CASE REPORT

Disusun oleh:
Hansen Ferdinan Panjaitan
1261050150

Pembimbing:

dr. Leopold Simanjuntak, Sp.A

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Periode 07 Mei 2018 – 21 Juli 2018
Universitas Kristen Indonesia
 BAB I

PENDAHULUAN

Demam dengue adalah merupakan suatu penyakit demam akut yang disebabkan oleh

virus genus Flavivirus, famili Flaviviridae. Demam dengue masih merupakan salah satu

masalah kesehatan masyarakat yang utama di indonesia. Seiring dengan meningkatnya

mobilitas dan kepadatan penduduk, jumlah penderita dan luas daerah penyebarannya

semakin bertambah.Pada tahun 2015, tercatat terdapat sebanyak 126.675 penderita DBD di

34 provinsi di indonesia, dan 1.229 orang di antaranya meninggal dunia. Pada tahun 2015,

tercatat terdapat sebanyak 126.675 penderita DBD di 34 provinsi di indonesia, dan 1.229

orang di antaranya meninggal dunia. Jumlah tersebut lebih tinggi di bandingkan tahun

sebelumnya, yakni sebanyak 100.347 penderita DBD dan sebanyak 907 penderita

meninggal dunia pada tahun 2014. Hal ini disebabkan oleh perubahan iklim dan rendahnya

kesadaran untuk menjaga kebersihan lingkungan. Untuk itu diperlukan diagnosis dan

penatalaksanaan yang tepat untuk mencegah komplikasi.1,2

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Demam Dengue

1. Definisi

Demam dengue adalah merupakan suatu penyakit demam akut yang disebabkan oleh

virus genus Flavivirus, famili Flaviviridae, mempunyai 4 jenis serotipe yaitu DEN-1, DEN-

2, DEN-3, dan DEN-4, melalui perantara nyamuk Aedes aegypti atau Aedes albopictus.

Keempat serotipe dengue terdapat di Indonesia, DEN-3 merupakan serotipe dominan dan

banyak berhubungan dengan kasus berat, diikuti serotipe DEN-2. Pada saat ini jumlah kasus

masih tetap tinggi rata-rata 10-25 per 100.000 penduduk, namun angka kematian telah

menurun bermakna <2%. Umur terbanyak yang terkena infeksi dengue adalah kelompok

umur 4-10 tahun, walaupun makin banyak kelompokumur lebih tua. Masa inkubasi virus

dengue dalam manusia berkisar sekitar 3 sampai 14 hari sebelumgejala awal muncul ,gejala

klinis rata-rata muncul pada hari keempat sampai hari ketujuh, sedangkan masa inkubasi

ekstrinsik (di dalam tubuhnyamuk) berlangsung sekitar 8-10 hari.1

2. Epidemiologi

Demam dengue masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang

utama di indonesia. Seiring dengan meningkatnya mobilitas dan kepadatan penduduk,

jumlah penderita dan luas daerah penyebarannya semakin bertambah. Di Indonesia, demam

berdarah pertama kali ditemukan di kota surabaya pada tahun 1968. Dimana terdapat 58
orang terinfeksi dan 24 orang di antaranya meninggal dunia, dengan angka kematian

mencapai 41,3 %, sejak saat itu penyakit ini menyebar luas ke seluruh indonesia.2

Pada tahun 2015, tercatat terdapat sebanyak 126.675 penderita DBD di 34 provinsi di

indonesia, dan 1.229 orang di antaranya meninggal dunia. Jumlah tersebut lebih tinggi di

bandingkan tahun sebelumnya, yakni sebanyak 100.347 penderita DBD dan sebanyak 907

penderita meninggal dunia pada tahun 2014. Hal ini disebabkan oleh perubahan iklim dan

rendahnya kesadaran untuk menjaga kebersihan lingkungan.2

3. Etiologi

Virus Dengue mempunyai 4 jenis serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-

