Absen KGD

ABSEN PRAKTEK KLINIK MAHASISWA
AKPER MITRA KELUARGA

MATA AJAR : KGD DAN MANAJEMEN BENCANA
NAMA MAHASISWA :

NIM :
Tanggal Tempat Jam Shift Tanda tangan Ket

Datang Pulang Mhs CI
praktik
Jakarta, 20
Koordinator M.A
( ..)
FORMAT AKTIVITAS HARIAN

AKPER MITRA KELUARGA
MATA AJAR : KMB II
NAMA MAHASISWA : .

NIM : .
No. Rencana kegiatan Waktu Dilaksanakan Ket.

Ya Tidak
Jakarta, . 20..

Pembimbing, Mahasiswa,
( .) ( )
AKADEMI KEPERAWATAN MITRA KELUARGA JAKARTA

PENILAIAN PRAKTIKA LABORATORIUM KLINIK KMB II
Nama Mahasiswa :
Ruangan :
Tanggal :
No Komponen yang dinilai 0 1 2 3 4 Ket.

A. KOMUNIKASI
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
1 Melakukan pendekatan pada pasien
2 Menimbulkan kepercayaan kepada pasien
3 Menimbulkan kepercayaan kepada sesama tim
4 Berespon pada pasien secara verbal dan non verbal
5 Bersikap empati
6 Melaporkan kondisi pasien secara verbal
7 Mendokumentasikan kondisi pasien
A. KETERAMPILAN DASAR
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
8 Memberikan asuhan keperawatan kepada pasien dan
Keluarga
9 Melakukan tindakan keperawatan sesuai SOP
10 Menggunakan alat secara tepat guna
11 Bereaksi cepat untuk memenuhi kebutuhan pasien
12 Memberikan pendidikan kesehatan
B. PERILAKU PROFESIONAL
13 Menampilkan sikap jujur
14 Menampilkan sikap disiplin
15 Memperlihatkan sikap tanggungjawab
16 Menampilkan sikap baik dan sopan
17 Menghargai hak asasi dan keunikan manusia
18 Dapat berkolaborasi
Nilai = Jumlah nilai

______________ =
18
Jakarta, .........................
Pembimbing Klinik
.............................
DATA FOKUS
Cp. 1A
NAMA PASIEN :
RUANGAN :
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

ANALISA DATA
CP.1B
Nama Pasien :
Ruangan :
No Data Masalah Etiologi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
CP.2
Nama Pasien :
Ruangan :
No Diagnosa Keperawatan ( P dan E ) Tanggal Tanggal Paraf

Ditemukan teratasi
PERENCANAAN KEPERAWATAN
CP.3
NAMA :
RUANGAN :
TGL NO DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN PARAF

KEPERAWATAN KRITERIA NAMA
HASIL JELAS
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
CP.4
NAMA :
RUANGAN :
HARI, NO. TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL PARAF

TGL Dx
WAKTU
EVALUASI KEPERAWATAN
CP.5
NAMA :
RUANGAN :
NO Dx HARI/TGL/JAM EVALUASI HASIL ( SOAP ) PARAF

FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN PROSEDUR:
PERAWATAN LUKA POST OPERASI
Nama Mahasiswa : ................... Ruang : .........................
NIM : ........................................... Hari/Tgl : ..........................
No. Aspek yang dinilai Nilai

0 1
A TAHAP PRA INTERAKSI
1. Mengecek program pasien
2. Persiapan alat
a. Sarung tangan steril
b. Sarung tangan bersih
c. Kassa steril
d. NaCl 0,9%
e. Kom steril
f. Bengkok
g. Microphore
h. Perlak
B TAHAP ORIENTASI
3 Memberikan salam terapeutik dan memanggil nama pasien
4 Melakukan kontrak : Prosedur, Tujuan, Waktu dan Tempat
5 Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
6 Memvalidasi kesiapan pasien untuk mengikuti prosedur
7 Menjaga privasi pasien
C TAHAP KERJA / LANGKAH-LANGKAH
8 Mencuci tangan
9 Memakai sarung tangan bersih
10 Memberikan posisi supinasi
11 Memasang perlak di bawah abdomen
12 Meletakkan bengkok / piala ginjal disamping pasien
13 Membuka balutan luka dan Membuang balutan luka ke bengkok /
piala ginjal
14 Mengobservasi kondisi luka
15 Melepaskan sarung tangan bersih
16 Membuka kassa steril
14. Mengisi kom dengan cairan NaCl 0.9 %
15. Memakai sarung tangan steril
16. Masukkan kasa steril ke dalam cairan kom berisi NaCl 0.9 %
secukupnya sesuai dengan besar dan panjangnya luka
17. Membersihkan luka dengan menggunakan kassa yang sudah
dibasahi dengan NaCl 0.9 % dengan prinsip dari bersih ke kotor
18 Mengeringkan luka dengan kassa kering
19 Membalut luka dengan kassa
20 Memfiksasi dengan microphore
21 Mengangkat perlak
22 Merapikan alat
23 Melepaskan sarung tangan
24 Merapikan pasien dan memposisikan pasien dalam keadaan nyaman
D TAHAP TERMINASI
25 Mengevaluasi pasien secara subjektif dan objektif
26 Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
27 Mencuci tangan
28 Mendokumentasikan
E SIKAP
29 Melakukan tindakan dengan sistematis
30 Komunikatif dengan pasien
31 Percaya diri
Keterangan : * 1 = dilakukan dengan benar
* 0 = tidak dilakukan / dilakukan tapi tidak / kurang benar
Nilai = jumlah nilai x 100 = ..
31
Kriteria penilaian :
Di Nilai kompeten apabila nilai > 80
Tanda Tangan CI Tanda Tangan Mahasiswa

PERAWATAN WSD
Nama Mahasiswa : ................. NIM : .

