BERITA ACARA

REKONSILIASI DATA KLAIM PENDING

BPJS KESEHATAN CABANG PAYAKUMBUH
TAHUN 2018

NOMOR : /BA/II-10/1218
NOMOR :……………………..

Pada hari ini Jumat tanggal Empat belas bulan Desember tahun 2018 (14-12-2018),
yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ryan Abdullah Putra

Jabatan : Kepala Cabang

Unit Kerja : BPJS Kesehatan Cabang Payakumbuh

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : dr. M. Ardaris Alhudri

Jabatan : Plh. Direktur

Unit Kerja : RSIA Sukma Bunda

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat untuk melakukan rekonsiliasi data
klaim pending RSIA Sukma Bunda Tahun 2018 dengan rincian sebagai berikut:

Bulan Jenis Jenis Jumlah

No Jumlah Biaya
Pelayanan Pelayanan Klaim Kasus
1 Jun-18 RITL Pending 1 1,900,000
2 Sep-18 RJTL Pending 2 625,700
3 Sep-18 RITL Pending 6 27,849,900
4 Okt-18 RJTL Pending 3 971,900
5 Okt-18 RITL Pending 5 12,380,700
 Kedua belah pihak bersedia untuk patuh dan tunduk terhadap kesepakatan yang
telah dibuat tanpa mengajukan upaya hukum.

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan kesepakatan kedua belah
pihak

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK
BPJS KESEHATAN CABANG SUKMA BUNDA
PAYAKUMBUH

RYAN ABDULLAH PUTRA, S. I. KOM dr. M. ARDARIS ALHUDRI

ASISTEN MANAGER DIREKTUR