PROGRAM PROFESI NERS

Ruangan : Brain Center

Tanggal pengkajian : 18 Februari 2019

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny.”St.A.” Tgl masuk RS: 25-01-2019
No. RM : 87 10 72
Tempat/TglLahir : 1-07-1951 Sumber Informasi: Anak
Klien
Umur : 68 Tahun Keluarga yang dapat
Jenis Kelamin : perempuan dihubungi : Ny.”N”
Alamat : Gowa Pendidikan : S1
Status Perkawian : Kawin Pekerjaan : PNS
Agama : Islam Alamat : Gowa
Suku : Makassar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : keluarga klien mengatakan klien merasakan panas bagian
belakang, keluarga klien mengatakan klien mengalami kegelisahan, keluarga
klien mengatakan klien dapat berbicara namun pembicaraannya kurang jelas
dan karuang, keluarga klien mengatakan klien mampu membuka mata sendiri
dan saat di panggil
Alasan Kunjungan : Keluarga klien mengatakan tiba-tiba klien ditemukan
jatuh di kamar mandi dan langsung di bawah ke beberapa pelayanan
 kesehatan yaitu : puskesmas, RS labuang baji, RS Bhayangkara dan yang
terakhir RS Wahidin sudirohusodo pada tanggal 25 januari 2019 dengan
tekanan darah 210/130 mmHg. saat dikaji di ruangan brain centel pada
tanggal 18 februari 2019 didapatkan hasil TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 80x/m
S : 36,3 ºC
P : 20x/m
2. Timbulnya keluhan : -
3. Faktor yang memperberat : tdk diketahui
4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : -
5. Diagnosa Medik : Hemoragik Strok
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami : -
a. Kanak- kanak : Tidak ada
b. Kecelakaaan : Tidak ada
c. Pernah dirawat : -
d. Operasi : -
2. Alergi : Tidak ada
3. Imunisasi : -

No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit

Dasar
1 Nutrisi  Makan: 2 kali sehari  Makanan bubur saring,
 Porsi makan 1 piring susu peptisol, jus buah +
 Makanan biasa oliv ol, dan madu
 Nafsu makan baik
2 Eliminasi  BAB: 1 kali sehari  BAB: 1 kali sehari
  Waktu: pagi atau malam  Waktu: pagi
 Konsistensi: Lunak  Konsistensi: lunak
 BAK: baik  BAK: baik
3 Tidur dan  Tidur klien baik  Klien mengalami kesulitan
Istirahat tidur
4 Aktivitas dan  Bekerja dan berkumpul  Tidak melakukan kegiatan
Latihan dengan keluarga apa-apa

IV. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :
G.1 : x x x x

G.2 x ? ? ? x x x x x x x x
x

x x
x

68 x
G.3:

? ? ? ? ? ? ?
G.4:

Keterangan :

GI : Kakek dan nenek klien meninggal karena usia

GII : Ayah dan ibu klien meninggal karena usia
GIII : Klien merupakan anak ke-4 dari dar 6 bersaudra pasien dengan
diagnose hemoragik stroke
GIV : Klien mempunyai suami yang sudah meninggal dan 6 orang anak
klien tinggal bersama anak ke-3nya
 : Laki-Laki : Perempuan ? : Tidak diketahui

: Kawin : klien : Tinggal serumah

V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Keluarga Klien mengatakan lingkungan rumahnya bersih, tidak berbahaya dan
bebas dari polusi

