IDENTISA ORANG TUA

CALON PENERIMA BEASISWA SISWA TIDAK MAMPU

1. Nama Siswa : .............................................................................................

2. Nama Orang Tua :
Ibu : ..............................................................................................
Ayah : .............................................................................................
3. Alamat : .............................................................................................
4. Status Orang Tua : Kandung/Angkat*
5. Pekerjaan Orang Tua : .............................................................................................
6. Penghasilan Perbulan : .............................................................................................
7. Jumlah Saudara Kandung : ...........................................................................................
8. Surat Keteragan Tidak Mapu dari Kelurahan
Ada Tidak Ada
9. Kartu Indonesia Pintar

Ada Tidak Ada

Cikampek, ................................2018

Mengetahui Orang Tua Siwa

Kepala Sekolah SMK AR-RAIHAN

(...................................) (................................................)