Diagnosa Keperawatan NOC NIC

Risiko Ketidakefektifan NOC : Fungsi Ginjal 1. Pemberian produk-

Perfusi Ginjal produk darah
Skala Outcome : - Cek kembali intruksi
Definisi : Rentan terhadap Indikator dokter
penurunan sirkulasi darah ke 050424 Urine output selama 8 - Dapatkan riwayat
ginjal, yang dapat jam transfuse pasien
mengganggu kesehatan. 050402 Keseimbangan intake - Dapatkan atau
dan output selama 24 verifikasi kesediaan
Batasan karakteristik : jam pasien
1. Perubahan tekanan darah 050425 Turgor Kulit - Cek kembali bahwa
di luar parameter yang 050405 Berat jenis urine produk darah telah
dapat diterima 050406 Warna urine disiapkan dan
2. Peningkatan rasio 050408 pH urine dicocokan
BUN/kreatinin 050409 Elektrolit urine - Cek kembali pasien
3. Hematuria 050410 Bikarbonat darah dengan benar tipe
4. Oliguria/anuria arteri (HCO3) darah,tipe rh,jumlah
050411 Ph arteri unit,waktu
Faktor risiko : 050426 Peningkatan nitrogen kadaluwarsa
1. Bypass kardiopulmonal urea darah/blood urea - Intruksi pasien
2. Diabetes mellitus nitrogen mengenai tanda dan
3. Embolisme vascular 050427 Peningkatan kreatinin gejala reaksi terhadap
4. Gangguan metabolism serum transfuse
5. Glomerulonephritis 050428 Peningkatan - Siapkan sistem
6. Hipertensi potaseum serum pemberian dengan
7. Hipertensi maligna 050429 Peningkatan glukosa filter yang tepat untuk
8. Hipoksemia urine produk darah
9. Hipoksia 050430 Peningkatan protein - Hindari tranfusi satu
10. Hipovolemia urine atau lebih unit unit
11. Infeksi 050431 Peningkatan sel darah darah atau produk
12. Jenis kelamin wanita putih darah pada satu
13. Keganasan 050414 Hematuria produk
14. Lanjut usia 050415 Keton urine - Monitor tanda-tanda
15. Luka bakar 050416 Temuan mikroskois vital
16. Merokok urine yang abnormal - Monitor adanya reaksi
17. Nefritis interstitial 050417 Pembentukan batu tranfusi
18. Nekrosis kortikal bilateral ginjal - Monitor adanya
19. Pajanan terhadap 050418 Peningkatan berat kelebihan cairan
nefrotoksin badan - Tahan dulu dari
20. Pembedahan jantung 050419 Hipertensi memberikan
21. Penyakit ginjal (missal : 050420 Mual pengobatan atau
ginjal polikistik, stenosis 050421 Kelelahan cairan IV
arteri ginjal, gagal ginjal) 050422 Malaise - Dokumentasikan
22. Penyalahgunaan zat 050423 Anemia waktu tranfusi
23. Polinefritis 050432 Edema - Hentikan transfuse
24. Program pengobatan jika terjadi reaksi
25. Sindrom kompartemen darah dan
abdomen pertahankan vena
26. Sindrom respons inflamasi teteap terbuka dengan
sistemik saline
27. Trauma - Berikan saline ketika
28. Vaskulitis transfuse diselesaikan
2. Perawatan sirkulasi:
Insufiensi Arteri
- Lakukan pemeriksaan
fisik sistem
kardiovaskuler atau
penilaian yang
komprehensif pada
sirkulasi perifer
- Tentukan indeks
ankle bracial
 - Evaluasi edema dan
denyut
- Inpeksi kulit untuk
adanya luka pada
arteri atau kerusakan
jaringan
- Monitor tingkat
ketidaknyamanan atau
nyeri saat olahraga di
malam hari
- Tempatkan ujung kaki
dan tangan dalam
posisi tergantung
dengan tepat
- Berikan obat
antikoagulan
(pengencer darah)
- Ubah posisi pasien
setidaknya setiap 2
jam
3. Manajemen syok
- Monitor tanda-tanda
vital
- Posisikan pasien
