Kuningan ,........................................................

Perihal : Permohonan Beasiswa - PPA

Kepada Yth.
Ketua STIKes Kuningan
di -
Kuningan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap : ......................................................................................................
NIM : .....................................................................................................
.....................................................................................................
Alamat :
......................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ......................................................................................................
Program Studi : ......................................................................................................
Bersama ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Beasiswa-PPA sebagai bahan
pertimbangan terlampir :
No Persyaratan Ada
1. Surat Permohonan tertulis mahasiswa kepada Rektor/Ketua/Direktur atau pejabat
perguruan tinggi yang ditunjuk.
2. Fotocopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebagai mahasiswa reguler aktif yang di
buktikan dengan Kartu Rencana Studi (KRS) .
3. Print out profil terdaftar sebagai mahasiswa pada Forlap/PDPT
4. Fotocopi Piagam atau bukti prestasi lainya (ko kurikuler/ekstra kurikuler) yang
diselenggarakan oleh Kemendikbud/dan atau organisasi lain baik pada tingkat
nasional,regional maupun internasional.
5. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari
sumber APBN/APBD yang diketahui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi Bidang
Kemahasiswaan;
6. Surat Keterangan Aktif Organisasi yang di ketahui dan di tandatangani oleh ketua
UKM dan BEM
7. Rekomendasi dari pimpinan Fakultas/Jurusan/Program Studi
8. Foto copy kartu keluarga;
9. Foto copy Transkip Nilai dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) paling rendah
3.00 yang disahkan oleh Pimpinan Perguruan Tinggi;
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu selama ini saya ucapkan
terima kasih.

Kuningan, .........................................
Yang Memohon

(.................................................)