Daftar Hadir 2017

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUNINGAN
Jl. .RE.Martadinata No.64 Kuningan - Jawa Barat Telp. (0232) 871501
Kode Pos 45513
DAFTAR HADIR
HARI/TANGGAL : /
PUKUL : ………... WIB s/d selesai
TEMPAT :
ACARA :
NO NAMA JABATAN UNIT KERJA TANDA TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
Mengetahui Kuningan, 2017

Kepala UPTD Puskesmas Kuningan Pembuat Daftar
Kecamatan Kuningan
dr.Wahyu Fitrina Handayani Yeni Nopiyani.S.Kep

NIP. 19761004 200604 2 013 NIP. 19811113 201409 2 001
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 45513
DAFTAR HADIR
HARI/TANGGAL : /
TEMPAT :
ACARA :

1 1
2
3 3
4
5 5
6
7 7
8
9 9
10
11 11
12
13 13
14
15 15
16
17 17
18
19 19
20
21 21
22
23 23
24
25 25
26
27 27
28
29 29
30

Kepala Desa / Kelurahan Pembuat Daftar
………………………….
NIP. …………………………..
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 45513
DAFTAR HADIR
HARI/TANGGAL : /
TEMPAT :
ACARA :

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Kepala Desa / Kelurahan Pembuat Daftar
………………………….
NIP. …………………………..
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 45513
DAFTAR HADIR
HARI/TANGGAL : /
TEMPAT :
ACARA :

1 1
3 3
5 5
7 7
9 9
10
11 11
12
13 13
14
15 15
16
17 17
18
19 19
20
21 21
22
23 23
24
25 25
26
27 27
28
29 29
30
31 31
32
33 33
34
35 35
36
37 37
38
39 39
40

Kecamatan Kuningan
dr.Wahyu Fitrina Handayani ………………………….

NIP. 19761004 200604 2 013 NIP. …………………………..
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 45513
DAFTAR HADIR
HARI/TANGGAL : /
TEMPAT :
ACARA :

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40

Kecamatan Kuningan

NIP. 19761004 200604 2 013 NIP. …………………………..
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 45513
DAFTAR HADIR
HARI/TANGGAL : /
TEMPAT :
ACARA :

1 1
2
3 3
4
5 5
6
7 7
8
9 9
10
11 11
12
13 13
14
15 15
16
17 17
18
19 19
20
21 21
22
23 23
24
25 25
26
27 27
28
29 29
30

Kecamatan Kuningan

NIP. 19761004 200604 2 013 NIP. …………………………..
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 45513
DAFTAR HADIR
HARI/TANGGAL : /
TEMPAT :
ACARA :

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Kecamatan Kuningan

NIP. 19761004 200604 2 013 NIP. …………………………..
Z
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 45513
DAFTAR HADIR
HARI/TANGGAL : /
TEMPAT :
ACARA :
1 1
3 3
5 5
7 7
9 9
10
11 11
12
13 13
14
15 15
16
17 17
18
19 19
20
21 21

Kecamatan Kuningan

NIP. 19761004 200604 2 013 NIP. …………………………..
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 45513
DAFTAR HADIR
HARI/TANGGAL : /
TEMPAT :
ACARA :
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21

Kecamatan Kuningan

NIP. 19761004 200604 2 013 NIP. …………………………..
BUKU KAS UMUM ( BKU )
PEMBANTU KEGIATAN BOK
UPTD Puskesmas : ....................

Bulan : …………….. 2016
KODE
NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO (Rp)
REKENING
1 2 3 4 5 6 7 8
Jumlah Bulan Lalu...... - - -

Diterima dari Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas ……………. Dana
1 D/01/III/2016 10,000,000 10,000,000
BOK Bulan ……………. 2016
2 K/02/III/2016
Saldo Kas Akhir 10,000,000 - 10,000,000
Pada hari ini ……………. tanggal ……………….. Bulan ……………. Tahun Dua Ribu Enam Belas Buku Kas Umum Pembantu Kegiatan BOK ditutup
dengan Rincian Sbb :
- Tunai Rp 10,000,000
- Saldo BANK Rp -
- Surat Berharga/SPJ yang Belum dipertanggungjawabkan Rp -
Mengetahui Kuningan, ……………………... 2016

Kepala UPTD Puskesmas ................ Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan BOK
Kecamatan …………………. UPTD Puskesmas ..............
KODE
REKENING
1 2 3 4 5 6 7 8
...................................... ......................................
NIP. ........................................ NIP. ........................................
BUKU KAS TUNAI
UPTD Puskesmas : ....................