untuk mendapatkan
perfusi yang optimal
- Buat dan pertahankan
kepatenan jalan
nafas, sesuai
kebutuhan
- Berikan oksigen dan
 atau ventilasi
mekanik
- Monitor EKG
- Ambil gas darah
arteri
- Monitor nilai CO2
sublingal
- Monitor timbulnya
gejala gagal napas
- Pasang dan
pertahankan akses di
vena besar
- Berikan cairan IV
sementara melakukan
monitor tekanan
hemodinamik dan
urin output sesuai
kebutuhan
- Berikan
vasopressor,sesuai
kebutuhan
- Berikan agen anti
aritmia, sesuai
kebutuhan
- Monitor serum
glukosa dan atasi
nilai
abnormalitas,sesuai
kebutuhan
- Monitor status cairan
- Monitor fungsi ginjal
 - Berikan
diuretic,sesuai
kebutuhan
- Berikan terapi lajutan
pengganti renal atau
hemodialisa,sesuai
kebutuhan
- Berikan
trombolitik,sesuai
kebutuhan
- Berikan rekomendasi
aktivasi protein
C,sesuai kebutuhan
4. Kontrol Infeksi
- Alokasikan
kesesuaian luas
ruang per
pasien,seperti yang
diindikasikan oleh
pedoman pusat
pengendalian dan
pencegahan penyakit
(centers for disease
control and
prevention/CDC)
- Bersihkan
lingkungan dengan
baik setelah
digunakan untuk
setiap pasien
- Ganti peralatan
 perawatan per pasien
sesuai protokol
institusi
- Isolasi orang yang
terkena penyakit
menular
- Tempatkan isolasi
sesuai tindakan
pencegahan yang
sesuai
- Pertahankan teknik
isolasi yang sesuai
- Batasi jumlah
pengunjung
- Ajarkan cara cuci
tangan bagi tenaga
kesehatan
- Anjurkan pasien
mengai teknik
mencuci tangan
dengan tepat
- Anjurkan
pengunjung untuk
cuci tangan pada saat
memasuki dan
meninggalkan
ruangan pasien
- Gunakan sabun
antimikroba untuk
cuci tangan yang
sesuai
- Cuci tangan sebelum
dan sesudah kegiatan
perawatan pasien
- Lakukan tindakan-
tindakan pencegahan
yang bersifat
universal
- Pakai sarung tangan
sebagai mana
dianjurkan oleh
kebijakan
pencegahan
universal/universal
precautions
- Pakai pakian ganti
atau jubah saat
menangani bahan-
bahan yang infeksius
- Pakai sarung tangan
steril dengan tepat
- Gosokam kulit
pasien dengan agen
antibakteri yang
sesuai
- Cukur dan siapkan
daerah untuk
persiapan prosedur
invasif dan/atau
operasi sesuai
indikasi
- Jaga lingkungan
 aseptik yang optimal
selama penusukan di
samping tempat tidur
dari saluran
penghubung
- Jaga lingkungan
aseptik saat
mengganti tabung
dan botol TPN
- Jaga sistem yang
tertutup saat
melakukan monitor
hemodinamik invasif
- Ganti IV perifer dan
tempat saluran
penghubung serta
balutannya sesuai
dengan pedoman
CDC saat ini
- Pastikan penanganan
aseptik dari semua
saluran IV
- Pastikan teknik
perawatan luka yang
tepat
- Gunakan
kateterrisasi
intermiter untuk
mengurangi kejadian
infeksi kandung
kemih
- Ajarkan pasien untuk
mendapatkan
spesimen urin aliran
tengah yang sesuai
pada saat tenda
pertama dari
kembalinya gejala
- Dorong batuk dan
bernafas dalam yang
tepat
- Tingkatkan intake
nutrisi yang tepat
- Dorong intake cairan
yang sesuai
- Dorong untuk
beristirahat
- Berikan terapi
antibiotik yang
sesuai
- Berikan imunisasi
yang sesuai
- Anjurkan pasien dan
keluarga mengenai
tanda dan gejala
infeksi dan kapan
harus melaporkannya
kepada penyedia
perawatan kesehatan
- Ajarkan pasien dan
anggota kelurga
mengenai bagaimana
 menghindari infeksi
- Promosikan
