LAPORAN KELOMPOK

KEPERAWATAN MENJELANG AJAL DAN PALIATIF

“Asuhan Keperawatan Pada Pasien Penyakit Pernafasan Kronis”

Dosen Pengampu : Nurhikmah, SST., MPH

OLEH
Kelompok 11
Emy Pratama 1614201110074
Muhammad Fikri Khairani 1614201110093
Muhammad Norhidayat 1614201110094
Wahyu Ariyadi 1614201110118

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
TAHUN 2018/2019

Jl.S.Parman Komp. RS Islam Banjarmasin No 88 tlp. (0511) 3363002

A. KONSEP PENYAKIT
1. Pengertian
Tuberkulosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan Mycobacterium
tuberculosis yang menyerang paru-paru dan hampir seluruh organ tubuh lainnya. Bakteri ini
dapat masuk melalui saluran pernapasan dan saluran pencernaan dan luka terbuka pada kulit.
Tetapi paling banyak melalui inhalasi droplet yang berasal dari orang yang terinfeksi bakteri
tersebut.(Sylvia A.price dalam Amin & Hardhi, 2015)
Tuberkulosis adalah penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis. Mycobacterium tuberculosis ditularkan melalui percikan dahak (droplet) dari
penderita tuberkulosis kepada individu yang rentan. Sebagian besar kuman Mycobacterium
tuberculosis menyerang paru, namun dapat juga menyerang organ lain seperti pleura, selaput
otak, kulit, kelenjar limfe, tulang, sendi, usus, sistem urogenital, dan lain-lain. (Kemenkes RI,
2015)
Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium
tuberculosis dengan gejala yang sangat bervariasi. (Price, 2001 dalam Nixson Manurung,
2016)
Tuberkulosis atau TB adalah penyakit infeksius yang terutama menyerang parenkim paru.
Tuberkulosis adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh basil Mycobacterium
tuberculosis yang merupakan salah satu penyakit saluran pernapasan bagian bawah yang
sebagian besar basil tuberkulosis masuk ke dalam jaringan paru melalui airbone infection dan
selanjutnya mengalami proses yang dikenal sebagai focus primer dari ghon. (Hood Alsagaff,
1995 dalam Andra & Yessie, 2013)
Tuberkulosis merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh infeksi
bakteri Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini menular langsung melalui droplet orang
yang telah terinfeksi kuman/basil tuberkulosis. (WHO, 2014 dalam Najmah, 2016).

2. Etiologi
Penyebab penyakit Tuberculosis adalah bakteri Mycobacterium Tuberculosis dan
Mycobacterium Bovis. Kuman tersebut mempunyai ukuran 0,5–4 mikron x 0,3-0,6 mikron
dengan bentuk batang tipis, lurus atau agak bengkok, bergranular atau tidak mempunyai
selubung, tetapi mempunyai lapisan luar tebal yang terdiri dari lipoid (terutama asam
mikolat).
Bakteri ini mempunyai sifat istimewa, yaitu dapat bertahan terhadap pencucian warna
dengan asam dan alkohol, sehingga sering disebut Basil Tahan Asam (BTA), serta tahan
terhadap zat kimia dan fisik. Kuman Tuberculosis juga tahan dalam keadaan kering dan
dingin, bersifat dorman dan aerob.
Bakteri tuberculosis ini mati pada pemanasan 100°C selama 5-10 menit atau pada
pemanasan 60°C selama 30 menit, dan dengan alkohol 70-95% selama 15-30 detik. Bakteri
ini tahan selama 1-2 jam di udara terutama di tempat yang lembab dan gelap (bisa berbulan-
bulan), namun tidak tahan terhadap sinar atau aliran udara (Widoyono, 2008).

