KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 15-07-16

KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Nova Lucyana

No. BP : 1311211002
No Reg KKN :
Jurusan : K3 Kesling
Fakultas : Fakultas Kesehatan Masyarakat

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2016, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Utama (A)

Judul Program Kerja : Penyuluhan Cuci Tangan Pakai Sabun
Sasaran/Peserta : Balita yang ada di Bandarejo
Jumlah Sasaran/Peserta : 25 orang
Tanggal Pelaksanaan : 15 Juli 2016
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 kali
Tempat Kegiatan : Rumah warga Bandarejo
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Orin chintia Eldiana Acara
2 Fauzan Nur Rohim Dokumentasi, Perlengkapan
3
4

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Pasaman Barat, 15 Juli 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong Dibuat oleh

M. Ikhsan Rias, SE, M. Si Inmasdiono Nova Lucyana

NIP. 196507091992 NIM: 1311211002
 KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 30-06-16
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Nova Lucyana

No. BP : 1311211002
No Reg KKN :
Jurusan : K3 Kesling
Fakultas : Fakultas Kesehatan Masyarakat

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2016, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Utama (A)

Judul Program Kerja : Penyuluhan Cuci Tangan Pakai Sabun
Sasaran/Peserta : Siswa/siswi MDA Al Munawarah Bandarejo
Jumlah Sasaran/Peserta : 25 orang
Tanggal Pelaksanaan : 30 Juni 2016
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 kali
Tempat Kegiatan : MDA Al Munawarah Bandarejo
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Orin Chintia Eldiana Acara
2 Mardhatilah SY Dokumentasi
3
4

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Pasaman Barat, 30 Juni 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Diketahui oleh Dibuat oleh
Jorong Kepala MDA

M. Ikhsan Rias, SE, M. Si Inmasdiono Nova Lucyana

NIP. 196507091992 NIM: 1311211002
 KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 3-06-16
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Nova Lucyana

No. BP : 1311211002
No Reg KKN :
Jurusan : K3 Kesling
Fakultas : Fakultas Kesehatan Masyarakat

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2016, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Utama (A)

Judul Program Kerja : Praktek Cuci Tangan Pakai Sabun
Sasaran/Peserta : Siswa/siswi MDA Al Munawarah Bandarejo
Jumlah Sasaran/Peserta : 25 orang
Tanggal Pelaksanaan : 30 Juni 2016
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 kali
Tempat Kegiatan : MDA Al Munawarah Bandarejo
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Orin Chintia Eldiana Acara
2 Mardhatilah SY Dokumentasi
3
4

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Pasaman Barat, 30 Juni 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Diketahui oleh Dibuat oleh
Jorong Kepala MDA

M. Ikhsan Rias, SE, M. Si Inmasdiono Nova Lucyana

NIP. 196507091992 NIM: 1311211002
 KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 30-06-16
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Nova Lucyana

No. BP : 1311211002
No Reg KKN :
Jurusan : K3 Kesling
Fakultas : Fakultas Kesehatan Masyarakat

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2016, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Utama (A)

Judul Program Kerja : Pemberian materi melalui leaflet Cuci Tangan Pakai
Sabun
Sasaran/Peserta : Siswa/siswi MDA Al Munawarah Bandarejo
Jumlah Sasaran/Peserta : 25 orang
Tanggal Pelaksanaan : 30 Juni 2016
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 kali
Tempat Kegiatan : MDA Al Munawarah Bandarejo
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Orin Chintia Eldiana Acara
2 Mardhatilah SY Dokumentasi
3
4

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Pasaman Barat, 30 Juni 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Diketahui oleh Dibuat oleh
Jorong Kepala MDA

M. Ikhsan Rias, SE, M. Si Inmasdiono Nova Lucyana

NIP. 196507091992 NIM: 1311211002