4, melalui perantara nyamuk Aedes aegypti atau Aedes albopictus. Virus tersebut termasuk

dalam group B Arthropod borne viruses (arboviruses). Keempat type virus tersebut telah

ditemukan di berbagai daerah di Indonesia Virus dengue terdiri atas 4 serotipe sehingga

seseorang dapat terkena infeksi dengue hingga empat kali semasa hidupnya. Terkadang

dapat ditemukan seseorang yang menderita infeksi lebih dari satu virus dengue (mixed
infection). Data ruang rawat inap Departemen IKA FKUI-RSCM mendapatkan sebagian

besar (79,5%) penderita yang dirawat mengalami infeksi sekunder, sedangkan infeksi

primer didapatkan pada 15,9%, pasien. Pada sebagian kecil pasien (4,6%) tidak dapat

ditentukan apakah infeksi yang terjadi adalah infeksi primer atau sekunder. Virus dengue

serotipe 1 (DENV-1) merupakan penyebab infeksi primer terbanyak, sedangkan penyebab

infeksi sekunder terbanyak adalah DENV-2. Beberapa pasien mengalami infeksi campuran

dua serotipe dengue. Selama kurun waktu tahun 2006 – 2010.3,4

DENV-2 dan DEN-V3 merupakan virus yang terbanyak ditemukan sebagai

penyebab infeksi dengue di ruang rawat inap Departemen IKA FKUI-RSCM. Semua

serotipe virus dengue beredar di Jakarta. Akhir akhir ini di pasaran tersedia pemeriksaan

laboratorium pendeteksi antigen NS-1 virus yang dapat mendeteksi pasien terinfeksi dengue

sejak demam hari pertama. Namun di lain pihak, tidak berarti semua pasien dengan hasil tes

positif harus dirawat. Pada hari pertama belum terlihat adanya kebocoran plasma yang

merupakan indikator beratnya penyakit. Deteksi antigen tidak dapat membedakan antara

DD.3,4

4. Cara Penularan

Terdapat berbagai faktor yang memegang peran dalam penularan infeksi virus

dengue, yaitu mausia, virus dan vektor perantara. Virus dengue ditularkan kepada manusia

melalui nyamuk Aedes Aegypti. Aedes albopictus, Aedes polynesiensis dan beberapa

spesies yang lain dapat juga menularkan virus ini. Aedes tersebut mengandung virus dengue

pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia. Kemudian virus yang berada

di kelenjar liur berkembang biak dalam waktu 8 – 10 hari sebelum dapat di tularkan kembali

pada manusia pada saat gigitan berikutnya. Setiap virus dapat masuk dan berkembang biak
di dalam tubuh nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya (infektif).

Dalam tubuh manusia, virus memerlukan waktu masa tunas 4–6 hari (intrinsic incubation

period) sebelum menimbulkan penyakit. Penularan dari manusia kepada nyamuk dapat

terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, yaitu 2 hari

sebelum panas sampai 5 hari setelah demam timbul.4

5. Patogenesis

Mekanisme sebenarnya tentang patofisiologi dan patogenesis demam berdarah dengue

hingga kini belum diketahui secara pasti, tetapi sebagian besar menganut "the secondary

heterologous infection hypothesis" yang mengatakan bahwa DBD dapat terjadi apabila

seseorang setelah infeksi dengue pertama mendapat infeksi berulang dengan tipe virus

dengue yang berlainan dalam jangka waktu yang tertentu yang diperkirakan antara 6 bulan

sampai 5 tahun. Pada pasien DBD terjadi penurunan aktivitas sistem komplemen yang

ditandai penurunan kadar C3, C4 dan C5. Disamping itu, pada 48- 72% penderita DBD,

terbentuk kompleks imun antara IgG dengan virus dengue yang dapat menempel pada

trombosit, sel B dan sel organ tubuh lainnya dan akan mempengaruhi aktivitas komponen

sistem imun yang lain.4,5,6

Selain itu makrofag yang terinfeksi virus dengue akan melepas berbagai mediator

seperti interferon, IL-1, IL-6, IL-12, TNF dan lain-lain, yang bersama endotoksin

bertanggungjawab pada terjadinya sok septik, demam dan peningkatan permeabilitas

kapiler. akan menyebabkan kebocoran dinding pembuluh darah, merembesnya cairan

plasma ke jaringan tubuh yang disebabkan kerusakan endothel pembuluh darah. Pada kasus