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : Kacamata / Alat pendengar : tidak ada
b. Kesulitan yang dialami : Sulit bergerak
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : Keluarga klien mengatakan klien
merasakan panas pada bagian belakang dan sedikit lemas, Keluarga klien
mengatakan klien dapat berkomunikasi namun pembahasan yang dibicarakan
oleh pasien tidak jelas dan sembarang bicara , keluarga klien mengatakan
klien selalu gelisah.
Harapan setelah perawatan : Cepat sembuh
Perubahan setelah sakit : dapat beraktivitas seperti semula.
3. Suasana hati : Kurang baik
Rentang perhatian : Keluarga
4. Hubungan / Komunikasi
a. Klien tinggal bersama anaknya
b. Klien tidak mampu berbicara dengan jelas
c. Kehidupan keluarga
1) Adat istiadat yang dianut : Adat Makassar
 2) Pembuat keputusan keluarga : berunding dengan keluarga
3) Pola komunikasi : Baik
4) Pola keuangan : Memadai
5. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : keputusan bersama keluarga
b. Yang dilakukan tentang diri sendiri : Tidak ada
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Tidak ada
d. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Diberikan
posisi senyaman mungkin

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran
Kesadaran : delirium
E: 4
M: 2
V:1
GCS : 9
Tanda-tandaVital : TD : 140/90 mmHg N : 88 x/i
P : 20 x/i S : 36,3º C
Keadaan umum : Lemah

2. Kepala
a. Inspeksi
 Bentuk kepala : Bulat
 Kesimetrisan muka, tengkorak : Simetris
 Warna/distribusi rambut/kulit kepala : Hitam/Sedang/Bersih
b. Palpasi
 Massa : Tidak ada Nyeri tekan : Tidak ada
c. Keluhan yg berhubungan :
  Pusing/sakit kepala : ada
3. Mata
a. Inspeksi
 Kelopak mata : Baik
 Konjungtiva : Tidak anemis
 Sclera : Putih
 Ukuran pupil : Nomal Isokor : Ya Visus : 5/5
 Reaksi terhadap cahaya : Baik gerakan bola mata : Baik
b. Palpasi
 TIO : Normal
 Massa tumor : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
c. Lain-lain
Fungsi penglihatan :
 Baik/kabur/tidak jelas/ : Baik
 Rasa sakit : Tidak ada
4. Hidung
a. Inspeksi :
Bentuk / kesimetrisan : Simetris bengkak : Tidak ada
b. Palpasi :
Sinus : Normal Nyeri tekan/bengkak : Tidak ada
5. Mulut dan Tenggorokan
Gigi geligi : Tidak ada Caries : Tidak ada
Kulit/gangguan bicara : Ya
Kesulitan menelan : Ya
Pemeriksaan gigi terakhir : Tidak ada
6. Leher
a. Inspeksi :
 Bentuk/kesimterisan : Tidak ada benjolan
  Mobilisasi leher : Baik
b. Palpasi :
 Kelenjar tiroid : Normal
 Kelenjar limfe : Normal
 Vena jugularis : Normal
7. Dada, paru-paru, jantung
a. Inspeksi
 Bentuk dada : Normal
 Kesimetrisan : Simetris
 Ekspansi dada : Normal
 Retraksi : Tidak ada
b. Palpasi
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Massa tumor : Tidak ada
 Taktil fremitus : Tidak ada
 Denyut apeks : Tidak ada
c. Auskultasi
Suara napas : Vesikuler
Suara tambahan : Tidak ada
Rongkhi : Ada
Wheezing : Tidak ada
Bunyi jantung I dan II : Normal
Gallop : Tidak ada
d. Perkusi : Resonan
8. Abdomen
a. Inspeksi
Kesimetrisan dan warna sekitar : Simetris dan berwarna hitam
b. Auskultasi
Peristaltic : 15x/i
 c. Perkusi
Identifikasi batas organ : Timpani
d. Palpasi
Hepar/lian/ginjal/kandung kemih : Normal
9. Status neurologis : GCS  E : 4 M:3 V:2
10. Ekstremitas
Keadaan ekstremitas : Baik Kesimetrisan : Simetris
Atropi : Tidak
ROM : Aktiv Edema : Tidak ada Cyanosis :
Tidak
Kekuatan otot : 5 5
5 5
Nyeri : Tidak
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) : Tidak ada
VIII. DATA PENUNJUANG
1. Laboratorium ( 20-12-2018) :
Pemeriksaan Hasil Nila Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 4,4 4,00-10,0 10^3/ul
RBC 4,04 4,00-6,00 10^6/ul
HGB 12,0 12.0-16.0 gr/dL
HCT 34 37.0-48.0 %
MCV 83 80.0-97.0 FL
MCH 30 26.5-33.5 Pg
MCHC 36 31.5-35.0 Gr/dl
PLT 244 150-400 10^3/ul
RDW-CV 11,4 10.0-15.0 -
PDW 11,9 10.0-18.0 fL
MPV 10,2 6.50-11.0 fL
PCT 0,00 0.15-0.50 %
NEUT 83,8 52.0-75.0 %
LYMPH 12,8 20.0-40.0 %
MONO 3,0 2.00-8.00 10^3/ul
EO 0,2 1.00-3.00 10^3/ul
BASO 0,2 0.00-0.10 10^3/ul
2. Radiologi
 Klinis : Intracerebral hemorragi (13-02-2019)
Nontraumatic subarachnoid hemorrhage modified fisher scale II +
nontraumatic
IX.Terapi Obat
Nama obat Dosis
Injeksi :
1.Citicolin 500 mg/12j
2.Lansoprazonele 30mg/24j
3.Mecohalarning 500mcg/24j
4.AMIPAREN 48j
5.Novalmin 1 amp/8j
Oral :
1. KSR 600mg/12j
2. Zine 20mg/24j
3. B.Comp 2 tab/8j
4. Fujimin 2 cap/8j
5. Curcuma 400mg/8j
6. Ambroxol 1 tab/8j
7. Lorazepam 2 mg/24j