3. Penularan
Penyakit tuberculosis yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium
Tuberculosis ditularkan melalui udara (droplet nuclei) saat seorang pasien tuberculosis batuk
dan percikan ludah yang mengandung bakteri tersebut terhirup oleh orang lain saat bernafas.
Bila penderita batuk, bersin, atau berbicara saat berhadapan dengan orang lain, basil
tuberculosis tersembur dan terhisap ke dalam paru orang sehat. Masa inkubasinya selama 3-6
bulan.
Risiko terinfeksi berhubungan dengan lama dan kualitas paparan dengan sumber infeksi
dan tidak berhubungan dengan faktor genetik dan faktor pejamu lainnya. Risiko tertinggi
berkembangnya penyakit yaitu pada anak berusia dibawah 3 tahun, risiko rendah pada masa
kanak-kanak, dan meningkat lagi pada masa remaja, dewasa muda, dan usia lanjut. Bakteri
masuk ke dalam tubuh manusia melalui saluran pernafasan dan bisa menyebar ke bagian
tubuh lain melalui peredaran darah, pembuluh limfe, atau langsung ke organ terdekatnya.
Setiap satu BTA positif akan menularkan kepada 10-15 orang lainnya, sehingga
kemungkinan setiap kontak untuk tertular TBC adalah 17%.hasil studi lainnya melaporkan
bahwa kontak terdekat (misalnya keluarga serumah)akan 2 kali lebih berisiko dibandingkan
kontak biasa(tidak serumah).
Seseorang penderita dengan BTA (+) yang derajat positifnya tinggi berpotensi
menularkan penyakit ini. Sebaliknya, penderita dengan BTA (-) dianggap tidak menularkan.
Angka risiko penularan infeksi TBC di Amerika Serikat adalah sekitar 10/100.000 populasi.
Di Indonesia angka ini sebesar 1-3% yang berarti di antara 100 penduduk terdapat 1-3 warga
yang akan terinfeksi TBC. Setengah dari mereka BTA-nya akan positif (0,5%). (Widoyono,
2008)
4. Manifestasi Klinis
Gejala umum TB paru adalah batuk lebih dari 4 minggu dengan atau tanpa sputum,
malaise, gejala flu, demam ringan, nyeri dada, batuk darah.
Keluhan yang dirasakan penderita tuberculosis dapat bermacam-macam atau malah tanpa
keluhan sama sekali. Keluhan yang paling banyak terjadi yaitu :
a. Demam
Serangan demam pertama dapat sembuh kembali, tetapi kadang-kadang panas badan
mencapai 40-410C. Demam biasanya menyerupai demam influenza sehingga penderita
biasanya tidak pernah terbebas dari serangan demam influenza.
b. Batuk
Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk biasanya dialami 4 minggu dan
bahkan berbulan-bulan. Sifat batuk dimulai dari batuk non produktif. Keadaan ini
biasanya akan berlanjut menjadi batuk darah. Kebanyakan batuk darah
pada tuberculosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus
dinding bronkus.
c. Sesak napas
Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas. Sesak napas akan
ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut dimana infiltrasinya sudah meliputi bagian
paru-paru.
d. Nyeri dada
Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga
menimbulkanpleuritis.
e. Malaise
Tuberculosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering ditemukan berupa
anoreksia, tidak ada nafsu makan, badan makin kurus (BB menurun), sakit kepala,
meriang, nyeri otot, dan berkeringat malam. Gejala malaise ini makin lama makin berat
dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur (Ari Sandi, 2012)

