PERMOHONAN IZIN LOKASI

Samarinda, 12 April 2017

Kepada Yth.
Bapak Walikota Samarinda
Cq. Dinas Pertanahan Kota Samarinda
Di –
SAMARINDA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUHARSO
Jabatan : Direktur Utama
Alamat Rumah : JL. Makassar RT.04 Kel. Sungai Siring, Samarinda
Nama Perusahaan : PT. LEO PATRA JAYA
Alamat Perusahaan : JL. Makassar RT.04 Kel. Sungai Siring, Samarinda
Telepon//Fax : 081254594231

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Lokasi :

Lokasi : JL. Samarinda – Bontang
Kelurahan Sungai Siring
Kecamatan Samarinda Utara
Luas Areal : 15.279 m2
Peruntukan : Pembangunan Station Pengisian Bahan Bakar untuk Umum (SPBU)
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
a. Surat Permohonan
b. Fotocopy KTP Pemohon
c. Fotocopy NPWP
d. Fotocopy Akta Perusahaan/Badan Hukum
e. Fotocopy Surat Tanah (Sertifikat,Segel)
f. Surat Kuasa dari pimpinan perusahaan
g. Gambar Site Plan Sementara
h. Peta Situasi Lokasi Rencana Kegiatan
i. Peta titik GPS Overlay Peruntukan Lahan Kesesuaian dengan Tata Ruang
j. Peta Koordinat/Peta Lokasi yang dimohon
k. Surat Pertimbangan Teknis dari Kantor Partanahan Samarinda

Demikian permohonan ini disampaikan.

Pemohon
PT.LEO PATRA JAYA

SUHARSO
Direktur Utama