IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/tgl Jam Implementasi

Dx
1,III Rabu 05-12-2018 09.30 1. Mengukur ttv
Hasil : TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,6 oc
09.35 2. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil : P : Jika bergerak
Q : tertusuk-tusuk
R : Abdomen bagian tengah
S : Skala nyeri ringan (skala 3)
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul 5-10
detik
09. 45 3. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
Hasil : klien mengerti dan mau melaksanakannya
I,III 11.40 4. Penatalaksanaan pemberian analgetik
Hasil :
- pemberian ketorolac 1 amp/8 jam
- ranitidine 1Amp/8jam
- ceftriaxone 1gr/12 jam
II Rabu, 5-12-2018 09.00 1. mengkaji intake dan output
Hasil : intake dan ouput seimbang
09.15 2. Anjurkan klien makan sedikit tapi sering.
Hasil : porsi sedikit dihabiskan
09.20 3. Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan oral
Hasil: Klien mengatakan sudah menggosok gigi
09.30 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberikan
nutrisi sesuai kebutuhan.
 Hasil : klien mengkonsumsi makanan yang
mengandung serat tinggi.
III Rabu, 5-12-2018 09.30 1. Merawat luka dengan mempertahankan prinsip
1. steril dan pemberian antiseptik.
Hasil ; luka klien dibersihkan dan di balut
dengan verban.
09.45 2. Anjurkan klien/keluarga klien untuk menjaga
kebersihan area post op
Hasil : keluarga klien dapat mengerti dan
melakukannya

1,III Kamis, 6-12-2018 21.00 1. Mengukur ttv

Hasil : TD : 100/80 mmHg
N : 72 x/menit
P : 24 x/menit
S : 36 oc
21.30 2. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil : P : Jika bergerak
Q : tertusuk-tusuk
R : Abdomen bagian tengah
S : Skala nyeri ringan (skala 3)
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul 5-10
detik
21.40 5. Anjurkan teknik relaksasi napas dalam
Hasil : klien mengerti dan mau melaksanakannya
I,III 23.50 6. Penatalaksanaan pemberian analgetik
Hasil :
- pemberian ketorolac 1 amp/8 jam
- ranitidine 1Amp/8jam
 - ceftriaxone 1gr/12 jam
II Kamis, 06-12-2018 21.00 1. mengkaji intake dan output
Hasil : intake dan ouput seimbang
21.20 2. Anjurkan klien makan sedikit tapi sering.
Hasil : porsi sedikit dihabiskan
21.25 3. Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan oral
Hasil: Klien mengatakan sudah menggosok gigi
21.30 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberikan
nutrisi sesuai kebutuhan.
Hasil : klien mengkonsumsi makanan yang
mengandung serat tinggi
III Kamis, 06-12-2018 21.20 1. Anjurkan klien/keluarga klien untuk menjaga
kebersihan area post op
Hasil : keluarga klien dapat mengerti dan
melakukannya

I,III Jumat, 07-12-2018 21.20 1. Mengukur ttv

Hasil : TD : 110/80 mmHg
N : 81 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36 oc
21.25 2. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil :
P : beraktivitas
Q : tertusuk-tusuk
R : Abdomen bagian tengah
S : Skala nyeri ringan (skala 2)
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul
21.35 3. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
Hasil : klien mengerti dan mau melaksanakannya
I 06.00 4. Penatalaksanaan pemberian analgetik
Hasil :
- pemberian ketorolac 1 amp/8 jam
- ranitidine 1Amp/8jam
II Jumat, 07-12-2018 21.20 1. mengkaji intake dan output
Hasil : intake dan ouput seimbang
21.25 2. Anjurkan klien makan sedikit tapi sering.
Hasil : porsi dihabiskan
21.30 3. Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan oral
Hasil: Klien mengatakan selalu menggosok gigi
22.00 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan
nutrisi sesuai kebutuhan.
Hasil : klien mengkonsumsi makanan yang
mengandung serat tinggi
III Jumat, 07-12-2018 21.15 1. Anjurkan klien/keluarga klien untuk menjaga
kebersihan area post op
Hasil : keluarga klien selalu melakukannya
 CATATAN PERKEMBANGAN

EVALUASI HARI KE-I

NO DIAGNOSA
Hari/tanggal Jam EVALUASI
1 Nyeri akut 13.30 S : P : Jika bergerak
Rabu, 05-12-2018 Q : tertusuk-tusuk
R : Abdomen bagian tengah
S : Skala nyeri ringan (skala 3)
T : Hilang timbul
O : Pasien tampak meringis
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi.
1. Monitoring TTV
2. Kaji skala nyeri
3. Tekhnik relaksasi
4. Kolaborasi pemberian obat
2 nutrisi kurang dari 13.30 S : klien mengatakan tidak ada nafsu makan
kenutuhan tubuh O :klien tampak lemas dan tidak menghabiskan
makanan yang diberikan
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji intake dan output
2. Anjurkan klien makan sedikit tapi sering
3. Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan oral
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberikan
nutrisi sesuai kebutuhan.

3 Resiko infeksi 13.30 S :-

O : Nampak lembab dan tertutup dengan perban
 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitori ttv
2. Rawat luka dengan mempertahankan prinsip
steril dan pemberian antiseptik.
3. Anjurkan klien/keluarga klien untuk menjaga
kebersihan area post op
4. Berikan obat sesuai indikasi antibiotic IV.

EVALUASI HARI KE-II

NO DIAGNOSA
Hari/tanggal Jam EVALUASI
1 Nyeri 07.30 S : klien mengatakan masih sedikit merasakan nyeri
Kamis-06-12-2018 O : Pasien tampak sedikit lebih baik
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi.
1. Monitori ttv
2. Kaji tingkat nyeri
3. Tekhnik relaksasi
4. Kolaborasi pemberian obat
2 nutrisi kurang dari 07.30 S : klien mengatakan nafsu makan mulai membaik
kebutuhan tubuh O : tampak habis setengah porsi makan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Anjurkan klien makan sedikit tapi sering
2. Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan oral
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberikan
nutrisi sesuai kebutuhan.
3 Resiko infeksi
13.30 S :-
O : tampak tertutup dengan verban
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Memonitori ttv
2. Rawat luka dengan mempertahankan prinsip
steril dan pemberian antiseptik.
3. Anjurkan klien/keluarga klien untuk menjaga
kebersihan area post op
4. Berikan obat sesuai indikasi antibiotic IV.

EVALUASI HARI KETIGA

NO DIAGNOSA
Hari/tanggal Jam EVALUASI
1 Nyeri 07.30 S : Klien mengatakan nyeri yang di rasakan sudah
Jumat, 08-12-2018 berkurang
O : Pasien tidak meringis, dan Pasien tampak lebih
baik dalam beraktivitas
A : Masalah teratasi
P : Intervensi selesai
2 nutrisi kurang dari 07.30 S : keluarga klien mengatakan klien sudah dapat
kebutuhan tubuh menghabiskan porsi makan
O : klien nampak lebih baik
A : masalah teratasi
P : intervensi selsai
3 Resiko infeksi 07.30 S :-
O : luka dan verbaan pada luka pasien nampak bersih
A : Masalah teratasi
P : Intervensi selesai