PEMERINTAH KABUPATEN MALANG PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PAMOTAN UPT PUSKESMAS PAMOTAN
Jl. Ahmad Yani No.68 Pamotan Telp: (0341) 8591117 Jl. Ahmad Yani No.68 Pamotan Telp: (0341) 8591117
MALANG - 65181 MALANG - 65181

SURAT KETERANGAN KONTROL SURAT KETERANGAN KONTROL

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Pamotan menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Pamotan menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………. Nama : ……………………………………………….

Umur : ………………………………………………. Umur : ……………………………………………….
Alamat : ………………………………………………. Alamat : ……………………………………………….

Bahwa yang bersangkutan telah menjalan Rawat Jalan / Inap di Puskesmas Pamotan, pada tanggal Bahwa yang bersangkutan telah menjalan Rawat Jalan / Inap di Puskesmas Pamotan, pada tanggal
……………….. 20…. Sampai ……………….. 20…. Dengan diagnosa ……………………. ……………….. 20…. Sampai ……………….. 20…. Dengan diagnosa …………………….
Dan telah diberikan terapi : Dan telah diberikan terapi :
1. ………………………………………… 1. …………………………………………
2. ………………………………………… 2. …………………………………………
3. ………………………………………… 3. …………………………………………
4. ………………………………………… 4. …………………………………………
5. ………………………………………… 5. …………………………………………

Sehubungan dengan sakitnya mohon untuk Kontrol pada tanggal ………………….. 20…. Sehubungan dengan sakitnya mohon untuk Kontrol pada tanggal ………………….. 20….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya sebagaimana mestinya

Pamotan, …………………20…. Pamotan, …………………20….

Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa

( …………………………….. ) ( …………………………….. )