berat dapat terjadi syok secara akut, nilai hematokrit meningkat bersamaan dengan

menghilangnya plasma melalui endotel pembuluh darah. Pada pasien DBD dapat terjadi
 trombositopenia, hal ini terjadi karena meningkatnya megakariosit muda dalam sumsum

tulang belakang dan pendeknya masa hidup trombosit di duga akibat meningkatnya

destruksi dari trombosit.Lebih lanjut fungsi trombosit pada DBD terbukti menurun

disebabkan proses imunologis terbukti ditemui kompleks imun dalam peredaran darah.5,6

6. Manifestasi Klinis

Masa tunas dari demam dengue berkisar antara 3-5 hari (pada umunmya 5-8 hari). Awal

penyakit biasanya mendadak, disertai gejala prodromal seperti nyeri kepala, nyeri berbagai

bagian tubuh, anoreksia, rasa menggigil, dan malaise. Dijumpai nyeri pada anggota badan,

dan timbulnya ruam (rash). Ruam timbul pada 6 –12 j am sebelum suhu naik pertama kali,

yaitu pada hari sakit ke 3-5 berlangsung 3-4 hari. Ruam bersifat makulopapular yang

menghilang pada tekanan. Ruam terdapat di dada, tubuh serta abdomen, menyebar ke

anggota gerak kecualimuka. Pada lebih dari separuh pasien, gejala klinis timbul dengan

mendadak, disertai kenaikan suhu, nyeri kepala hebat, nyeri di belakang bola mata,

punggung , otot, sendi dan disertai rasa mengigil. Pada beberapa penderita dapat dilihat bentuk

kurva suhu yang menye rupai pelana kuda atau bif asik, tetapi pada penelitian selanjutnya

bentuk kurva ini tidak ditemukan pada semua pasien sehingga 'tidak dapat dianggap patognom

onik.Gejala klinis lain yang sering terdapat ialah f otofobia, keringat yang bercucuran, suara

serak, batuk, ep istaksis, dan disuria. Demam menghilang secara lisis disertai keluarnya banyak

keringat.Manifesasi perdarahan tida k sering dij umpai. 6

Kelainan darah tepi demam dengue adalah leukopenia selama periode pra-demam dan

demam, neutrofilia relatif dan limf openia, disusul oleh neutropenia relatif dan limf ositosispada

periode puncak penyakit dan pada masa konvalesens. Eosinofilmenurun atau menghilang pada pada

puncak penyakit, hitung jenis neutrofil bergeser ke kiri s e l ama periode demam, se l plasma

meningkat pada periode memuncaknya penyakit dengan terdapatnya trombositopeni a.6

7. Diagnosis

Anamnesis1

- Demam merupakan tanda utama, terjadi mendadak tinggi, selama 2-7 hari

- Disertai lesu, tidak mau makan, dan muntah

- Pada anak besar dapat mengeluh nyeri kepala, nyeri otot, dan nyeri perut

- Diare kadang-kadang dapat ditemukan

- Perdarahan paling sering dijumpai adalah perdarahan kulit dan mimisan

Pemeriksaan fisik

Gejala klinis DBD diawali demam mendadak tinggi, muntah, nyeri kepala, nyeri otot

dan sendi, nyeri tenggorok dengan faring hiperemis, nyeri di bawah lengkung iga kanan.

Gejala penyerta tersebut lebih mencolok pada DD daripada DBD. Sedangkan hepatomegali

dan kelainan fungsi hati lebih sering ditemukan pada DBD.Perbedaan antara DD dan DBD

adalah pada DBD terjadi peningkatan permeabilitaskapiler sehingga menyebabkan

perembesan plasma, hipovolemia dan syok.Perembesan plasma mengakibatkan ekstravasasi

cairan ke dalam rongga pleura danrongga peritoneal selama 24-48 jam.Fase kritis sekitar

hari ke-3 hingga ke-5 perjalanan penyakit. Pada saat ini suhu turun, yang dapat merupakan

awal penyembuhan pada infeksi ringan namun pada DBD berat merupakan tanda awal syok.