5. Patofisiologi
Port de’entri kuman Mycobacterium tuberculosis adalah saluran pernafasan, saluran
pencernaan, dan luka terbuka pada kulit. Kebanyakan infeksi terjadi melalui udara (air
borne), yaitu melalui inhalasi droplet yang mengandung kuman-kuman basil tuberkel yang
terinfeksi. Basil tuberkel yang mencapai alveolus dan di inhalasi biasanya terdiri atas satu
sampai tiga gumpalan. Basil yang lebih besar cenderung bertahan di saluran hidung dan
cabang besar bronkus, sehingga tidak menyebabkan penyakit. Setelah berada dalam ruang
alveolus, kuman akan mulai mengakibatkan peradangan. Leukosit polimorfonuklear tampak
memfagosit bakteri di tempat ini, namun tidak membunuh organisme tersebut.
Sesudah hari pertama, maka leukosit diganti oleh makrofag. Alveoli yang terserang akan
mengalami konsolidasi dan timbul gejala pneumonia akut. Pneumonia seluler ini dapat
sembuh dengan sendirinya, sehingga tidak ada sisa yang tertinggal atau proses dapat berjalan
terus dan bakteri terus difagosit atau berkembang biak di dalam sel. Basil juga menyebar
melalui getah bening menuju getah bening regional. Makrofag yang mengadakan infiltrasi
menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu, sehingga membentuk sel tuberkel epiteloit yang
dikelilingi oleh fosit. Reaksi ini biasanya membutuhkan waktu 10-20 jam. ( Ardiansyah,
2012).

6. Pemeriksaan Diagnosis
a. Pemeriksaan Rontgen Toraks
Pada hasil pemeriksaan rontgen toraks, sering didapatkan adanya suatu lesi sebelum
ditemukan gejala subjektif awal. Sebelum pemeriksaan fisik, dokter juga menemukan
suatu kelainan paru. Pemeriksaan rontgen toraks ini sangat berguna untuk mengevaluasi
hasil pengobatan, di mana hal ini bergantung pada tipe keterlibatan dan kerentanan
bakteri tuberkel terhadap OAT. Penyembuhan total sering kali terjadi di beberapa area
dan ini adalah observasi yang dapat muncul pada sebuah proses penyembuhan yang
lengkap.
b. Pemeriksaan CT-scan
Pemeriksaan CT-scan dilakukan untuk menemukan hubungan kasus TB inaktif/stabil
yang ditunjukkan dengan adanya gambaran garis-garis fibrotik ireguler, pita parenkimal,
klasifikasi nodul dan adenopati, perubahan kelengkungan berkas bronkhovaskuler,
bronkhiektasis, serta emfisema perisikatrisial. Pemeriksaan CT-scan sangat bermanfaat
untuk mendeteksi adanya pembentukan kavitas dan lebih dapat diandalkan daripada
pemeriksaan rontgen biasa.
c. Radiologis TB Paru Milier
TB milier akut diikuti oleh invasi pembuluh darah secara masif/menyeluruh serta
mengakibatkan penyakit akut yang berat dan sering disertai akibat fatal sebelum
penggunaan OAT. Hasil pemeriksaan rontgen toraks bergantung pada ukuran dan jumlah
tuberkel milier. Pada beberapa pasien TB milier, tidak ada lesi yang terlihat pada hasil
 rontgen toraks, tetapi ada beberapa kasus dimana bentuk milier klasik berkembang seiring
dengan perjalanan penyakitnya.
d. Pemeriksaan
Laboratorium
Diagnosis terbaik dari penyakit Tuberculosis diperoleh dengan pemeriksaan
mikrobiologi melalui isolasi bakteri. Untuk membedakan species Mycobacterium yang
satu dengan lainnya harus dilihat sifat koloni, waktu pertumbuhan, sifat biokimia pada
berbagai media, perbedaan kepekaan terhadap OAT dan percobaan, serta perbedaan
kepekaan kulit terhadap berbagai jenis antigen Mycobacterium.
Bahan untuk pemeriksaan isolasi Mycobacterium Tuberculosis adalah sputum pasien,
urine, dan cairan kumbah lambung. Selain itu, ada juga bahan-bahan lain yang dapat
digunakan, yaitu cairan serebrospinal (sum-sum tulang belakang), cairan pleura, jaringan
tubuh, feses, dan swab tenggorokan. Pemeriksaan darah yang dapat menunjang diagnosis
Tuberculosis Paru, walaupun kurang sensitif, adalah pemeriksaan laju endap darah
(LED). Adanya peningkatan LED biasanya disebabkan peningkatan immunoglobulin,
terutama IgG dan IgA.