Bulan : …………….. 2016
KODE
REKENING
1 2 3 4 5 6 7 8

Diterima dari Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas
1 D/01/III/2016 10,000,000 10,000,000
……………. Dana BOK Bulan ……………. 2016
2
Saldo Kas Akhir 10,000,000 - 10,000,000

...................................... ......................................
NIP. ........................................ NIP. ........................................
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : ............
Nama Puskesmas : ..............

Alamat Puskesmas : ..............
Bulan : ..............
Pajak yang dipungut

BUKTI Bendahara Pengeluaran
NO PENERIMA URAIAN JUMLAH Pajak

Mamin
TANGGAL NOMOR PPN (Rp) PPh (Rp) Daerah
(Rp)
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Kuningan, ……………………….. 2016

Kepala UPTD Puskesmas ............
.................................
NIP.
BUKU PAJAK
UPTD Puskesmas : ....................

Bulan : …………….. 2016
PENERIMAAN
No TANGGAL NO BUKTI URAIAN NO BUKTI Pajak
PPN PPh 21 PPh 22 PPh 23 Mamin
Daerah
Jumlah Bulan Lalu...... -
Jumlah ............ -

...................................... ......................................
BUKU PAJAK
UPTD Puskesmas : ....................

Bulan : …………….. 2016
PENERIMAAN
No TANGGAL NO BUKTI URAIAN NO BUKTI Pajak PENGELUARAN SALDO (Rp)
PPN PPh 21 PPh 22 PPh 23 Mamin
Daerah
Jumlah ............ - - -

...................................... ......................................
REGISTER PENUTUPAN KAS
Tanggal Penutupan Kas : ……………………. 2016

Nama Penutup Kas : ……………………………..
Tanggal Penutupan Kas yang lalu : -
Jumlah seluruh Penerimaan dari 02 Januari 2016 s/d 31 Januari 2016 : Rp -
Jumlah seluruh Pengeluaran dari 02 Januari 2016 s/d 31 Januari 2016 : Rp -
Saldo Buku : Rp -
Saldo Kas Tunai : Rp -
Terdiri dari :
1. Uang Kertas :
Rp 100,000.00 : - Lembar = Rp -
Rp 50,000.00 : - Lembar = Rp -
Rp 20,000.00 : - Lembar = Rp -
Rp 10,000.00 : - Lembar = Rp -
Rp 5,000.00 : - Lembar = Rp -
Rp 1,000.00 : - Lembar = Rp -
Jumlah Uang Kertas = Rp -
2. Uang Logam :
Rp 1,000.00 : - Keping = Rp -
Rp 500.00 : - Keping = Rp -
Rp 200.00 : - Keping = Rp -
Rp 100.00 : - Keping = Rp -
Rp 50.00 : - Keping = Rp -
Rp 25.00 : - Keping = Rp -
Jumlah Uang Logam = Rp -
3. Kertas Berharga dan Bagian Kas yang dizinkan

Ordonansi/SP2D, Wesel, Cek, Saldo Bank dsb Rp -
TOTAL = Rp -
Perbedaan : Rp -
Keterangan Perbedaan :
-. Pengeluaran yang belum dipertanggungjawabkan : Rp -
-. Kesulitan Uang Kecil : Rp -
Mengetahui Kuningan, …………………….. 2016

Kepala UPTD Puskesmas ……………………….. Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan BOK
Kecamatan ………………… UPTD Puskesmas …………………..
…………………………………. …………………………………..
NIP. ………………………….. NIP. …………………………………
UPTD PUSKESMAS ………………….
DINAS KESEHATAN
Jl. ………………….. No. …... Kec. ………………...
Kode Pos ………….
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS
Pada hari ini …………….. tanggal ……………….. bulan ……………….. tahun Dua Ribu Enam Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama Lengkap :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas ……………………….
Kami melakukan pemeriksaan setempat kepada :
Nama Lengkap :
NIP :
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan BOK
Berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti-bukti yang berada dalam pengurusannya, kami menemui
kenyataan sebagai berikut :
Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah :
a. Uang kertas bank, Uang recehan : Rp -
b. SPMU (SPM) dan alat pembayar lainnya : Rp -
c. Saldo Bank : Rp -
d. Materai : Rp -
e. Surat berharga/ SPJ yang belum dipertanggungjawabkan : Rp -
Jumlah Rp -
Saldo menurut Buku Kas Umum, Register dan lain sebagainya

