No :

KULIAH KERJA NYATA Tanggal : 20 Juli 2016

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Mengganti No : -
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS
Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN B
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Nova Lucyana

No.BP : 1311211002

No Reg KKN :

Jurusan : Kesehatan Masyarakat

Fakultas : Kesehatan Masyarakat

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM UNAND Tahun
2016, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Program : Nagari Pintar

Jenis kegiatan : Penunjang (B)
Judul Program Kerja : Tutorial Pembuatan Origami
Sasaran/Peserta : Siswa SD 15 Pasaman
Jumlah Sasaran/Peserta : 22 orang
Tanggal Pelaksanaan : 20-21 Juli 2016
Jumlah Hari EfektifPelaksanaan : 2 (dua) hari
Tempat Kegiatan : SD N 15 Pasaman
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Belana Nawariate Acara
Kasoema
2 Azfi Zulfatli Dokumentasi
3
4

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.
 Jambak, 20 Juli 2016

Diperiksa oleh Diketahui oleh Dibuat oleh

DPL Kepala jorong

M. Ikhsan Rias, SE, M. Si Nova Lucyana

NIP. 19780505 200501 1 002 NIM. 1311211002