7. Komplikasi
Penyakit tuberculosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan
komplikasi. Komplikasi dibagi atas komplikasi dini dan komplikasi lanjut :
Komplikasi dini
1. Pleuritis
2. Efusi pleura
3. Empiema
4. Laringitis
Menjalar ke organ lain : Usus
Poncet’s arthropathy
Komplikasi lanjut
1) Obstruksi jalan napas : SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberculosis)
2) Kerusakan parenkim berat : SOPT / Fibrosis paru, kor pulmonal
3) Amiloidosis
4) Karsinoma paru
5) Sindrom gagal napas dewasa (ARDS)
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.W
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki, Dst
b. Keluhan Utama
Klien mengeluh batuk berdarah sudah sejak 8 bulan yang lalu, klien mengeluh nyeri
dada, nyeri saat menarik nafas, nyeri seperti tertusuk , skala nyeri 7, sering sesak
nafas, demam meriang sudah sekitar sebulan, jika malam hari sering berkeringat
berlebih padahal tidak sedang melakukan aktivitas fisik, klien mengatakan jika nafsu
makannya menurun.
c. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien menderita TB paru, mengeluh nyeri dada, sesak nafas, demam meriang,
kurang nafsu makan.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan riwayat TB paru tahun 2015 dan dinyatakan sembuh
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan jika ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama seperti
dirinya

Domain 1 : Kondisi Kesehatan Fisik

A. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran : Composmentis
Data antropometri : TB : 162 cm
BB : 54 Kg
TTV : TD : 120/ 80 mmHg
RR : 28x/menit
N : 73×/ menit
S : 38 C
 b. Aktivitas/ istirahat
o Kelelahan
o Sesak nafas
o Demam dan berkeringat pada malam hari
c. Integritas Ego
o Pasien menyangkal kenapa dia bisa menderita penyakit itu kembali
o Pasien mengalami ansietas
d. Makanan/ cairan
o Nafsu makan klien menurun
e. Kenyamanan
o Nyeri dada
 P : nyeri pada saat menarik nafas
 Q: nyeri seperti tertusuk
 R: nyeri pada dada
 S: skala nyeri 7 (berat) (1-10)
 T: nyeri hilang timbul (menarik nafas)

f. Pernafasan
o Sesak nafas
o Nafas cepat
o Batuk berdarah
o Auskultasi : terdengar ronkhi basa pada bagian apical

g. Keamanan
o Demam
o BTA : (+) positif

h. Interaksi social
o Perasaan isolasi atau penolakan

B. Pemeriksaan Diagnostik
BTA : (+) positif
Foto thorak : terdapat bayangan berawan/nodular.
Domain 2 : Kondisi Sosial dan Pekerjaan
 Dukungan keluarga
Pasien mengatakan mereka tinggal bersama keluarga besar dan keluarga juga selalu
memberikan dukungan.

 Dukungan emosional dan social

Pasien mengatakan mendapat dukungan dari anak-anaknya, saudara-saudaranya, dan
teman2nya namun sekarang ini pasien mengatakan jarang bersosialisasi dan hanya
menghabiskan waktu bersama keluarganya.

 Kondisi praktikal
Pasien mengatakan tidak ada keterbatasan gerak namun pasien tidak mampu
beraktifitas karena mengalami sesak dan kelelahan.

 Harapan pasien
Pasien berharap dia bisa sembuh kembali dia tidak ingin menderita penyakit ini lagi
dan dia juga berharap dokter dan perawat mampu memberikan pengobatan dan
perawatan yang terbaik baginya.

Domain 3 : Kondisi Psikologis

 Kondisi pikiran dan suasana hati (mood)
Pasien mengatakan merasa cemas dan menyangkal kenapa penyakit tersebut dapat
terjadi lagi pada dirinya dan dia khawatir kalau dia tidak bisa sembuh karena sakit
yang dia rasakan lebih parah dari sakit yang sebelumnya dan dia takut kalau dia
mengalami kematian.

