U N I V E R S I T A S B O N D O W O S O

PR O G R AM ST U DI D III KE P E R AW AT AN
JalanKhairil Anw ar No.3B Tlp/Fax. (0332) 433015 Bondowoso

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

1. Identitas

Nama klien :……………… Nama klien : ………...

Umur :……………… Umur : ………...
Pekerjaan : ……………... Pekerjaan : ………...
Pendidikan :……………… Pendidikan : ………...
Agama : ……………... Agama : ………...
Suku : ……………... Suku : ………...
Alamat : ……………... Alamat : ………..
Status perkawianan : …………….. Status perkawianan : ………..
Bahasa yang digunakan : …………….. Bahasa yang digunakan : ………...
Status obstetrik : ………………..
2. Keluhan utama :
……………………………………………….............................................................
……………………………………………….............................................................
3. Riwayat-riwayat :
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Alasan mencari pertolongan : ….......................……………..........…………..
Keluhan yang dirasakan : ….......................……………..........…………..
Persepsi terhadap kesehatan : ….......................……………..........…………..
Upaya yang sudah dilakukan : ….......................……………..........…………..
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penyakit masa kecil : ….......................……………..........…………..
Imunisasi : ….......................……………..........…………..
Riwayat MRS : ….......................……………..........…………..
Kapan : ….......................……………..........…………..
Penyebab : ….......................……………..........…………..
Lama Pengobatan : ….......................……………..........…………..
Upaya yang dilakukan bila sakit : ........................................................................
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit keluarga yang mempengaruhi kehamilan :
Penyakit kardiovaskuler : ...............................................................................
Penyakit ginjal : ...............................................................................
Kelainan darah : ...............................................................................
Gangguan mental : ...............................................................................
Penyakit endokrin : ...............................................................................
Kelainan kongenital : ...............................................................................
TBC : ...............................................................................
Preeklampsia/eklampsia : ................................................................................
Penyebab meninggalnya anggota keluarga : ...............................................................
Keturunan kehamilan kembar : ...............................................................................
d. Riwayat Obstetri
1) Riwayat obstetric yang lalu
Jumlah anak : …………………....……………….………………............
Jenis kelamin anak : …………............................................................................
Tempat persalinan : ……………………......…………….……………….........
Penolong persalinan : ……………………..............……….……………………
Tanggal persalinan : …........……………………......…….……………………
Kehamilan direncanakan/tidak : …….......……………......……………………
Komplikasi selama kehamilan : ………….....…………….....…………………
Kompliksai selama nifas : ......….……………….………………………………
Jenis persalinan Spontan : ...........………………….....…………………………
Pervaginam : ...................……………………………..........……………………
Forceps : .........................…………………………………............……………..
Vakum : …..........................………………………………………..........………
Oksitosin drip : ...........…………………………………………………..............
Section caesaria : …..............…………………………………………...............
Pengobatan selama :
Kehamilan : .....……….......……..........………………………
Persalinan : ….....……………………............…………….....
Nifas : …….....…………………………..........………...
Alasan diberi pengobatan : ……….....…......………………………………...
Riwayat ANC
Tempat : .....……….......……..........………………………
 Pemeriksa : .....……….......……..........………………………
Keteraturan : .....……….......……..........………………………
Imunisasi : .....……….......……..........………………………
2) Riwayat kehamilan sekarang
Kehamilan keberapa : .....……….......……..........………………………
Menstruasi terakhir : .....……….......……..........………………………
Keluhan perdarahan, nyeri, spotting sejak : .......................................................
menstruasi teakhir : .....……….......……..........………………………
Persepsi klien tentang mulainya kehamilan : ......................................................
Kehamilan direncanakan/tidak : .........................................................................
Test kehamilan : .....……….......……..........………………………
Keluhan lain selama kehamilan : ........................................................................
e. Riwayat Ginekologi
1) Riwayat menstruasi
Menarche : ……………………………………………..................
Siklus : ……………………………………………..................
Teratur/tidak teratur : ……………………………………………..................
Lama : ……………………………………………..................
Banyaknya : ……………………………………………..................
Keluhan selama menstruasi : …………………………………………….............
HPHT : ………………… TP : .............................
2) Riwayat seksual
Hubungan kasih saying diantara anggota keluarga : .......................................
Pola hubungan sexual (frekuensi, lama, jumlah pasangan seksual) : ..............
........................................................................................................................
Kepuasan selama melakukan hubungan seksual : ..........................................
Keyidaknyaman selama hubungan seksual : ..................................................
Alat dan obat yang digunakan dalam melakukan hubungan seksual : .........
..............................................................................................................................