Rumah Sakit/ Ruangan :......................................... Hari/Tgl : ..............................
No Aspek yang dinilai Nilai
0 1
A TAHAP PREINTERAKSI
1 Mengecek program medis
2 Persiapan alat
a. Set steril ( 1 kom kecil, kassa steril, pinset anatomis, pinset sirurgis,
piala ginjal/ bengkok )
b. Sarung tangan bersih
c. Sarung tangan steril
d. Bengkok/ piala ginjal
e. Betadin
f. NaCl
g. Perlak
h. Microphore
i. Spuit 10 cc
B TAHAP ORIENTASI
Persiapan pasien
dilakukan
C TAHAP KERJA/ LANGKAH LANGKAH
8 Mencuci tangan
9 Meminta pasien untuk mengangkat tangan ke atas
10 Membuka baju pasien
11 Mengecek kepatenan selang ( lihat aliran dari selang menuju botol lancar
atau tidak )
12 Memasang perlak di daerah yang terpasang WSD
13 Mendekatkan bengkok ke daerah yang terpasang WSD

14 Memakai sarung tangan bersih dan Buka set steril
15 Membuka perekat kassa dan Lepaskan kassa ( dengan gulung ke dalam )
17 Mengangkat bengkok
18 On kan 1 pinset untuk mengeluarkan yang ada di dalam kom
19 Meletakkan bengkok steril di daerah dekat area yang terpasang WSD
20 Mengisi cairan di dalam kom dengan perbandingan 1 : 20 ( betadin : NaCl
)
0 1
21 Menyiapkan microphore
22 Memakai sarung tangan steril
23 Memasukkan kassa secukupnya sesuai kondisi luka ke dalam kom yang
berisi cairan
24 Memeras kassa di bengkok
25 Mengangkat sedikit selang menggunakan pinset yang sudah on dengan
tangan kiri
26 Membersihkan area WSD dengan tangan kanan
27 Menahan ujung selang usap dengan kassa dari atas ke bawah
28 Membalut luka di bagian bawah selang dengan kassa
30 Mematenkan kedua sisi kassa dengan mikrophore
31 Merapikan alat dan pasien
D TAHAP TERMINASI
35 Mencuci tangan
E SIKAP
39 Percaya diri
Keterangan : * Dilakukan dengan benar = 1

* Tidak dilakukan / dilakukan tapi tidak / kurang benar = 0
39
Tanda Tangan CM Tanda Tangan Mahasiswa
Catatan Penguji :
PERAWATAN TRAKEOSTOMI

0 1
2 Persiapan alat
a. Set steril ( bengkok, 1 kom, kapas lidi, pinset sirurgis, pinset
anatomis, kassa, gunting benang)
b. Betadine
c. NaCl
d. Bengkok bersih
e. Perlak
f. Sarung tangan bersih
g. Sarung tangan steril
h. Pita
0 1
B TAHAP ORIENTASI
Persiapan pasien
dilakukan
8 Mencuci tangan
9 Memasang perlak di bawah kepala
10 Mendekatkan bengkok ke pasien
11 Menurunkan pakaian pasien
12 Melonggarkan pita
14 Mengangkat penutup kassa di atas trakeostomi
15 Mengangkat kassa dibawahnya

17 Membuka set steril
18 Memasukkan cairan ke dalam kom dengan perbandingan 1 : 20
20 Mendekatkan bengkok
21 Menggunting kassa sesuai ukuran
22 Memasukkan kassa ke dalam kom
23 Mengambil kassa dan bersihkan area trakeostomi dengan prinsip dari
bersih ke kotor
24 Jika sudah bersih, olesi salep antibiotika jika diinstruksikan oleh dokter
25 Membalut luka dengan kassa yang sudah digunting

26 Menutup kembali lubang trakeostomi dengan kassa yang sudah
dilembabkan dengan NaCl
27 Mengganti pita
D TAHAP TERMINASI
32 Mencuci tangan
E SIKAP
0 1
36 Percaya diri
36
Catatan Penguji :
PEMBERIAN INHALASI MELALUI NEBULIZER & OKSIGEN


0 1
2 Persiapan alat
a. Tabung oksigen / flowoxymeter
b. Selang penghubung ke nebulizer
c. Masker sungkup nebulizer dan micromize
d. Spuit sesuai kebutuhan
e. Cairan NaCl 0,9 % (*) & Obat obatan nebulizer ( sesuai dafar obat )
f. Bengkok / piala ginjal
g. Sputum pot + desinfektan
h. stetoskop
B TAHAP ORIENTASI
Persiapan pasien
dilakukan
8 Mencuci tangan
9 Melatih pasien teknik napas dalam & batuk efektif yang benar
10 Memasukkan obat ke dalam micromize
0 1
11 Menyambungkan micromize pada masker sungkup
12 Menyambungkan selang nebulizer pada masker sungkup
13 Menyambungkan selang nebulizer pada sumber oksigen / flow meter
oksigen / tabung oksigen atau mesin nebulizer
14 Memberikan pasien masker sungkup
15 Mengatur aliran pelan pelan pada flow meter oksigen atau tabung
oksigen 4 5 lt atau hidupkan mesin nebulizer dengan menekan tombol
ON
16 Menganjurkan pasien menghirup obat dalam nebulizer
17 Mengobservasi keadaan pasien selama terapi
18 Memberitahu pasien jika tindakan telah selesai dan evaluasi hasil
pemberian nebulizer dengan mengauskultasi suara napas
D TAHAP TERMINASI
23 Mencuci tangan
E SIKAP
27 Percaya diri
27
Catatan Penguji :