 Penyesuaian terhadap penyakit

Pasien mengatakan tidak tahu kenapa dia bisa menderita penyakit ini kembali, dan
dia menyangkal tidak terima kenapa peyakit tersebut terjadi lagi pada dirinya

 Sumber dan hal yang menguatkan

Pasien mengatakan bahwa dia hanya bisa pasrah dan sabar mungkin ini adalah ujian
dari tuhan. Dan dia hanya bisa berharap tuhan akan menyembuhkan penyakitnya
kembali
Domain 4 : Kondisi Spiritual
 H (Sources of hope/ sumber dari harapan)
Pasien mengatakan dia baru sadar setelah dia sakit bahwa penyakit yang dia derita adalah
ujian dari tuhan, namun dia malu untuk beribadah lagi kepada tuhan karena selama ini dia
jarang mengingat tuhan ( Allah SWT).
 O ( Organised religion/Organisasi agama )
Pasien mengatakan dia jarang mengikuti komunitas keagamaan seperti pengajian dan juga
jarang membaca buku-buku keagamaan.
 P (Personal spirituality & practices/tindakan spiritual pribadi)
Pasien mengatakan bahwa dia jarang melaksanakan sholat 5 waktu.
 E ( Effect on medical care and end of life issues/ efek dari perawatan dan isu akhir
kehidupan)
Pasien mengatakan dia berharap jika perawatan atau pengobatan yang diberikan dapat
menyembuh penyakitnya lagi,.
DATA FOKUS
Data Subjektif Data Objektif
1. Klien mengeluh batuk berdahak disertai 1. TTV :
darah sejak 3 minggu TD: 120/ 80 mmHg
2. Klien mengeluh nyeri dada RR : 28 kali
P : nyeri pada saat menarik nafas N : 73×/ menit
Q: nyeri seperti tertusuk S : 38 oC
R: nyeri pada dada 2. Hasil lab: BTA : (+) positif
S: skala nyeri 7 3. Auskultasi : terdengar ronkhi basa
T: nyeri hilang timbul (menarik nafas) pada bagian apikal
4. Torak foto: terdapat bayangan
3. Klien mengeluh sesak nafas berawan/noduler
4. Klien mengeluh demam 5. Klien tampak gelisah
5. Klien mengeluh berkeringat malam 6. Klien tampak sedih
tanpa aktivitas fisik 7. Klien tampak menyangkal atau
6. Klien mengatakan cemas dan khawatir tidak terima kenapa tuhan
kalau penyakitnya tidak dapat memberikan ujian dengan
disembuhkan lagi penyakit itu lagi pada dirinya
7. Klien mengatakan takut kalau dia akan 8. Klien jarang melaksanakan sholat
mengalami kematian 5 waktu
9. Klien jarang mengikuti kegiatan
keagamaan seperti pengajian
ANALISA DATA
NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
1 DS : Ketidakefektifan Peningkatan
1. Klien mengeluh batuk berdahak bersihan jalan nafas produksi
disertai darah sejak 8 bulan yang sputum/sekret
lalu
2. Klien mengeluh sesak nafas
3. Klien mengeluh nyeri dada
DO:
1. TTV :
a. TD : 120/ 80 mmHg
b. RR : 28 kali
c. N : 73×/ menit
d. S : 38 oC
2. Auskultasi : terdengar ronkhi basa
pada bagian apikal
3. Torak foto: terdapat bayangan
berawan/noduler
2 DS: Nyeri Akut Agen cidera
1. Klien mengeluh nyeri dada biologis
P : nyeri pada saat menarik nafas
Q: nyeri seperti tertusuk
R: nyeri pada dada
S: skala nyeri 7
T: nyeri hilang timbul (menarik
nafas)
2. Klien mengeluh demam
3. Klien mengeluh berkeringat malam
DO:
1. Hasil lab: BTA (+)
2. Klien tampak meringis kesakitan
3. Klien tampak lemah
4. TTV :
 a. TD: 120/ 80 mmHg
b. RR 28 kali/menit
c. N: 73×/ menit
d. S: 38 oC
3 DS: Ansietas Perubahan dalam
1. Klien mengatakan cemas dan status kesehatan
khawatir kalau penyakitnya tidak (kemungkinan
dapat disembuhkan lagi sembuh yang tidak
2. Klien mengatakan takut kalau dia pasti)
akan mengalami kematian
DO:
1. Klien tampak sedih
2. Klien tampak gelisah
3. RR : 28 x/menit
4. DO: Resiko terhadap ketidakmampuan
1. Klien tampak menyangkal atau distres spiritual diri dalam
tidak terima kenapa tuhan menghadapi
memberikan ujian dengan penyakit ancaman kematian
itu lagi pada dirinya
2. Klien jarang melaksanakan sholat 5
waktu
3. Klien jarang mengikuti kegiatan
keagamaan seperti pengajian