Apabila syok tidak dapat segera diatasi, akan terjadi komplikasi berupa asidosis metabolik

dan perdarahan hebat.1

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium1

- Darah perifer, kadar hemoglobin, leukosit & hitung jenis, hematokrit, trombosit.

Pada apusan darah perifer juga dapat dinilai limfosit plasma biru, peningkatan 15%

menunjang diagnosis DBD

 - Uji serologis, uji hemaglutinasi inhibisi dilakukan saat fase akut dan fase konvalesens

- Infeksi primer, serum akut <1:20, serum konvalesens naik 4x atau lebih namun

tidak melebihi 1:1280

- Infeksi sekunder, serum akut < 1:20, konvalesens 1:2560; atau serum akut 1:20,

konvalesens naik 4x atau lebih

- Persangkaan infeksi sekunder yang baru terjadi (presumptive secondary

infection): serum akut 1:1280, serum konvalesens dapat lebih besar atau sama

- Pemeriksaan radiologis (urutan pemeriksaan sesuai indikasi klinis)

- Pemeriksaan foto dada, dilakukan atas indikasi

(1) dalam keadaan klinis ragu-ragu, namun perlu diingat bahwa terdapat kelainan

radiologis pada perembesan plasma20-40%.

(2) pemantauan klinis, sebagai pedoman pemberian cairan.

- Kelainan radiologi, dilatasi pembuluh darah paru terutama daerah hilus kanan,

hemitoraks kanan lebih radio opak dibandingkan kiri, kubah diafragma kanan lebih tinggi

dari pada kanan, dan efusi pleura.

8. Tata laksana

Terapi infeksi virus dengue dibagi menjadi 4 bagian, (1) Tersangka DBD, (2) Demam

Dengue (DD) (3) DBD derajat I dan II (4) DBD derajat III dan IV (DSS).1,6

DD atau DBD tanpa syok (derajat I dan II)

Antipiretik dapat diberikan, dianjurkan pemberian parasetamol bukan

aspirin.Diusahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak diperlukan (misalnya

antasid, antiemetik) untuk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam hati. Cairan

intravena diperlukan, apabila anak terus-menerus muntah, tidak mau minum, demam
 tinggi, dehidrasi yang dapat mempercepat terjadinya syok, nilai hematokrit

cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala.1,6

DBD disertai syok (Sindrom Syok Dengue, derajat III dan IV)

Penggantian volume plasma segera, cairan intravena larutan ringer laktat 10-20

ml/kgbb secara bolus diberikan dalam waktu 30 menit. Apabila syok belum teratasi

tetap berikan ringer laktat 20 ml/kgbb ditambah koloid 20-30 ml/kgbb/jam,

maksimal 1500 ml/hari. Pemberian cairan 10ml/kgbb/jam tetap diberikan 1-4 jam

pasca syok. Volume cairan diturunkan menjadi 7ml/kgbb/jam, selanjutnya 5ml, dan

3 ml apabila tanda vital dan diuresis baik. Jumlah urin 1 ml/kgbb/jam merupakan

indikasi bahwa sirkulasi membaik.1,6

Terdapat perdarahan secara klinis1,6

- Setelah pemberian cairan kristaloid dan koloid, syok menetap, hematokrit turun,

diduga telah terjadi perdarahan, berikan darah segar 10 ml/kgbb

- Apabila kadar hematokrit tetap > 40 vol%, maka berikan darah dalam volume kecil

- Plasma segar beku dan suspensi trombosit berguna untuk koreksi gangguan

koagulopati atau koagulasi intravaskular desiminata (KID) pada syok berat yang

menimbulkan perdarahan masif.

- Pemberian transfusi suspensi trombosit pada KID harus selalu disertai plasma segar

(berisi faktor koagulasi yang diperlukan), untuk mencegah perdarahan lebih hebat.
Daftar Pustaka

1. Buku PPM IDAI UI

2. Info Dain

3. Info PKB

4. Medula Lampung

5. patogenesis ui

6. buku infeksi tropis idai ui