PENGHISAPAN LENDIR/ SUCTION

0 1
2 Persiapan alat
a. Set steril yang berisi :
- 2 Kom steril
b. Kateter suction
d. Cairan NaCl 0,9 %
e. Lumbrican / pelumas/ jelly*
f. Handuk
g. Mesin suction
h. Tissue
i. Stetoskop
j. Cairan desinfektan ( lisol, saflon )
k. Spatel * ( pasien dengan penurunan kesadaran )
l. Bengkok / piala ginjal
B TAHAP ORIENTASI
Persiapan pasien
dilakukan
8 Mencuci tangan
9 Mengisi 1 kom dengan cairan NaCl 0,9%
10 Mengisi 1 kom dengan cairan desinfektan
11 Membuka plastic kateter suction dan letakkan di set steril
13 Melumasi ujung kateter dengan jelly sepanjang 6-8 cm
14 Menghubungkan ujung kateter (yang tidak dilumasi) / ujung bawah
dengan selang pada mesin suction
15 Menyalakan / menghidupkan mesin
16 Mengecek apakah mesin suction berfungsi dengan cara menghisap cairan
dari kom
17 Bila pasien memakai terapi O2 , keluarkan
Bila pasien tidak menggunakan terapi O2, anjurkan pasien menarik napas
dalam
0 1
18 Memasukkan kateter suction ke dalam hidung kemudian mulut setelah
dibersihkan.Lakukan Penghisapan lendir keluarkan kateter dengan cara
memutar .Lakukan sampai bersih, 1 kali penghisapan 10 detik
19 Membilas kateter suction dengan NaCl
20 Melepaskan kateter suction dari mesin suction
21 Masukkan kateter suction pada kom larutan desinfektan
23 Mengangkat handuk
24 Mengkaji kembali status pernafasan
25 Memperbaiki posisi pasien
D TAHAP TERMINASI
28 Mencuci tangan
E SIKAP
32 Percaya diri
32
Catatan Penguji :
PEMBERIAN OBAT ORAL


0 1
2 Persiapan alat
0 1
a. Catatan pengobatan
b. Sarung tangan disposibel
c. Obat yang diberikan
d. Cangkir untuk tempat obat
e. Air minum
f. Baki tempat obat
m. Kertas tisu
B TAHAP ORIENTASI
Persiapan pasien
dilakukan
8 Mencuci tangan
9 Mengecek 7 benar
10 Membantu pasien ke posisi duduk atau fowler
11 Memakai sarung tangan jika ada kemungkinan perawat terkontaminasi
secret oral
12 Membuka pembungkus obat dan menempatkan satu obat di tangan pasien
atau tuangkan kedalam cangkir obat dan berikan kepada pasien, beri
bantuan jika dibutuhkan
13 Menginstruksikan pasien untuk menempatkan tablet/kapsul ke dalam
mulut dan ikuti dengan air
14 Memberikan pengobatan cair setelah pil, instruksikan pasien untuk
meminum habis obat cair yang diberikan. Berikan bantuan jika diperlukan
15 Tinggal dulu bersama pasien sampai semua medikasi diberikan, cek mulut
pasien jika pasien bertanya apakah obat telah tertelan
16 Mengembalikan pasien ke posisi semula
17 Memasang side rail
18 Membereskan alat-alat :
 Jika pasien menolak minum obat atau obat tidak diberikan karena
beberapa alasan, jangan tinggalkan obat dimeja pasien
 Simpan obat di rak pengobatan hanya jika bungkus obat belum
dibuka
 Jika bungkus obat telah dibuka obat disimpan di lemari perawat
19 Melakukan cek ulang pasien 30 60 menit setelah pengobatan terhadap
efek pengobatan
D TAHAP TERMINASI
0 1
22 Mencuci tangan
E SIKAP
26 Percaya diri
26
Catatan Penguji :
PEMBERIAN OBAT SUPPOSITORIAL

0 1
2 Persiapan alat
a. Catatan pengobatan
b. Sarung tangan
c. Disposibel
d. Obat yang diberikan
e. Pulpen
f. Obat suppositoria yang diberikan
g. Lubrikasi/jelly
n. Pengalas/perlak
B TAHAP ORIENTASI
Persiapan pasien
0 1
dilakukan
8 Mencuci tangan
9 Mengecek 7 benar
10 Menurunkan side rail
11 Memakai sarung tangan
12 Membantu pasien ke posisi prone atau posisi side lying (miring) dengan
kaki yang diatas di tekuk
13 Menempatkan pengalas/perlak di bawah bokong pasien
14 Membuka obat suppositoria dari pembungkusnya dan inspeksi ujungnya
15 Jika ujung obat suppositoria tajam, gosok ujung yang tajam sampai terasa
ujung obat tidak begitu tajam dan tidak akan melukai membran rektum
16 Memberikan Lubrikasi daerah sekitar ujung obat dengan lubrikasi
17 Merenggangkan bokong dengan tangan non dominan
18 Menginstruksikan pasien untuk rileks dan napas dalam
19 Memasukkan suppositoria kedalam rectum sampai cincin anal menutup
kembali
20 Mengeluarkan jari, bersihkan kulit dari lubrikasi/jelly yang berlebihan,
dan lepaskan bokong pasien
21 Menginstruksikan pasien untuk menahan bokong 3 4 menit dan tetap
mempertahankan posisi prone/side lying 15 20 menit (untuk
menurunkan kemungkinan lepasnya obat suppositoria)
23 Memasang side rail
24 Membereskan alat-alat
D TAHAP TERMINASI
27 Mencuci tangan
E SIKAP
31 Percaya diri
31
Catatan Penguji :
IRIGASI LAMBUNG / BILAS LAMBUNG