2. DIAGNOSA
NO DIAGNOSA
1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi
sputum/sekret

2 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis

3 Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan ( kemungkinan
sembuh yang tidak pasti )
4 Resiko terhadap distres spiritual berhubungan dengan ketidakmampuan diri dalam
menghadapi ancaman kematian (penyakit kronis)
3. INTERVENSI
TUJUAN DAN
NO INTERVENSI
KRITERIA HASIL
1. Setelah dilakukan tindakan MANDIRI:
keperawatan 3 x 24 jam 1. Kaji atau pantau frekuensi pernafasan, catat
masalah dapat teratasi rasio inspirasi/ekspirasi
dengan kriteria hasil: 2. Beri pasien untuk posisi yang nyaman,
1. Batuk klien berkurang misalnya peninggian kepala tempat tidur tidur,
2. Sesaka nafas klien duduk pada sandaran tempat tidur.
berkurang 3. Ajarkan pasien teknik batuk efektif
3. Tidak terdengar bunyi 4. Anjurkan klien untuk meminum air hangat.
ronkhi basa KOLABORASI:
1. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
oksigen bila diperlukan
2. Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan
nebulizer jika diperlukan
2. Setelah dilakukan MANDIRI:
tidandakan keperawatan 1. Kaji pengkajian nyeri
selama 3 x 24 jam masalah 2. Anjurkan untuk mendapatkan posisi yang sesuai
dapat teratasi dengan dan nyaman seperti posisi semi fowler
kriteria hasil: 3. Berikan suasana yang nyaman, hindari
1. Nyeri dada klien kebisingan
berkurang 4. Ajarka teknik non farmakologi seperti :
1. Skala nyeri berkurang realaksasi nafas dalam/ distraksi
KOLABORASI:
1. Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesik
sesuai indikasi
2. Kolaborasi dengan dokter untuk pembarian obat
OAT sesuai indikasi
3. Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat kecemasan klien.
keperawatan 1 x 24 jam 2. Jelaskan kepada klien tentang penyakitnya.
masalah dapat teratasi 3. Tetap motivasi (beri dukungan) kepada klien
dengan kriteria hasil: agar tidak kehilangan harapan hidup dengan
 1. Klien mampu tetap mengikuti dan mematuhi petunjuk
mengidentifikasi dan perawatan dan pengobatan.
mengungkapkan gejala 4. Anjurkan kepada klien untuk tetap berserah diri
cemas kepada Tuhan.
2. Klien mampu 5. Datangkan seorang klien yang lain yang
menunjukkan teknik memiliki penyakit yang sama dengan klien.
untuk mengontrol 6. Ajarkan kepada klien dalam melakukan teknik
cemas distraksi, misal dengan mendengarkan murrotal
3. TTV dalam batas Al-Qur’an atau dengan teknik relaksasi, misal
normal dengan menarik nafas dalam.
7. Beritahukan kepada klien mengenai
perkembangan penyakitnya.
8. Ikut sertakan klien dalam rencana perawatan
dan pengobatan.
4. Setelah diberikan tindakan 1. Gali apakah klien menginginkan untuk
keperawatan 1 x 24 jam melaksanakan praktek atau ritual keagamaan
klien tidak mengalami atau spiritual yang diinginkan bila yang
distress spiritual, dengan memberi kesemptan pada klien untuk
kriteria hasil: melakukannya
1. Klien mengungkapkan 2. Ekspesikan pengertian dan penerimaan anda