persiapan dan
pengawetan makanan
yang aman
5. Manajemen
Cairan/Elektrolit
- Pantau kadar serum
elektrolit yang
abnormal seperti
yang tersedia
- Monitor perubahan
status paru atau
jantung yang
menunjukkan
kelebihan cairan atau
dehidrasi
- Pantau adanya tanda
dan gejala
overhidrasi yang
memburuk atau
dehidrasi (misalnya
ronki basah di
lapangan paru
terdengar, poliuria
atau oliguria,
perubahan perilaku,
kejang saliva berbusa
dan kental, mata
cekung atau edema,
napas dangkal dan
 cepat)
- Dapatkan specimen
laboratorium untuk
pemantauan
perubahan cairan
atau elektrolit
(misalnya
hematokrit, BUN,
protein, natrium dan
kadar kalium)
yangsesuai
- Timbang berat badan
harian dan pantau
gejala
- Berikan cairan yang
sesuai
- Tingkatkan
intake/asupan cairan
per oral (misalnya
member cairan oral
sesuai preferensi
pasien, tempatkan
cairan di tempat yang
mudah dijangkau,
member sedotan dan
menyedakan air
segar) yang sesuai
- Berikan cairan
pengganti
nasogastrik dengan
normal saline, sesuai
 kebijakan lembaga
dan indikasi
- Berikan serat yang
diresepkan untuk
pasien dengan selang
makan untuk
mengurangi
kehilangan cairan
dan elektrolit melalui
diare
- Minimalkan
pemberian konsumsi
kepingan es atau
kuangi jumlah
asupan oral pada
pasien dengan selang
lambung yang
terhubung ke suksion
- Minimalkan aupan
makan dan minuman
dengan diuretic atau
pencahar (misalnya
teh, kopi, plum,
suplemen herbal)
- Jaga infuse intravena
yang tepat, transfuse
darah dan laju aliran
enteral terutama jika
tidak diatur oleh
pompa
- Pastikan bahwa
 larutan intravena
yang mengandung
elektrolit diberikan
dengan aliran yang
konstan dan sesuai
- Monitor hasil
laboratorium yang
relevan dengan
keseimbangan cairan
(misalnya
hematokrit, BUN,
albumin, protein
total, osmolalitas
serum dan urin
spesifik tingkat
gravitasi)
- Monitor hasil
laboratorium yang
relevan dengan
retensi cairan
(misalnya
peningkatan berat
jenis, peningkatan
BUN, penurunan
hematokrit, dan
peningkatan adar
osmolalitas urin)
- Monitor status
hemodinamik
termasuk CVP,
MAP, PAP dan
 tingkat PCWP jika
ada
- Jaga pencatatan
intake/asupan dan
output yang akurat
- Pantau adanya tanda
dan gejala retensi
cairan
- Batasi asupan air
secara bebas pada
kasus adanya
pengenceran
hiponatremia dengan
serum natrium
dibawah 130 mEq
per liter
- Batasi cairan yang
sesuai
- Monitor tanda-tanda
vital yang sesuai
- Perbaiki dehidrasi
pra oerasi dengan
benar
- Monitor respon
pasien terhadap
terapi elektrolit yang
diresepkan
- Mnitor manifestasi
dari
ketidakseimbangan
elektrolit
- Berikan resep diet
yang tepat untuk
cairan tertentu atau
pada
ketidakseimbangan
elektrolit (misalnya
rendah sodium,
cairan dibatasi ginjal,
dan tidak
menambahkan
garam)
- Berikan suplemen
eletrolit tambahan
yang diresepkan
- Berikan elektrolit
terkait resin yang
diresepkan dengan
tepat
- Monitor efek
samping dari
suplemen elektrolit
yang diresepkan
(misalnya mual,
muntah, diare)
- Amati membrane
bukal pasien, sclera
dan kulit terhadap
indikasi perubahan
cairan dan
keseimbangan
elektrolit (misalnya
 kekeringan, sianosis
dan jaundice)
- Konsultasikan
dengan dokter jika
tanda dan gejala
ketidakseimbangan
cairan dan/atau
elektolit menetap
