“Survei Kepuasan Masyarakat tentang Pelayanan

Di Poli Gigi Puskesmas Kauman Kabupaten Ponorogo”

Tanggal:

Petunjuk Pengisian:

 Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti

 Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya

I. IDENTITAS RESPONDEN

1. Umur :______tahun.

2. Jenis Kelamin: Perempuan/Laki-laki

3. Alamat : ______________________________________________________.

4. Pekerjaan :

1. Petani 4. PNS 7. Ibu Rumah Tangga

2. Buruh tani 5. TNI/POLRI 8. Swasta

3. Pedagang 6. Peternak 9. Lain-lain: ________

5. Pendidikan terakhir

1. Tidak sekolah 5. SLTA

2. Tidak Tamat SD 6. D1-D3

3. Tamat SD 7. Sarjana

4. SLTP
 II. PELAYANAN

1. Petugas memberikan pelayanan yang baik di pendaftaran.

 Sangat setuju
 Setuju
 Kurang setuju
 Sangat kurang setuju
2. Alur pelayanan mudah dimengerti dan tidak berbelit – belit.
 Sangat setuju
 Setuju
 Kurang setuju
 Sangat kurang setuju
3. Petugas tanggap dan cepat dalam menangani pasien.
 Sangat setuju
 Setuju
 Kurang setuju
 Sangat kurang setuju
4. Waktu tunggu untuk diberikan pelayanan cukup dan tidak terlalu lama.
 Sangat setuju
 Setuju
 Kurang setuju
 Sangat kurang setuju
5. Petugas di Poli Gigi ramah dan sopan kepada setiap pasien yang datang.
 Sangat setuju
 Setuju
 Kurang setuju
 Sangat kurang setuju
6. Petugas di Poli Gigi menggunakan bahasa yang mudah dimengerti dalam memberikan
informasi tentang penyakit.
 Sangat setuju
  Setuju
 Kurang setuju
 Sangat kurang setuju
7. Petugas di Pelayanan Obat ramah dan sopan kepada setiap pasien yang datang
 Sangat setuju
 Setuju
 Kurang setuju
 Sangat kurang setuju
8. Petugas menggunakan bahasa yang mudah dimengerti dalam memberikan informasi tentang
penggunaan obat.
 Sangat setuju
 Setuju
 Kurang setuju
 Sangat kurang setuju
9. Petugas melayani pasien sesuai urutan atau memberikan perlakuan yang sama (adil).
 Sangat setuju
 Setuju
 Kurang setuju
 Sangat kurang setuju
10. Ruang tunggu bersih dan nyaman.
 Sangat setuju
 Setuju
 Kurang setuju
 Sangat kurang setuju
11. Ruang pemeriksaan bersih dan nyaman.
 Sangat setuju
 Setuju
 Kurang setuju
 Sangat kurang setuju
12. Peralatan/perlengkapan yang digunakan selalu bersih
  Sangat setuju
 Setuju
 Kurang setuju
 Sangat kurang setuju
13. Petugas menggunakan pakaian yang rapi dan bersih
 Sangat setuju
 Setuju
 Kurang setuju
 Sangat kurang setuju
14. Fasilitas yang dimiliki Puskesmas Kauman sudah cukup lengkap dan memadai.
 Sangat setuju
 Setuju
 Kurang setuju
 Sangat kurang setuju
15. Biaya pengobatan di puskesmas terjangkau
 Sangat setuju
 Setuju
 Kurang setuju
 Sangat kurang setuju

III. KRITIK & SARAN

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________