0 1
2 Persiapan alat
a. selang NGT yg sdh terpasang, spuit 20 cc
b. cairan lavage : NaCl, Aquadest
c. sarung tangan bersih
d. handuk
e. tissu
f. stetoskope
g. perlak
h. kantong plastik / bengkok
B TAHAP ORIENTASI
Persiapan pasien
dilakukan
8 Mencuci tangan
9 Memeriksa posisi NGT
10 Memasukan 30 ml normal saline pada NGT
11 Memasang klem selang pada ujungnya beberapa saat kemudian dilepas
12 Memasukkan spuit untuk irigasi pada selang dan masukan normal saline
perlahan-lahan
13 Jika terjadi tahanan, cek posisi selang, miringkan pasien ke posisi lain
14 Setelah selang masuk aspirasi cairan yang ada di lambung pelan-pelan dan
ukur jumlahnya
15 Menghubungkan selang dengan penampung jika tidak mengalir ulangi
irigasi
0 1
D. TAHAP TERMINASI
18 Mencuci tangan
E SIKAP
22 Percaya diri
22
Catatan Penguji :

IRIGASI KANDUNG KEMIH

0 1
2 Persiapan alat
a. Larutan irigasi steril (sesuai yang dipesankan dokter)

b. Selang irigasi dengan klem (dengan atau tanpa konektor-Y)
c. Pole IV
d. Kapas antiseptik
e. Wadah metrik
f. Konektor Y
g. Selimut mandi (tidak terjadi keharusan)
h. Sarung tangan
B TAHAP ORIENTASI
Persiapan pasien
dilakukan
8 Mencuci tangan
9 Mengatur pasien pada posisi yang nyaman tidak menghambat selang
aliran masuk dan aliran keluar
10 Mengkaji abdomen bawah terhadap tanda distensi kandung kemih
11 Menggunakan teknik aseptik, masukkan ujung selang irigasi steril ke

dalam kantung yang berisi larutan irigasi
12 Menutup klem dan biarkan cairan mengalir melalui selang pertahankan

akhir selang steril
13 Membuka klem dan biarkan cairan mengalir melalui selang pertahankan
akhir selang steril
14 Memastikan kantung irigasi drainase dan terhubung dengan kuat ke port

drainase dari konektor Y tripel ke kateter lumen ganda
15 Untuk aliran intermitten, klem selang pada sistem drainase, buka klem
pada selang irigasi, dan alirkan sejumlah cairan yang diharuskan masuk ke
kandung kemih (normalnya 100 ml untuk orang dewasa). Tutup klem
selang irigasi. Kemudian buka klem selang drainase
16 Untuk irigasi kontinu, hitung kecepatan tetesan dan sesuaikan klem pada
selang, pastikan klem pada selang drainase terbuka dan periksa volume
0 1
drainase pada kantung drainase
17 Membuang alat yang terkontaminasi, lepaskan sarung tangan dan cuci

tangan
D. TAHAP TERMINASI
20 Mencuci tangan
E SIKAP
24 Percaya diri
24
Catatan Penguji :
LATIHAN ROM AKTIF DAN PASIF


0 1
2 Persiapan alat
i. sfignomanometer
j. stetoskop
k. Jam berdetik
B TAHAP ORIENTASI
Persiapan pasien
0 1
dilakukan
8 Mengukur TTV
9 Mencuci tangan
10 Memulai dengan sikap yang baik
11 Mulai lakukan latihan
12 Melakukan secara bertahap yaitu dari kepala hingga kaki
13 Menggerakan sendi sampai terasa ada tahanan tapi bukan nyeri
14 Melakukan support dibawah sendi setiap melakukan gerakan
15 Melakukan setiap gerakan 5 kemudian 7 kemudian 10 ( disesuaikan
keadaan pasien )
16 Meletakan bantal standar dibawah lutut hingga tumit kedua kaki
17 Menanyakan pada pasien apakah terasa lelah
18 Mengukur TTV
D. TAHAP TERMINASI
21 Mencuci tangan
E SIKAP
25 Percaya diri
25
Catatan Penguji :
PEMBERIAN SALEP MATA


0 1
2 Persiapan alat
a. Botol obat dengan tetes mata steril atau salep mata dengan tube
b. Dafar obat
c. Bola kapas atau tissue
d. Waskom berisi air hangat
e. Penutup mata /eye patch (jika diperlukan)
f. Sarung tangan bersih
B TAHAP ORIENTASI
Persiapan pasien
dilakukan
8 Memberikan pasien posisi fowler di tempat tidur atau posisi duduk di
kursi
9 Mencuci tangan
10 Menggunakan sarung tangan bersih
11 Bila terdapat kotoran mata/drainase di sepanjang kelopak mata, basuh
dengan perlahan.basahi kotoran mata yang telah mengering dan sulit
dibuang dengan memakai lap basah atau bola kapas basah
12 Membersihkan mata dari bagian dalam ke luar kantus
0 1
13 Memegang bola kapas atau tissue yang bersih pada tangan non dominan di
atas tulang pipi pasien tepat di bawah kelopak mata bawah
14 Dengan tissue atau kapas di bawah kelopak mata bawah,perlahan tekan
bagian bawah dengan ibu jari atau jari telunjuk di atas tulang orbita
15 Meminta pasien untuk melihat pada langit-langit
16 Memegang aplikator salep di atas pinggir kelopak mata,pencet tube
sehinggga memberikan aliran tipis sepanjang tepi dalam kelopak mata
bawah pada konjunctiva
17 Meminta pasien untuk melihat ke bawah
18 Memberikan aliran tipis sepanjang kelopak mata atas pada konjunctiva
dalam
19 Membiarkan pasien memejamkan dan menggosok kelopak mata secara
perlahan dengan gerakan sirkular menggunakan bola kapas
20 Bila terdapat kelebihan obat pada kelopak mata, dengan perlahan usap dari
bagian dalam ke luar kantus
21 Bila pasien mempunyai penutup mata,pasang penutup mata yang bersih
diatas mata yang sakit sehingga seluruh mata terlindungi. Plester dengan
aman tanpa memberikan penekanan pada mata
D. TAHAP TERMINASI
24 Mencuci tangan
E SIKAP
28 Percaya diri
28
Catatan Penguji :