Penyakit yang muncul akibat hubungan seksual : ...............................................
3) Riwayat kontrasepsi
Alat kontrasepsi yang digunakan : ..................………….......…………………
Lama menggunakan : .......................................………………......……………
Masalah yang timbul karena kontrasepsi : .......................................................
Waktu terakhir menggunakan kontrasepsi : .....................................................
 Alasan berhenti menggunakan kontrasepsi : ......................................................
Jumlah anak yang diharapkan : ..........................................................................
4) Riwayat penyakit kandungan
Infeksi saluran reproduksi yang pernah dialami : …………....….................…
Pembedahan payudara dan saluran reproduksi yang pernah dialami : ............
Pemeriksaan pap smear terakhir : …………………………….....................…
Masalah yang timbul dari hasil pap smear : ……………….....…................…
4. Pengkajian Gaya Hidup/Kebiasaan
a. Nutrisi
Frekuensi makan : …………..………………………........………….…
Komposisi/jenis makanan : …………..………………………........………….…
Jumlah makanan : …………..………………………........………….…
Alergi makanan : …………..………………………........………….…
Budaya makan : …………..………………………........………….…
b. Merokok
Jumlah perhari : …………..………………………........………….…
Mulai konsumsi : …………..………………………........………….…
Jenis rokok : …………..………………………........………….…
c. Penggunaan alcohol/obat terlarang
Jumlah konsumsi alcohol : …………..………………………........………….…
Sejak kapan/lamanya : …………..………………………........………….…
d. Konsumsi kaffein
Jumlah konsumsi kaffein per hari : ...........................................................................
Sejak kapan/lamanya : …………..………………………........………….…
e. Aktifitas /istirahat
Kegiatan Fisik dalam sehari : …………..………………………........………….…
Jumlah waktu istirahat/tidur : …………..………………………........………….…
Masalah yang timbul saat Melakukan aktivitas/istirahat : ......................................
f. Eliminasi
Kebiasaan BAB/BAK : …………………………………………............…….
Keluhan yang berhubungan dengan :
Eliminasi : …………………………………………............…….
Oliguria : …………………………………………............…….
Konstipasi/diare : …………………………………………............…….
Nyeri waktu BAK : …………………………………………............…….
5. Pengkajian Psikososial Kultural dan Spiritual
a. Status psikologi dan perkembangan
Perasaan ambivalen, kecemasan, kegembiraan selama kehamilan : ...................
..............................................................................................................................
Perubahan peran menjadi orangtua : .....................................................................
Upaya mengatasi stress : .......................................................................................
b. Social ekonomi
Support system : ……………………………………………………...................….
Peran masing-masing anggota keluarga yang mempengaruhi kehamilan : .............
Kebutuhan tentang pendidikan kesehatan selama kehamilan : .......................
Sumber penghasilan keluarga : .............................................................................
Pengeluargan ekonomi selama sebulan : ..............................................................
Kondisi tempat tinggal : .......................................................................................
Adanya paparan zat kimia yang mempengaruhi kehamilan : ...........................
Sarana transportasi dan komunikasi yang digunakan : ...............................
c. Budaya
Nilai budaya yang diyakini berkaitan dengan kehamilan (makanan, aktivitas,
pakaian, seksual) : ……………...................……………........................................
Budaya penggunaan fasilitas kesehatan : ………..................……………………..
d. Spiritual
Harapan terhadap kehamilan : ……………………………………….................…
Keyakinan terhadap sumber kekuatan : …………………………...................……
Praktek keagamaan yang dilakukan: ………………………………....................…
Larangan agama yang berkaitan dengan kehamilan: ..............................................
6. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
Keadaam umum : .......…………………………………………………….........
TB : .......…………………………………………………….........
BB sebelum hamil: .......…………………………………………………….........
BB saat hamil : .......…………………………………………………….........
Penigkatan BB : .......…………………………………………………….........
IMT ibu : .......…………………………………………………….........
Status nutrisi ibu : .......…………………………………………………….........
Penggunaan alat bantu : ......................................................................................
Status emosional : .......……………………………………………………........
 Kesadaran : .......……………………………………………………........
Tekanan darah : .......…………………………………………………….......
Analisa
Nadi : .......…………………………………………………….......
Pernapasan : .......…………………………………………………….......
Suhu : .......…………………………………………………….......
b. Kulit dan kuku
Kebersihan kulit : .......…………………………………………………….......
Warna kulit : .......……………………………………………………......
Tekstur kulit : ………………………………………..........……………....
Elastisitas kulit : ………………….........………………………………….....
Warna kuku : ………………………........……………………………......
c. Kepala dan muka
Kebersihan kulit kepala : ………..…………………………………………....
Warna rambut : ………………...……………………………………….......
Tekstur rambut : …………………...………………………………….....…..
Jumlah dan didistribusi rambut : ..........................................................................
Kekuatan akar rambut : …..……………………………………………………..
Bruit arteri temporalis : ..........................................................................................
Warna kulit muka : ........……………………………………………………......
Lesi/acne : .......……………………………………………………......
Cloasma gravidarum : .......……………………………………………………...
d. Telinga
Warna daun telinga : ………………………………………………….........…
Kebersihan : ………………………………………………….........…