pemahaman tentang tentang pentingnya keyakinan dan praktik
pentingnya keyakinan religius atau spiritual klien.
dan praktik religius 3. Berikan privasi dan ketenangan untuk ritual
atau spiritual klien spiritual sesuai kebutuhan klien dapat
1. Klien mampu dilaksanakan
mengontrol kecemaan 4. Bila anda menginginkan tawarkan untuk
2. Penerimaan terhadap berdo,a bersama klien lainnya atau membaca
status kesehatan buku ke agaman. Contoh : Al-Qur’an
3. Klien dapat melakukan 5. Tawarkan untuk menghubungkan pemimpin
kegiatan spiritual religius atau rohaniwan rumah sakit untuk
mengatur kunjungan. Contoh : Ustadz
4. Implementasi
Hari,
Diagnosa
No Tanggal, Implementasi TTD
Keperawatan
Jam
1. Senin, 10 Ketidakefektifan 1. Mengkaji atau memantau frekuensi
Desember bersihan jalan pernafasan, catat rasio inspirasi/ekspirasi
2018 nafas 2. Berikan pasien untuk posisi yang
08.30 Wita berhubungan nyaman, misalnya peninggian kepala
dengan tempat tidur tidur, duduk pada sandaran
peningkatan tempat tidur.
produksi 3. Mengajarkan pasien teknik batuk efektif
sputu/skret 4. Menganjurkan klien untuk meminum air
hangat.
5. Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian oksigen bila diperlukan
6. Berkolaborasi dengan dokter untuk
tindakan nebulizer jika diperlukan
2. Senin, 10 Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri
December berhubungan 2. Berikan suasana yang nyaman, hindari
2018 dengan agen kebisingan
10.00 Wita cidera biologis 3. Berkolaborasi dengan dokter pemberian
analgesik sesuai indikasi
3. Senin, 10 Ansietas 1. Mengkaji tingkat kecemasan klien.
December berhubungan 2. Menjelaskan kepada klien tentang
2018 dengan penyakitnya.
14.00 Wita perubahan dalam 3. Memberikan motivasi (beri dukungan)
status kesehatan kepada klien agar tidak kehilangan
( kemungkinan harapan hidup dengan tetap mengikuti
sembuh yang dan mematuhi petunjuk perawatan dan
tidak pasti ) pengobatan.
4. Menganjurkan kepada klien untuk tetap
berserah diri kepada Tuhan.
5. Mengajarkan kepada klien dalam
 melakukan teknik distraksi, misal dengan
mendengarkan murrotal Al-Qur’an atau
dengan teknik relaksasi, misal dengan
menarik nafas dalam.
6. Memberitahukan kepada klien mengenai
perkembangan penyakitnya.
7. Mengikut sertakan klien dalam rencana
perawatan dan pengobatan.
4. Senin, 10 Resiko terhadap 1. Menggali apakah klien menginginkan
December distres spiritual untuk melaksanakan praktek atau ritual
2018 berhubungan keagamaan atau spiritual yang diinginkan
16.00 Wita dengan ketidak bila yang memberi kesemptan pada klien
mampuan diri untuk melakukannya
dalam 2. Mengekspesikan pengertian dan
menghadapi penerimaan anda tentang pentingnya
ancaman keyakinan dan praktik religius atau
kematian spiritual klien.
3. Memberikan privasi dan ketenangan
untuk ritual spiritual sesuai kebutuhan
klien dapat dilaksanakan
4. Bila anda menginginkan tawarkan untuk
berdo,a bersama klien lainnya atau
membaca buku ke agaman. Contoh : Al-
Qur’an
5. Menawarkan untuk menghubungi
pemimpin religius atau rohaniwan rumah