berjumlah : Rp -
Perbedaan Positif/Negatif antara Saldo Kas dan Saldo Buku : Rp -
Mengetahui Kuningan, ………………………. 2016

Kepala UPTD Puskesmas ………………… Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan BOK
Kecamatan ……………………… UPTD Puskesmas ………………………
……………………………………. ………………………………….
NIP. ……………………….. NIP. ………………………………..
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM
Jl. Raya Pasar Cibingbin No.246 Kec. Cibingbin
Kode Pos 45588
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Delapan bulan Februari tahun Dua Ribu Lima Belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Hj. TETY ROSTIANA, S.Kep.

NIP : 19650624 198803 2 009
Pangkat/Golongan : Penata TK I/ III.d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cibeureum
Nama Lengkap : GUPRON FADILAH, AM Kep.

NIP : 19691031 198903 1 003
Jabatan : Bendahara Dana Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Cibeureum
c. Saldo Bank : Rp 124,785,747
d. Materai : Rp -
Jumlah Rp 124,785,747

berjumlah : Rp 124,785,747
Mengetahui Kuningan, 28 Februari 2014

Kepala UPTD Puskesmas Cibeureum Bendahara Dana Kapitasi JKN
UPTD Puskesmas KalimanggisCibeureum
TETY ROSTIANA, S Kep GUPRON FADILAH, AM Kep

NIP.19650624 198903 2 009 NIP.19691031 198903 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 45588
Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh Satu bulan Maret tahun Dua Ribu Lima Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :

NIP : 19650624 198803 2 009

NIP : 19691031 198903 1 003
d. Materai : Rp -
Jumlah Rp 36,838,647

Mengetahui Kuningan, 31 Maret 2014

UPTD Puskesmas Cibeureum

NIP.19650624 198903 2 009 NIP.19691031 198903 1 003

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 45588
Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh bulan April tahun Dua Ribu Lima Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :

NIP : 19650624 198803 2 009

NIP : 19691031 198903 1 003
a. Uang kertas bank, Uang recehan : Rp 261,400
c. Saldo Bank : Rp 593,327
d. Materai : Rp -
Jumlah Rp 854,727

berjumlah : Rp 854,690
Perbedaan Positif/Negatif antara Saldo Kas dan Saldo Buku : Rp 37
Mengetahui Kuningan, 30 April 2014

UPTD Puskesmas Cibeureum

NIP.19650624 198903 2 009 NIP.19691031 198903 1 003

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Cibeureum- Cibingbin Kode Pos 45588 No Telp 0232 8891965
Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh bulan Mei tahun Dua Ribu Lima Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :

NIP : 19650624 198803 2 009

NIP : 19691031 198903 1 003
d. Materai : Rp -
Jumlah Rp 854,727

Kuningan, 30 Mei 2014

Mengetahui Bendahara Dana Kapitasi JKN
Kepala UPTD Puskesmas Cibeureum UPTD Puskesmas Cibeureum
TETY ROSTIANA, S Kep GUPRON FADILAH, AM Kep.

NIP.19650624 198903 2 009 NIP. 19691031 198903 1 003

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh bulan Juni tahun Dua Ribu Lima Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :

NIP : 19650624 198803 2 009

NIP : 19691031 198903 1 003
d. Materai : Rp -
Jumlah Rp 854,727

Kuningan, 30Juni 2014

NIP.19650624 198903 2 009 NIP. 19691031 198903 1 003

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 45594
Pada hari ini Jum'at tanggal Tiga Puluh satu bulan Juli tahun Dua Ribu Lima Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :

NIP : 19650624 198803 2 009

NIP : 19691031 198903 1 003
d. Materai : Rp -
Jumlah Rp 854,727

Kuningan, 31 Juli 2014


NIP.19650624 198903 2 009 NIP. 19691031 198903 1 003

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh satu bulan Agustus tahun Dua Ribu Lima Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :

NIP : 19650624 198803 2 009

NIP : 19691031 198903 1 003
d. Materai : Rp -
Jumlah Rp 854,727

Kuningan, 31 Agustus 2015


NIP.19650624 198903 2 009 NIP. 19691031 198903 1 003

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh bulan September tahun Dua Ribu Lima Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :

NIP : 19650624 198803 2 009

NIP : 19691031 198903 1 003
d. Materai : Rp -
Jumlah Rp 854,727

Kuningan, 30 September 2015


NIP.19650624 198903 2 009 NIP. 19691031 198903 1 003

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Satu bulan Oktober tahun Dua Ribu Lima Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :

NIP : 19650624 198803 2 009

NIP : 19691031 198903 1 003
a. Uang kertas bank, Uang recehan : Rp 13,540,500
d. Materai : Rp -
Jumlah Rp 54,351,307

Kuningan, 31 Oktober 2015


NIP.19650624 198903 2 009 NIP. 19691031 198903 1 003

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh bulan November tahun Dua Ribu Lima Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :

NIP : 19650624 198803 2 009

NIP : 19691031 198903 1 003
c. Saldo Bank :
d. Materai : Rp -
Jumlah Rp 121,000

berjumlah : Rp -
Perbedaan Positif/Negatif antara Saldo Kas dan Saldo Buku : Rp 121,000
Kuningan, 30 November 2015

NIP.19650624 198903 2 009 NIP. 19691031 198903 1 003
GAN
…….
Kode Pos ………….
Enam Belas, yang bertanda tangan
a, kami menemui
(+)
, ………………………. 2016
geluaran Pembantu Kegiatan BOK
skesmas ………………………
……………………………….
………………………………..
GAN
EUM
Kode Pos 45588
elas, yang bertanda
a, kami menemui
(+)
ngan, 28 Februari 2014

ahara Dana Kapitasi JKN
esmas KalimanggisCibeureum
PRON FADILAH, AM Kep

P.19691031 198903 1 003
GAN
EUM
Kode Pos 45588
yang bertanda tangan
a, kami menemui
(+)
uningan, 31 Maret 2014

D Puskesmas Cibeureum

P.19691031 198903 1 003
GAN
EUM
Kode Pos 45588
rtanda tangan
a, kami menemui
(+)
ningan, 30 April 2014


P.19691031 198903 1 003
GAN
EUM
2 8891965
anda tangan
a, kami menemui
(+)
uningan, 30 Mei 2014
RON FADILAH, AM Kep.

19691031 198903 1 003
GAN
EUM
2 8891965
ertanda tangan
a, kami menemui
(+)
uningan, 30Juni 2014

19691031 198903 1 003
GAN
EUM
2 8891965
Kode Pos 45594
g bertanda tangan
a, kami menemui
(+)
uningan, 31 Juli 2014


19691031 198903 1 003
GAN
EUM
2 8891965
a, kami menemui
(+)
ngan, 31 Agustus 2015


19691031 198903 1 003
GAN
EUM
2 8891965
ng bertanda tangan
a, kami menemui
(+)
gan, 30 September 2015


19691031 198903 1 003
GAN
EUM
2 8891965
a, kami menemui
(+)
ngan, 31 Oktober 2015


19691031 198903 1 003
GAN
EUM
2 8891965
ng bertanda tangan
a, kami menemui
(+)
gan, 30 November 2015

19691031 198903 1 003
LAPORAN REALISASI KEUANGAN
KEGIATAN BOK UPTD PUSKESMAS ………………………
Nomor : / /
Kepala UPTD Puskesmas : ....................

Bendahara : ....................
Bulan : …………….. 2016
REALISASI SISA
KODE REKENING URAIAN ANGGARAN
ANGGARAN
(Rp) S/D BULAN LALU BULAN INI S/D BULAN INI (Rp)
1 2 3 10 11 12(10+11) 14(3-6)
1.02.1.02.01.21.040.01.5.2.2….. - - - - -
1.02.1.02.01.21.040.01.5.2.2….. - - - -
1.02.1.02.01.21.040.01.5.2.2….. - - - -
1.02.1.02.01.21.040.01.5.2.2….. - - - -
1.02.1.02.01.21.040.01.5.2.2….. - - - -
1.02.1.02.01.21.040.01.5.2.2….. - - - -
1.02.1.02.01.21.040.01.5.2.2….. - - - -
1.02.1.02.01.21.040.01.5.2.2….. - - - -
1.02.1.02.01.21.040.01.5.2.2….. - - - -
1.02.1.02.01.21.040.01.5.2.2….. - - - -
1.02.1.02.01.21.040.01.5.2.2….. - - -
1.02.1.02.01.21.040.01.5.2.2….. - - - -
1.02.1.02.01.21.040.01.5.2.2….. - - -
JUMLAH BELANJA #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Mengetahui : Kuningan, 29 Januari 2016

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kuningan Bendahara Pengeluaran
H. RAJI, SE, M.MKes HENI HANDAYANI

REALISASI SISA
KODE REKENING URAIAN ANGGARAN
ANGGARAN
(Rp) S/D BULAN LALU BULAN INI S/D BULAN INI (Rp)
1 2 3 10 11 12(10+11) 14(3-6)
Pembina Utama Muda NIP. 19720914 199703 2 003
NIP. 19610127 198503 1 003
REALISASI DANA BOK UNTUK OPERASIONAL PUSKESMAS ……………………….. TAHUN 2016
Pagu Anggaran : Rp. ……………………….
No Uraian Kegiatan Alokasi Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agustus September
Kegiatan Upaya Kesehatan di Puskesmas 60%
1 KIA & KB
Jumlah - - - - - - - - - -
2 Gizi
Jumlah - - - - - - - - - -
3 Promkes
Jumlah - - - - - - - - - -
4 Kesling
Jumlah - - - - - - - - - -
5 Dalmaskes
Jumlah - - - - - - - - - -
6 Imunisasi
Jumlah - - - - - - - - - -
7 Kegiatan Pengembangan
Jumlah - - - - - - - - - -
Jumlah Total 60 % - - - - - - - - - -
Kegiatan Tambahan 40%

Kegiatan Manajemen Puskesmas
Jumlah - - - - - - - - - -
Total - - - - - - - - - -
Oktober November Desember Jumlah Selisih %
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
REALISASI PENYERAPAN SDGs BOK BULAN TAHUN 2016
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
No. Puskesmas Implementasi Kegiatan Alokasi Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agustus
1 Ciawigebang
SDGs 2
Jumlah - - - - - - - - -
SDGs 3
Jumlah - - - - - - - - -
SDGs 5
Jumlah - - - - - - - - -
SDGs 6
Jumlah - - - - - - - - -
Total - - - - - - - - -
September Oktober November Desember Jumlah Sisa Alokasi
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - -
- -
- -
- -
- -
- - - - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - -
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 45513
DAFTAR HADIR
HARI/TANGGAL : /
TEMPAT :
ACARA :

1 1
2
3 3
4
5 5
6
7 7
8
9 9
10
11 11
12
13 13
14
15 15
16
17 17
18
19 19
20
21 21
22
23 23
24
25 25
26
27 27
28
29 29
30

Kecamatan Kuningan

NIP. 19761004 200604 2 013 NIP. …………………………..
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 45513
DAFTAR HADIR
HARI/TANGGAL : /
TEMPAT :
ACARA :

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Kecamatan Kuningan

NIP. 19761004 200604 2 013 NIP. …………………………..
Mengetahui/ Menyetujui No. TB. ...............
Kepala UPTD Puskesmas ...............
Telah terima dari Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan BOK UPTD Puskesmas ………………..
.......................................................................
........................................ Uang sejumlah
NIP. .................................
Untuk pembayaran Belanja Makan Minum dalam rangka Lokakarya Bulanan
Lunas Dibayar, tanggal ..................
tanggal 15 Desember 2016
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Kegiatan BOK UPTD 50 org x 1 hr x Rp.10.000,00
Puskesmas .....................
(Nota terlampir)
Kuningan, .............................
Yang Menerima
........................................
NIP. .................................
Rp. ..............
..................................
..
NIP. .........................
Daftar Penerimaan Uang Transport (Jika Kolektif atau Keg. Rapat)
Dalam rangka Lokakarya Mini Puskesmas
Tanggal ……………………... 2016
URAIAN JUMLAH
NO NAMA / NIP JABATAN GOL.
Volume Gerak Unit Cost DITERIMA (Rp)
1 1 org …… hr Rp. …….
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20 dst...
Kuningan, 17 Pebruari 20
Mengetahui/ Menyetujui Lunas dibayar, tanggal ....
Kepala UPTD Puskesmas ............ Pengelola Keuangan BOK Puske
.................................... ...................................
NIP....................................... NIP..................................
Daftar Penerimaan Uang Transport (Jika Kolektif atau Keg. Rapat)
Dalam rangka Lokakarya Mini Puskesmas
Tanggal ……………………... 2016
URAIAN JUMLAH
NO NAMA / NIP JABATAN GOL. Tanda Tangan
Volume Gerak Unit Cost DITERIMA (Rp)
1 1 org …… hr Rp. ……. 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 dst... 20
Kuningan, 17 Pebruari 2014

Mengetahui/ Menyetujui Lunas dibayar, tanggal ..........
Kepala UPTD Puskesmas ............ Pengelola Keuangan BOK Puskesmas .......
.................................... ....................................
NIP....................................... NIP.......................................

Daftar Hadir 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Hadir 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

Kode Pos 45513

NO NAMA JABATAN UNIT KERJA TANDA TANGAN

Mengetahui Kuningan, 2017

dr.Wahyu Fitrina Handayani Yeni Nopiyani.S.Kep

Kode Pos 45513

NO NAMA JABATAN UNIT KERJA TANDA TANGAN

Mengetahui Kuningan, 2017

Kode Pos 45513

NO NAMA JABATAN UNIT KERJA TANDA TANGAN

Mengetahui Kuningan, 2017

Kode Pos 45513

NO NAMA JABATAN UNIT KERJA TANDA TANGAN

Mengetahui Kuningan, 2016

dr.Wahyu Fitrina Handayani ………………………….

Kode Pos 45513

NO NAMA JABATAN UNIT KERJA TANDA TANGAN

Mengetahui Kuningan, 2016

dr.Wahyu Fitrina Handayani ………………………….

Kode Pos 45513

NO NAMA JABATAN UNIT KERJA TANDA TANGAN

Mengetahui Kuningan, 2016

dr.Wahyu Fitrina Handayani ………………………….

Kode Pos 45513

NO NAMA JABATAN UNIT KERJA TANDA TANGAN

Mengetahui Kuningan, 2016

dr.Wahyu Fitrina Handayani ………………………….

Kode Pos 45513

NO NAMA JABATAN UNIT KERJA TANDA TANGAN

Mengetahui Kuningan, 2016

dr.Wahyu Fitrina Handayani ………………………….

Kode Pos 45513

NO NAMA JABATAN UNIT KERJA TANDA TANGAN

Mengetahui Kuningan, 2016

dr.Wahyu Fitrina Handayani ………………………….

UPTD Puskesmas : ....................

Jumlah Bulan Lalu...... - - -

Saldo Kas Akhir 10,000,000 - 10,000,000

Mengetahui Kuningan, ……………………... 2016

UPTD Puskesmas : ....................

Jumlah Bulan Lalu...... - - -

Saldo Kas Akhir 10,000,000 - 10,000,000

Mengetahui Kuningan, ……………………... 2016

Nama Puskesmas : ..............

Pajak yang dipungut

NO PENERIMA URAIAN JUMLAH Pajak

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kuningan, ……………………….. 2016

UPTD Puskesmas : ....................

Mengetahui Kuningan, ……………………... 2016

UPTD Puskesmas : ....................

Mengetahui Kuningan, ……………………... 2016

Tanggal Penutupan Kas : ……………………. 2016

3. Kertas Berharga dan Bagian Kas yang dizinkan

Mengetahui Kuningan, …………………….. 2016

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Kami melakukan pemeriksaan setempat kepada :

Saldo menurut Buku Kas Umum, Register dan lain sebagainya

Mengetahui Kuningan, ………………………. 2016

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Nama Lengkap : Hj. TETY ROSTIANA, S.Kep.

Kami melakukan pemeriksaan setempat kepada :

Nama Lengkap : GUPRON FADILAH, AM Kep.

Saldo menurut Buku Kas Umum, Register dan lain sebagainya