atau memburuk
- Lakukan tindakan-
tindakan untuk
mengontrol
kehilangan elektrolit
yang berlebihan
(misalnya dengan
mengistirahatkan
usus, mengubah jenis
diuretic, atau
pemberian
antipiretik) yang
sesuai
- Lakukan tindakan-
tindakan untuk
mengistirahatkan
saluran cerna (yaitu
membatasi makanan
atau mengurangi
intake/asupan cairan
dari produk susu)
jika sesuai
- Ikuti aksi glukosa
 cepat dengan
karbohidrat dan
protein yang
berdurasi aksi yang
lama unuk
manajemen
hipoglikemia akut
yang sesuai
- Siakan pasien untuk
dialysis (misalnya
dengan membantu
penempatan kateter
untuk dialysis ) yang
sesuai
- Monitor kehilangan
cairan (misalnya
perdarahan, muntah,
diare, keringat dan
takipnea)
- Tingkatkan citra
tubuh dan harga diri
yang positif jika
kekhawatiran
diekspresikan
sebagai akibat dari
retensi cairan
berlebihan
- Bnatu pasien dengan
gangguan fungsi
mental atau fisik
(misalnya disfagia,
 gangguan kognitif,
mental, penurunan
kekuatan fisik atau
koordinasi) untuk
mencapai
keseimbangan cairan
yang adekuat
- Bantu pasien dengan
gejala sisa yang tidak
diinginkan dari
peresepan rejimen
terapi (misalnya
pasien dengan rasa
takut frekuensi BAK
atau inkontinensia
akibat diuretic yang
memiliki batasan
asupan cairan) untuk
mencapai
keseimbangan yang
memadai
- Instruksikan pasien
dan keluarga
mengenai alasan
untuk pembatasan
cairan, tindakan
hidrasi atau
administrasi
elektrolit tambahan
seperti yang
ditunjukkan.
6. Monitor Asam Basa
- Ambil specimen
yang diminta untuk
pemeriksaan
laboratorium
keseimbangan asam
basa (missal : analisa
gas darah, urine, dan
serum ) pada pasien
yang berisiko, sesuai
kebutuhan
- Analisa
kecenderungan
serum pH pada
pasien yang
mengalami kondisi
dengan efek yang
lambat pada nilai Ph
(missal : pasien
hiperventilasi, pasien
ketoasidosis diabetic,
pasien sepsis)
- Analisa
kecenderungan
serum pH pada
pasien yang berisiko
(seperti : pasien
dengan status
pernafasan yang
berbahaya, gangguan
ginjal, diabetes
 mellitus, diare atau
muntah yang
memanjang, sindrom
cushing)
- Catat apakah nilai Ph
arteri pada sisi
alkaline atau asidosis
(7,35-7,45)
- Catat tingkat PaO2
apakah menunjukkan
asidosis respiratori,
alkalosis respiratori,
atau normal
- Catat tingkat HCO3
apakah menunjukkan
asidosis metabolik,
alkalosis metabolik,
atau normal
- Cek tingkat PH
dengan nilai PaCO2
dan HCO3 untuk
menentukan apakah
asidosis/alkalosis
terkompensasi atau
tidak terkompensasi
- Catat nilai PaO2,
SaO2, dan Hb untuk
menentukan
keadekuatan
oksigenasi arterial
- Monitor kadar CO2
- Monitor kenaikan
anion gap (> 14
mEq/L) sebagai
tanda peningkatan
produksi atau
penurunan ekskresi
asam
- Monitor tanda dan
gejala kekurangan
HCO3 dan asidosis
metabolik : nafas
Kussmaul,
kelemahan,
disorientasi, sakit
kepala, anoreksia,
koma, PH urine < 6,
kadar HCO3 plasma <
22 mEq/L, PH
plasma < 7,35, BE <
-2 mEq/L,
hiperkalemia, dan
defisit CO2
- Monitor penyebab
kekurangan HCO3
seperti diare, gagal
ginjal, hipoksia
jaringan, asidosis
laktat, ketoasidosis
diabetik, malnutrisi,
dan kelebihan
salisilat
- Monitor tanda dan
gejala kelebihan
HCO3 dan alkalosis
metabolik :
kesemutan di
ekstremitas,
hipertonik otot,
bradikardi, tetani,
kadar PH urin > 7,