sakit untuk mengatur kunjungan. Contoh
: Ustadz
5. Evaluasi
Hari,
Diagnosa
No Tanggal, Catatan Perkembangan TTD
Keperawatan
Jam
1 2 3 4 5
1. Senin, 10 Ketidakefektifan S : klien mengatakan masih merasa sedikit
Desember bersihan jalan sesak dan batuk berdahak
2018 nafas berhubungan O : klien tampak sesak dan batuk, RR
08.30 dengan 26x/menit,
Wita peningkatan A : Masalah belum teratasi
produksi P : Intervensi dilanjutkan :
sputu/skret 1. Kaji atau pantau frekuensi
pernafasan, catat rasio
inspirasi/ekspirasi
2. Beri pasien untuk posisi yang
nyaman, misalnya peninggian
kepala tempat tidur tidur, duduk
pada sandaran tempat tidur.
3. Ajarkan pasien teknik batuk efektif
4. Anjurkan klien untuk meminum air
hangat.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian oksigen bila diperlukan
6. Kolaborasi dengan dokter untuk
tindakan nebulizer jika diperlukan
2. Senin, 10 Nyeri akut S : klien mengatakan masih merasa nyeri
December berhubungan pada dada
2018 dengan agen cidera P : nyeri pada saat menarik nafas
10.00 biologis Q: nyeri seperti tertusuk
Wita R: nyeri pada dada
T: nyeri hilang timbul (menarik nafas)
O : klien tampak meringis dan tampak lemah
namun skala nyeri sudah berkurang
 S: skala nyeri 5
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Lakukan pengkajian nyeri
2. Berikan suasana yang nyaman,
hindari kebisingan
3. Kolaborasi dengan dokter pemberian
analgesik sesuai indikasi
3. Senin, 10 Ansietas S : klien mengatakan cemasnya sudah
December berhubungan berkurang namun masih merasa khawatir
2018 dengan perubahan O : klien tampak tenang
14.00 dalam status TTV :
Wita kesehatan ( a. TD : 120/ 80 mmHg
kemungkinan b. RR : 22 kali/menit
sembuh yang tidak c. N : 73×/ menit
pasti ) d. S : 38 oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan dan lanjutkan Intervensi :
1. Kaji tingkat kecemasan klien.
2. Tetap motivasi (beri dukungan)
kepada klien agar tidak kehilangan
harapan hidup dengan tetap
mengikuti dan mematuhi petunjuk
perawatan dan pengobatan.
3. Anjurkan kepada klien untuk tetap
berserah diri kepada Tuhan.
4. Datangkan seorang klien yang lain
yang memiliki penyakit yang sama
dengan klien.
5. Ajarkan kepada klien dalam
melakukan teknik distraksi, misal
dengan mendengarkan murrotal Al-
Qur’an atau dengan teknik relaksasi,
 misal dengan menarik nafas dalam.
6. Beritahukan kepada klien mengenai
perkembangan penyakitnya.
7. Ikut sertakan klien dalam rencana
perawatan dan pengobatan.
4. Senin, 10 Resiko distres S :
December spiritual  klien mengatakan siap menerima
2018 berhubungan kenyataan
16.00 dengan ketidak  klien juga mengatakan dia akan selalu
Wita mampuan diri mengingat Allah dan selalu bertawakal
dalam menghadapi  klien sadar bahwa setiap apa yang
ancaman kematian diciptakan Allah Swt akan kembali
kepadanya
O:
 Klien merasa nyaman dan
mengekspresikan perasaannnya kepada
perawat
 Klien tampak sering melakukan kegiatan
spiritual seperti zikir dan do’a
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan