Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR KETERANGAN DIAGNOSA AWAL

Keterangan Pasien Rawat Inap

Nama Pasien : …………………………………………………………

Nomor Kartu JKN-KIS : …………………………………………………………

Tanggal Masuk FKRTL : …………………………………………………………

Diagnosa Awal : …………………………………………………………

Nama Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) : …………………………………………………………

Payakumbuh, …………………………..

DPJP

(……………………………….…………..)

Anda mungkin juga menyukai