VIII.

KETERANGAN

SURAT KEPUTUSAN
NO. NAMA KETERANGAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5

KETERANGAN TIDAK TER-

1.
LIBAT G 30 S / PKI

KETERANGAN BERKELAKU-
2.
AN BAIK

KETERANGAN BERBADAN
3.
SEHAT

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan
yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil
Pemerintah.

…………………, …………………………………….

Yang membuat

( ………………………………………………........ )

*) Coret yang tidak perlu.

Perhatian :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan
huruf cetak, dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret
tersebut harus terbaca, kemudian yang benar
dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.