

Subtotal
Klinik Swasta

Subtotal
Dokter Praktek Swasta

Subtotal
Lapas/Rutan

Subtotal
Tempat Kerja

Subtotal
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.09
FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB
Nama Instansi pengirim : Telp.
Nama Instansi yang dituju : Telp.
Nama Pasien :
Jenis Kelamin : L P Umur thn
Alamat lengkap :__

No. Reg. TB. Kab/ Kota :

Tanggal mulai berobat :
Jenis paduan OAT: Klasifikasi/Tipe pasien:
Kategori-1 Kasus Baru (BTA Positif)
Kategori-2 Kasus Kambuh/Default/Gagal
Kategori Anak Lain-lain (al. Kronik)
Lain-lain, sebutkan Kasus baru (BTA Negatif / Rontgen Pos)
Pindahan

Jumlah dosis (obat) yang sudah diterima:

Tahap Intensif : dosis Tahap Lanjutan : dosis

Pemeriksaan ulang dahak terakhir :

Tanggal :
Hasil :
..............................., Tgl. ..........................

( )

UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM :

No. Reg. TB. Kab/ Kota :
Nama Pasien :
Umur thn

Nama unit pelayanan kesehatan (tempat berobat baru) :

Jenis Kelamin : L P

Tanggal pasien melapor :

Telp.

..............................., Tgl. ..........................

( )
 PENGENDALIAN TB NASIONAL TB.10
FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN

Nama Pasien
: P
Jenis Kelamin : L
Alamat lengkap
:
:

No. Reg. TB. Kab/ Kota asal pasien

Tanggal mulai berobat di tempat asal :
 (sesuai dengan TB.09)

(sesuai dengan TB.09)

Umur thn

(sesuai dengan TB.09)

(sesuai dengan TB.09)

Keterangan :
Jenis paduan OAT: Hasil Akhir Pengobatan :
Kategori-1 Sembuh
Kategori-2 Pengobatan Lengkap
Kategori Anak Default
Lain-lain, sebutkan Gagal
..............................., Tgl. ..........................
Pindah
)
Meninggal

Kepada Yth

di
 PROGRAMTBNASI FORM.TB.
ONAL 04
REGISTERLABORATORIU
NamaFasyankesMikr M
oskopis
Kabupaten/
Kota
NamaFasya
nkes 2......................................... 4......................................... Bula Tahu
.................. .................. n n

Nom Tangg Nam AlasanPemerik HasilPemerik

Tangg Umu Alam Nam Tand
No.Re or
Identit al
Sedia a
Lengk saan saan Keteran
g La al
Pemeriks r
:............................................ at
Lengk a
Fasyank UntukUntukTinda a
Tanga
as
Sedia an
diteri .................. ap
Pasie gan
b aan
:............................................ ap es DiagnosisLanjut
k n
an ma .................. n
(1) (2) (3) (4)
................. (5) (6)
:1.......................................... (7)
................. (8) (9)
:3.......................................... (10 S (11)
P S (12 (13
L P ) ) )

Keteranga
n:

oNo.identitassediaan
dahak
oAlasanpemerik
saan
oHasilpemerik
saan Suntukdahaksewaktupertama,PuntukdahakpagidanSuntukd
tanggalpemerik
ahaksewaktukedua
oNomorRegiste saan.
rLab
:Tulissesuaidenganfor
mTB.05
:Tulissesuaikodehurufidentitassediaan/je
nispemeriksaan
:Tulishasilpembacaansediaansesuaikolomnya,neguntuknegatifdan1
+,2+dstuntukhasilpositif

:TulisnomorregisterLab.dengan3digit,mulaidengan001padasetiappermulaantahunanggara
 PENGENDALIANTBNASIONAL

LAPORANPENGEMBANGANKETENAGAAN(STAF)PROGRAMPENGENDALIAN
Kabupaten/Kot TB Semeste
a
Provinsi r
Tahun
SituasiPosisiKetenagaa SituasiPelatihan(Kompete PerencanaanPengemban
n nsi) Jumlahstaf gan
Jumla Darikol.4 Jumlahposisi Posisistaf Jumlahsta
Jumla Jumlahstafyangtidak(kol.2)yang
KategoristafprogramT posisistaf
h yangakan
Kebutuha yangakan f yang
posisistaf
h (kol.2)yan
(kol.3)yangdilatihdalam n staf diisitahun
B dilatihlagidalamsemester dikem direncan
yangada g terisi posisi bangkan (kol.2-3+ ini kandilatih
a
: terakhir 7) :
1 2 3 4 5 6 7 8 9
: :
TINGKATFASYANKES
Dokter
PetugasTB(perawat/dll
)PetugasLaboratoriu
m
PetugasPuskesmasPemban
tu
Kategorilain(sebutkan
)1.
2.
TINGKATKABUPATEN/KOT
A
KoordinatorT
B
SupervisorT
B
PetugasGudangFarm
asi
Kategorilain(sebutka
n)
1.
2.
TINGKATPROVINS
I
KoordinatorT
B
SupervisorT
B
SupervisorLaboratori
um
KoordinatorPelatih
an
FasilitatorPelatih
an
Kategorilain(sebutka
1.
n)
2.
Keterangan:

kumuiatiftingkatKab/KotadansituasiketenagaanspesifikPr
ovinsi

-FasyankestermasukPuskesmas,RS,kliniklain
.
-PetugasKab/KotamengisikumuiatiftingkatFasyankesdansituasiketenagaanspesifikdiKab/Kota.PetugasProvinsimengisikumuiatiftingkat
Fasyankes,
-Jumlahkebutuhanposisistafdisesuaikandenganstandaryangadapadabukupedo
man.
-JumlahposisiyangakandikembangkandisesuaikandenganrencanapengembanganpelibatanFasyankesdanstandarketenagaanpadabuk
upedoman.