kadar HCO3 plasma >
26 mEq/L, kadar PH
plasma > 7,45, BE >
2 mEq/L,
hipokalemia, retensi
CO2
- Monitor penyebab
kelebihan HCO3,
seperti muntah,
suksion lambung,
hiperaldosteron,
terapi diuretik,
hipokloremia,
kelebihan masukan
makanan atau obat
yang mengandung
HCO3
- Monitor tanda dan
gejala kekurangan
asam karbonat dan
alkalosis respiratori,
banyak nafas panjang
 dan menguap, tetani,
parestesi, palpitasi,
kesemutan, rasa
mengantuk,
penglihatan kabur,
berkeringat banyak,
mulut kering, kejang,
kadar PH > 7,45,
PaCO2 < 35 mmHg,
hiperkloremia, dan
defisit kadar HCO3
- Monitor penyebab
kekurangan asam
karbonat dan
hiperventilasi seperti
nyeri, lesi pada otak,
demam, dan ventilasi
mekanik
- Monitor tanda gejala
kelebihan asam
karbonat dan asidosis
respiratorik : tremor
pada tangan dengan
lengan ekstensi,
bingung, penurunan
kesadaran sampai
koma, pusing, mual,
muntah, takikardia,
ekstremitas hangat
dan berkeringat,
kadar PH < 7,35,
 kadar PaCO2 > 45
mmHg,
hipokloremia,
kelebihan HCO3
- Monitor penyebab
kelebihan asam
karbonat dan asidosis
respiratorik seperti
obstruksi jalan nafas,
depresi ventilasi,
depresi susunan saraf
pusat, penyakit
neurologi, penyakit
paru kronik, penyakit
muskuloskeletal,
trauma dada, infeksi,
gagal jantung, dan
obat pendepresi
pernafasan
- Bandingkan kondisi
saat ini dengan
sebelumnya untuk
mendeteksi adanya
perbaikan dan
penurunan kondisi
pasien
- Mulai dan/ ubah
perawatan medis
untuk
mempertahankan
parameter pasien
 dalam batas yang
diperintahkan oleh
dokter, menggunakan
protocol yang ada
7. Monitor tanda-tanda
vital
- Monitor tekanan
darah, nadi,suhu dan
status pernafasan
dengan tepat
- Catat gaya dan
fluktuasi yang luas
pada tekanan darah
- Monitor tekanan
darah saat pasien
berbaring, duduk,
dan berdiri sebelum
dan setelah
perubahan posisi
- Monitor tekanan
darah setelah minum
obat
- Auskultasi tekanan
darah di kedua
lengan dan
bandingkan
- Monitor tekanan
darah, denyut nadi,
dan pernapasan
sebelum, selama, dan
setelah beraktivitas
 dengan tepat
- Inisiasi dan
pertahankan
perangkat
pemantauan suhu
tubuh secara terus
menerus dengan
tepat
- Monitor dan
laporkan tanda dan
gejala hipotermia dan
hipertermia
- Monitor keberadaan
dan kualitas nadi
- Mambil nadi apical
dan radial secara
simultan dan
perhatikan
perbedaannya
dengan tepat
- Monitor terkait nadi
paradoksus
- Monitor terkait
dengan nadi
alternative
- Monitor tekanan nadi
yang yang meebar
atau menyempit
- Monitor irama dan
tekanan jantung
- Monitor nada jantung
- Monitor irama dan
laju pernapasan
(misalnya kedalaman
dam kesimetrisan)
- Monitor suara paru-
paru
- Monitor oksimetri
nadi
- Monitor pola
pernapasan abnormal
(misalnya cheyne-
stokes, kusmaul,
biot, apneustic,
ataksia, dn bernafas
berlebihan)
- Monitor warna kulit,
suhu, dan
kelembapan
- Monitor sianosis
sentral dan perifer
- Monitor akan adanya
kuku (dengan
bentuk) clubbing
- Monitor terkait
dengan adanya tiga
tanda Cushing reflex
(misalnya tekanan
nadi lebar,
bradikardia, dan
peningkatan tekanan
darah sistolik)
- Identifikasi
kemungkinan
penyebab perubahan
tanda-tanda vital
- Periksa secara
berkala keakuratan
instrument yang
digunakan untuk
perolehan data pasien