PERSIAPAN PUNGSI PLEURA

0 1
2 Persiapan alat
a. Sarung tangan,
b. Masker,
c. Baju Operasi,
d. Duk steril yang berlubang.
e. Spuid 5cc dengan jarum steril berisi lidokain HCl 1%,
f. Beberapa buah semprit steril 10-20cc,
g. Keran tiga arah (three way-stop clock) steril,
h. Jarum pungsi nomor 18-22 sesuai kebutuhan,
g. Beberapa tabung steril untuk pemeriksaan laboratorium
B TAHAP ORIENTASI
Persiapan pasien
dilakukan
8 Mengatur posisi supinasi
9 Mencuci tangan
10 Menentukan lokasi pungsi dengan cara pemeriksaan fisik dan foto thoraks
11 Membedakan antara efusi pleura dan pneumotoraks diperlukan
pemeriksaan fisik yang cermat, karena jenis kelainan akan menentukan
lokasi pungsi :
a. Pada efusi pleura; pungsi dilakukan ditempat yang paling pekak
(redup).
b. Pada pneumotoraks; pungsi dilakukan ditempat tertinggi, dan dapat
dilakukan di garis aksilaris anterior ataupun posterior
12 Melakukan pemeriksaan foto thoraks posteroanterior dengan posisi
tegak dan lateral dekubitus dengan sinar horizontal posteroanterior. Pungsi
bisa dilakukan di garis aksilaris anterior ataupun posterior
13 Menusukan jarum pungsi di garis aksilaris anterior harus dilakukan diatas
tulang iga agar tidak mengenai pembuluh darah dan saraf interkostal. Bila
tusukan jarum pungsi dilakukan di garis aksilaris posterior, maka pungsi
dilakukan dibawah tulang iga
14 Pilih sisi untuk pungsi perlu dipertimbangkan bentuk rongga dada pasien
dan berhati-hati agar jarum tidak mengenai pembuluh darah atau
diafragma
D. TAHAP TERMINASI
0 1
17 Mencuci tangan
E SIKAP
21 Percaya diri
28
Catatan Penguji :
ANGKAT JAHITAN

0 1
2 Persiapan alat
0 1
a. Set angkat jahitan steril berisi: pinset anatomis, pinset
chirurgis,gunting angkat jahitan, kapas lidi, kassa dalam bak
instrument steril
b. Kapas bulat
c. Korentang
d. Sarung tangan (steril)
e. Sarung tangan bersih
f. Gunting plester
g. Plester
h. Alkohol 70%
i. NaCl 0,9 %
j. Bengkok: berisi cairan lisol 2-3%
k. Kantong balutan kotor/bengkok
B TAHAP ORIENTASI
Persiapan pasien
dilakukan
8 Mengatur posisi pasien
9 Mencuci tangan
10 Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas
11 Meletakan set angkat jahit di dekat pasien atau daerah yang mudah
dijangkau
12 Membuka set angkat jahit
13 Menambahkan kassa steril dan lidi kapas steril secukupnya kedalam set
ganti balut
15 Meletakkan handuk menutup bagian tubuh privasi pasien yang terbuka
16 Meletakkan perlak dibawah luka
17 Membuka plester searah tumbuhnya rambut dan membuka balutan secara
hati-hati, masukkan balutan kotor kedalam kantong balutan kotor/bengkok
18 Membuka sarung tangan bersih dang anti dengan sarung tangan steril
19 Membersihkan sekitar luka dengan alkohol 70%. Beri betadine pada luka,
dengan arah dari daerah bersih ke arah kotor
0 1
20 Memegang pinset anatomis dengantangan yang tidak dominan dan
gunting pada tangan yang dominan
21 Mengangkat simpul benang dengan pinset chirurgis dan memasukkan
ujung gunting pada disela-sela antara benang dengan kulit
22 Mengguting benang jahitan dan tarik secara perlahan-lahan
23 Menggunting sisa benang yang ada dengan prosedur yang sama satu-
persatu, sambil diobservasi adanya luka jahitan yang masih belum tertutup
24 Membersihkan darah yang mengering pada daerah bekas jahitan dengan
cairan antiseptic/betadine
25 Menutup luka dengan kassa steril, lalu fiksasi dengan plester
26 Membuka sarung tangan steril
D. TAHAP TERMINASI
29 Mencuci tangan
E SIKAP
33 Percaya diri
33
Catatan Penguji :
MEMBILAS KATETER CATETER VENA CENTRAL ( CVC )

0 1
2 Persiapan alat
a. Saline normal 0,9%
b. Heparine tubex 2,5 cc (100 u/cc )
c. Spuit heparin
d. Kapas alcohol
e. Kapas providone-iodine
f. Jarum steril ukuran 20 x 1 inci
g. Spuit steril 5 atau 10 cc
h. Plester
i. Wadah anti tembus (untuk pembuangan jarum dan spuit yang telah
digunakan)
B TAHAP ORIENTASI
Persiapan pasien
0 1
dilakukan
9 Mencuci tangan
10 Menyiapkan spuit heparin atau saline normal
11 Membersihkan tutup kateter dengan betadin, kemudian alcohol
12 Menyuntikan heparin dan atau saline normal ke dalam tutup kateter
13 Membuang spuit dan jarum dalam wadah anti-tembus
D. TAHAP TERMINASI
16 Mencuci tangan
E SIKAP
20 Percaya diri
20
Catatan Penguji :
MENGGANTI BALUTAN CATETER VENA CENTRAL ( CVC )

0 1
2 Persiapan alat
a. Dua Masker ( pasien dan perawat )
b. Tiga kapas alcohol 70 % isopropyl
c. Tiga kapas antiseptic (mis. 2% klorheksidin, 1% tingtur iodine atau
larutan providone-iodine)
d. Sarung tangan steril
e. Sarung tangan bersih
f. Spons kasa 10 x 10 cm
g. Kasa drain steril yang telah dipotong atau kasa 5x5 cm dan gunting
steril
h. Tingtur benzoin atau preparat kulit lainnya
i. Lidi kapas
j. Plester oklusif atau poliuretan semipermiabel transparan seperti
Op-site atau Tegaderm
k. Plester nonalergenik 2,5 cm
B TAHAP ORIENTASI
Persiapan pasien
dilakukan
9 Mencuci tangan
10 Memakai masker perawat dan pasien (untuk melindungi lokasi pungsi
dari mikroorganisme oral dan nasal)
12 Melepaskan balutan dengan menarik secara perlahan dan hati-hati dari
kulit
13 Inspeksi kulit untuk adanya tanda-tanda infeksi dan inspeksi kateter untuk
0 1
melihat adanya tanda-tanda kebocoran atau masalah lain
14 Membuka set steril
15 Menggunakan sarung tangan steril
16 Membersihkan lokasi pemasangan kateter dengan 3 kapas alcohol dan
biarkan kulit kering. Ulangi dengan 3 kapas antiseptik biarkan kulit kering
paling sedikit 2 menit. (bersihkan dengan gerakan sirkular, dari lokasi
pungsi kea rah luar hingga ke tepi, jika memungkinkan gunakan satu
tangan untuk mengangkat kateter untuk membersihkan bagian bawah)
17 Memfiksasi kateter ke kulit dengan plester
18 Memasang kasa drain steril di sekeliling kateter
19 Memberikan tingtur benzoin pada kulit di sekeliling kasa, dan biarkan
kering oleh udara selama 1 menit
20 Memfiksasi balutan ke kulit dengan plester oklusif atau perban
21 Menutup dengan 1 atau 2 balutan kasa berukuran 10 x 10 cm atau pasang
balutan transparan poliuretan semipermiabel
22 Melengkungkan dan plester kateter slang
23 Memberi label berisi tanggal, waktu dan inisial nama perawat
D. TAHAP TERMINASI
28 Mencuci tangan
E. SIKAP
32 Percaya diri
32
Catatan Penguji :
MENGGANTI TUTUP CATETER VENA CENTRAL ( CVC )

0 1
2 Persiapan alat
a. Tutup steril baru
b. Kapas alcohol
c. Klem kateter (melekat pada kateter)
B TAHAP ORIENTASI
Persiapan pasien
0 1
dilakukan
9 Mencuci tangan
10 Memastikan kateter dengan aman di klem di atas reinforced sleeve (jangan
mengklem kateter groshong, kateter ini tidak memerlukan klem)
11 Membersihkan dengan kapas alcohol sekitar area dimana tutup
disambungkan dengan kateter
12 Melepaskan tutup yang lama dan buang
13 Mengambil tutup yang baru dan lepaskan tutup pelindug di atas dasarnya
14 Menghubungkan tutup yang baru dengan memutarnya secara kuat pada
kateter
15 Melepaskan klem
D. TAHAP TERMINASI
18 Mencuci tangan
E. SIKAP
22 Percaya diri
22
Catatan Penguji :
PEMASANGAN KATETER URIN
Nama Mahasiswa : .......... NIM : .
Rumah Sakit/ Ruangan :................................... Hari/Tgl :.............................
0 1
2 Persiapan alat
a. Perlak /pengalas
b. Handuk
d. Bengkok steril
e. Kom steril
f. Cairan deisinfektan untuk gentalia hygiene
g. Kapas
h. Kateter steril
i. Jelly
j. Urin bag
k. Spuit 20 cc
l. Cairan balon kateter (Aquades)
m. Microphore
n. Bengkok bersih
B TAHAP ORIENTASI (PERSIAPAN PASIEN)
0 1
dilakukan
8 Mencuci tangan
9 Memasang perlak
10 Mendekatkan alat ke sisi pasien
11 Mengatur posisi pasien supinasi di atas tempat tidur
12 Memasang handuk dari abdomen sampai menutupi genitalia
secara melintang
13 Membuka pakaian bawah pasien
14 Menyiapkan alat-alat steril
16 Meletakkan bengkok steril dekat area genitalia
16 Melakukan genitalia hygiene (prinsip steril)
17 Melumuri kateter dengan jelly
18 Menginsersi kateter dengan cara tangan yang tidak dominan
memegang genitalia dan tangan dominan menginsersi kateter
sampai batas yang ditentukan (17,5 cm-22,5cm pada pria)
19 Menyambung kateter dengan urine bag
20 Mengisi balon kateter sesuai dengan ketentuan
21 Memfiksasi kateter
22 Menjelaskan kepada pasien untuk tidak menarik kateter
23 Meletakkan urine bag lebih rendah dari pasien
24 Mengangkat bengkok dari area genitalia
25 Memakaikan pakaian bawah pasien
26 Mengangkat handuk dan perlak
27 Memposisikan pasien dalam posisi nyaman
28 Merapikan alat-alat
D TAHAP TERMINASI
32 Mencuci tangan
E SIKAP
36 Percaya diri
36
Catatan Penguji :

PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH
0 1
2 Persiapan alat
a. set pemberian darah
b. kateter besar ( 18G atau 19G)
c. cairan IV salin normal NaCl 0.9%
d. set infus darah dengan filter
e. produk darah
f. sarung tangan bersih
g. alkohol swab
h. plester
i. manset tekanan darah
j. stetoskop
k. termometer
l. format persetujuan
m. penghangat darah
dilakukan
0 1
6 Memvalidasi kesiapan pasien untuk mengikuti prosedur dengan
menandatangani surat persetujuan
8 Memastikan dengan tepat produk dan pasien yang mendapatkan
komponen darah
9 Menggantungkan cairan Nacl 0,9% yang akan diberikan setelah
infus darah
10 Menggunakan slang penginfus yang memiliki filter
11 Mengukur tanda vital pasien dalam 30 menit sebelum pemberian
transfusi
12 Meminta pasien untuk melaporkan segera gejala berikut :
menggigil, gatal, kemerahan, dan nyeri punggung
13 Mencuci tangan
15 Membuka set pemberian darah:
a. untuk pemberian slangT: susun ketiga klem pengatur pada
posisi off
b. untuk pemberian slang tunggal : susun klem pengatur
pada posisi off
16 Pemberian slang Y:
a. menusuk kantung IV salin normal 0,9%
b. mengisi slang dengan salin normal 0,9%
c. ketika unit ini selesai, pertahankan kepatenan vena dengan
menginfuskan salin normal
d. membuka klem pengatur pada slangY yang akan
disambungkan ke kantung salin normal dan melepaskan
klem pengatur pada slang masuk yang tidak dipakai
sampai slang dari kantung salin normal terisi
e. menutup klem pada slang yang tidak digunakan
f. memeras tempat ruang tetesan
g. membuka klem pengatur bawah dan biarkan slang infus
terisi salin
h. menutup klem pengatur bawah setelah slang terisi salin
i. membalik kantung darah 1-2 kali dengan perlahan untuk
mendistribusikan sel secara seksama
j. menusuk wadah darah atau komponen darah
k. membuka klem pada slang
Pemberian slang tunggal:

a. menusuk unit darah
b. memeras ruang tetes dan biarkan filter terisi darah
c. membuka klem pengatur dan biarkan slang infus terisi
darah
d. bila menggunakan set pemberian slang tunggal. slang IV
lain dengan infus salin normal 0.9% adalah piggybaked
0 1
terhadap set pemberian darah
17 Menyambungkan slang tranfusi darah ke kateter IV dengan
mempertahankan sterilitas
18 Memantau tanda vital pasien
19 Mengatur tetesan infus sesuai dengan pesanan dokter; sel packed
biasanya diberikan 1 1/2 2jam, sedangkan darah lengkap
diberikan 1 3 jam
20 Setelah darah diinfuskan, bersihkan slang dengan salin normal
0.9%
21 Membereskan alat dan pasien
D TAHAP TERMINASI
25 Mencuci tangan
E SIKAP
29 Percaya diri
29
Catatan Penguji :
PENGAMBILAN ANALISA GAS DARAH
0 1
2 Persiapan alat
a. Spuit 2 cc ( dewasa ) dan wing needle ( anak-anak ) yang
telah dilapisi heparin
b. Gabus sebagai tutup spuit
c. Kapas alcohol dan plester
d. Sarung tangan bersih
e. Formulir pemeriksaan lab

dilakukan
8 Membuat posisi tidur pasien sesuai kondisi pasien tapi yg
memudahkan prosedur
9 Mencari denyutan arteri yang besar tekanannya dengan
melakukan tes allen
0 1
11 Membersihkan daerah penusukkan dg kapas alkoohol
12 Menusukkan jarum tepat diatas arteri dg sudut 45 90 dan posisi
13 Perawat menghadap kepasien
14 Mencabut jarum dg cepat dan menekan daerah penusukkan
selama 15 detik sambil ujung jarum yg berisis darah ditutup
gabus
15 Memberi etiket pada spuit
16 Mengisi formulir lab : nama, jam pengambilan,suhu badan
D TAHAP TERMINASI
23 Mencuci tangan
E SIKAP
27 Percaya diri
27
Catatan Penguji :
PEMBERIAN OKSIGEN MELALUI NASAL KANUL
0 1
2 Persiapan alat
a. Tabung oksigen dengan flow meter
b. Humidfier dengan cairan steril, air distilasi atau air matang
sesuai dengan peraturan RS
c. Nasal kanul dan selang
d. Kassa jika diperlukan
dilakukan
8 Mengkaji kebutuhan terapi oksigen dan verifikasi (periksa
kembali) perintah pengobatan
9 Menyiapkan klien dan keluarga :
a. Atur posisi klien dengan semi fowler jika memungkinkan
b. Posisi ini memungkinkan ekspansi dada lebih mudah
sehingga memudahkan bernafas
0 1
c. Jelaskan bahwa oksigen tidak berbahaya bila petunjuk
keamanan diperhatikan dan akan mengurangi
ketidaknyamanan akibat dispnea
d. Informasikan ke klien dan keluarga tentang petunjuk
keamanan yang berhubungan denggan penggunaan oksigen
10 Atur peralatan oksigen dan humidfier
11 Putar oksigen sesuai terapi dan pastikan alat dapat berfungsi

a. Cek oksigen dapat mengalir secara bebas lewat selang.
Seharusnya tidak ada suara pada selang dan sambungan
tidak bocor. Seharusnya ada gelembung udara pada
humidfier saat oksigen mengalir lewat air. Perawat
merasakan oksigen keluar pada kanul, masker atau tenda
b. Atur oksigen dengan flow meter sesuai dengan perintah
misalnya 2-6 L/min
12 Pasang alat pemberian oksigen yang sesuai
13 Letakkan kanul pada wajah klien, dengan lubang kanul masuk ke

hidung dan elastik band melingkar ke kepala seperti pada gambar.
Beberapa model yang lain elastik band ditarik ke bawah dagu
14 Jika kanul ingin tetap berada ditempatnya, plester pada bagian
wajah
15 Alas selang dengan kassa pada elastik band pada telinga dan
tulang pipi jika dibutuhkan
D TAHAP TERMINASI
20 Mencuci tangan
E SIKAP
24 Percaya diri
24
Catatan Penguji :