IX. Glasgow Coma Scale

Pengukuran Respon Skor

Eye (respon membuka Spontan membuka mata 4
mata) Membuka mata dengan 3
perintah (suara,sentuhan)
Membuka mata dengan 2
rangsangan nyeri
Tidak membuka mata 1
rangsangan apapun
Verbal (respon Berorientasi baik 5
verbal/bicara)
Bingung, berbicara 4
mengacau,disorientasi
tempat dan waktu
Bisa membentuk kata 3
tetapi tidak bisa
membentuk kalimat
Bisa mengeluarkan suara 2
tanpa arti (mengarang)
Tidak bersuara 1
Motor (respon motoric) Mengikuti perintah 6
Melokalisir nyeri 5
(menjangkau dan
menjauhkan stimulus saat
diberi rangsangan nyerii)
Withdraw 4
(menghindar/menarik
extremitas atau tubuh
menjauhkan stimulus saat
diberi rangsang nyeri
Menjauhi rangsang nyeri 3
Extensi spontan 2
Tidak ada gerakan 1

X. Kekuatan otot

0 : Lumpuh total

1 : Tidak ada gerakan

2 : Tidak ada gerakan sendi tetapi dapat melawan gravitasi

3 : Bisa melawan gravitasi tapi tdak dapat menahan

4 : Bisa bergerak melawan tahanan

5 : Dapat melawan tahanan dengan kekuatan maksimal

XI. 12 Pasang Nervus

No Nama saraf Tipe Fungsi

1 Olfaktori Sensori Penciuman
2 Optic Sensori Penglihatan
3 Okulomotor Motoric Pergerakan otot bola mata dan
kelopak mata
4 Troklear Motoric Pergerakan otot bola mata
5 Trigeminal Campuran Sensorik : sensasi di wajah dan
mulut
Motoric : mengunyah
6 Abdusena Motoric Pergerakan bola mata
7 Fasial Campuran Sensorik : rasa (kecap),
Motoric : pergerakan diwajah dan
kelenjar pencernaan
8 Auditory Sensorik Pendengaran dan keseimbangan
tubuh
9 Glosofaring Campuran Sensorik : rasa (kecap)
Motoric : menelan
10 Vagus Campuran Saraf utama untuk sifat pusat
parasimpatik
11 Aksesori Motoric Menelan dan pergerakan leher
12 Hypoglossal Motoric Otot di lidah