PEMBERIAN OKSIGEN MELALUI MASKER/ SUNGKUP
0 1
2 Persiapan alat
a. Tabung oksigen dengan flow meter
b. Humidfier dengan cairan
c. Masker wajah dengan ukuran yang sesuai
d. Elastik band (karet pengikat)
dilakukan
8 Mengkaji kebutuhan terapi oksigen dan verifikasi (periksa
kembali) perintah pengobatan
0 1
9 Menyiapkan klien dan keluarga :
a. Atur posisi klien dengan semi fowler jika memungkinkan
b. Posisi ini memungkinkan ekspansi dada lebih mudah
sehingga memudahkan bernafas
c. Jelaskan bahwa oksigen tidak berbahaya bila petunjuk
keamanan diperhatikan dan akan mengurangi
ketidaknyamanan akibat dispnea
d. Informasikan ke klien dan keluarga tentang petunjuk
keamanan yang berhubungan denggan penggunaan oksigen
10 Atur peralatan oksigen dan humidfier
11 Putar oksigen sesuai terapi dan pastikan alat dapat berfungsi

a. Cek oksigen dapat mengalir secara bebas lewat selang.
Seharusnya tidak ada suara pada selang dan sambungan
tidak bocor. Seharusnya ada gelembung udara pada
humidfier saat oksigen mengalir lewat air. Perawat
merasakan oksigen keluar pada kanul, masker atau tenda
b. Atur oksigen dengan flow meter sesuai dengan perintah
misalnya 2-6 L/min
12 Pasang alat pemberian oksigen yang sesuai
13 Tempatkan masker ke arah wajah pasien dan letakkan dari

hidung ke bawah
14 Atur masker sesuai dengan bentuk wajah seperti pada gambar.

Masker harus menutup wajah, sehingga sangat sedikit oksigen
yang keluar lewat mata atau sekitar pipi dan dagu
15 Ikatkan elastik band melingkar kepala klien sehingga masker

terasa nyaman
16 Alasi band di belakang telinga dan di atas tulang yang menonjol.

Alas akan mencegah iritasi karena masker
D TAHAP TERMINASI
20 Mencuci tangan
E SIKAP
24 Percaya diri
24
Catatan Penguji :

Absen KGD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Absen KGD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ABSEN PRAKTEK KLINIK MAHASISWA

AKPER MITRA KELUARGA

NAMA MAHASISWA :

Tanggal Tempat Jam Shift Tanda tangan Ket

FORMAT AKTIVITAS HARIAN

NAMA MAHASISWA : .

No. Rencana kegiatan Waktu Dilaksanakan Ket.

Jakarta, . 20..

AKADEMI KEPERAWATAN MITRA KELUARGA JAKARTA

No Komponen yang dinilai 0 1 2 3 4 Ket.

Nilai = Jumlah nilai

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

No Data Masalah Etiologi

No Diagnosa Keperawatan ( P dan E ) Tanggal Tanggal Paraf

TGL NO DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN PARAF

HARI, NO. TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL PARAF

NO Dx HARI/TGL/JAM EVALUASI HASIL ( SOAP ) PARAF

No. Aspek yang dinilai Nilai

FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN PROSEDUR:

Nama Mahasiswa : ................. NIM : .

13 Mendekatkan bengkok ke daerah yang terpasang WSD

Keterangan : * Dilakukan dengan benar = 1

Tanda Tangan CM Tanda Tangan Mahasiswa

Nama Mahasiswa : ................. NIM : .

15 Mengangkat kassa dibawahnya

16 Melepaskan sarung tangan bersih

25 Membalut luka dengan kassa yang sudah digunting

Tanda Tangan CM Tanda Tangan Mahasiswa

Nama Mahasiswa : ................. NIM : .

No Aspek yang dinilai Nilai

Tanda Tangan CM Tanda Tangan Mahasiswa

FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN PROSEDUR:

No Aspek yang dinilai Nilai

Tanda Tangan CM Tanda Tangan Mahasiswa

Nama Mahasiswa : ................. NIM : .

No Aspek yang dinilai Nilai

Tanda Tangan CM Tanda Tangan Mahasiswa

Nama Mahasiswa : ................. NIM : .

Nama Mahasiswa : ................. NIM : .

No Aspek yang dinilai Nilai

Tanda Tangan CM Tanda Tangan Mahasiswa

FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN PROSEDUR:

Nama Mahasiswa : ................. NIM : .

a. Larutan irigasi steril (sesuai yang dipesankan dokter)

10 Mengkaji abdomen bawah terhadap tanda distensi kandung kemih

11 Menggunakan teknik aseptik, masukkan ujung selang irigasi steril ke

12 Menutup klem dan biarkan cairan mengalir melalui selang pertahankan

14 Memastikan kantung irigasi drainase dan terhubung dengan kuat ke port

17 Membuang alat yang terkontaminasi, lepaskan sarung tangan dan cuci

Tanda Tangan CM Tanda Tangan Mahasiswa

Nama Mahasiswa : ................. NIM : .

No Aspek yang dinilai Nilai

Tanda Tangan CM Tanda Tangan Mahasiswa

Nama Mahasiswa : ................. NIM : .

No Aspek yang dinilai Nilai

FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN PROSEDUR:

Nama Mahasiswa : ................. NIM : .

Tanda Tangan CM Tanda Tangan Mahasiswa

Nama Mahasiswa : ................. NIM : .

Tanda Tangan CM Tanda Tangan Mahasiswa

Nama Mahasiswa : ................. NIM : .

Tanda Tangan CM Tanda Tangan Mahasiswa

Nama Mahasiswa : ................. NIM : .