Lesi/bengkak/ serumen : …......……………………………………….........…
Nyeri tekan : …………………………………………………............
Tinnitus : …………………………………………………............
Perubahan Pendengaran selama kehamilan : ….…………...............................
e. Mata dan alis mata
Bentuk dan distribusinya : …………………………........................................
Bentuk bola mata : ……………………………………………………......
Double vision : ……………………………………………………......
Adanya ptosis : ……………………………………………………......
Warna : ……………………………………………………......
 konjungtiva : ………………………………………………………......
Sclera : ………………………………………………………......
Edema pada palpebra : ………………………………....………………………..
f. Hidung dan sinus
Kemerahan pada membrane mukosa hidung : .............................………………
Perubahan sensasi Penciuman : .................................................…………..........
Nyeri tekan pada sinus : ..................…………...……………………………......
Tenderness : ….........................…….......……………………………….....
g. Mulut, gigi dan tenggorokan
Mukosa bibir : …….........…………………………………...............
Eritema dan lesi pada vivir : .................................................................................
Pembengkakan/perdarahan gusi : .........................................................................
Kesulitan menelan : ………………........…….......…………………........
Kebersihan gigi : ……………………........…….......……………........
Karies gigi : …………………………........…….......………........
h. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : .................................................................................
Distensi vena jugularis : ...................................................................................
Cloasma gravidarum : ...................................................................................
Nyeri : ..................................................................................
i. Kelenjar lymfe
Pembesaran kelenjar lymfe : ...............................................................................
j. Payudara
Kebersihan : ……..............................................................................
Bentuk payudara : ….....…….....................................................................
Putting susu : ………………………………………………………..
Areola mamae : ...................................................................................
Kelenjar Montgomery : ...................................................................................
Adanya masa : …………………...………………………………….
Pengeluaran kolestrum : ...................................................................................
k. Jantung
Ictus Cordis, : …....................……………………………………....
Batas-batas jantung : ....................................................................................
Suara jantung : ................…………………………………………….
l. Paru
Irama dan kedalaman nafas : ...............................................................................
Pergerakan diafragma : ...................................................................................
pengembangan paru : ...................................................................................
Bentuk dada : .....................…………………………………………
Retraksi dada : .....................…………………………………………
Jejas, massa/benjolan : ...................................................................................
Nyeri tekan : ....................................................................................
Fremitus vokal
Suara paru : .........................……….......…………………………
Suara tambahan : .….....................…………….......……………………
m. Punggung
Bentuk tulang belakang (scoliosis, lordosis, kiposis) : …..........……………..
Nyeri tulang belakang/pinggang : …..........……………………..……………..
n. Abdomen
1) Inspeksi
Adanya striae : ................................................................................................
Gravidarum : ………………………………………………............................
Linea alba/linea : ……………………………………………............................
Nigra : ................................................................................................
Jaringan : ...............................................................................................
parut/bekas operasi : ..........................................................................................
Bentuk perut : …....……………………............……………………….............
2) Palpasi
Leopold I : …………….............……………………………………............
Leopold II : …………….............……………………………………............
Leopold III : …………….............……………………………………............
Leopold IV : …………….............……………………………………............
Panjang TFU
Merasakan
gerakan janin : …………….............……………………………………............
His : …………….............…………………………………….............
Adanya
Braxton : …………….............……………………………………............
Hicks : …………….............……………………………………............
 Frekuensi his : …………….............……………………………………............
Kekuatan : …………….............……………………………………............
Lama relaksasi : …………….............……………………………………............

3) Auskultasi
DJJ : .....................................................................................................
Tempat : .....................................................................................................
Frekuensi : .....................................................................................................
Teratur atau tidak : ................................................................................................
Peristaltic usus : .....................................................................................................

o. Perineum dan vagina

Bentuk perineum : .................................................................................................
Pengeluaran
pervaginam,gatal, bau : …....……………....…………......………….…………
Perubahan warna vulva : ……....……………....…………......……….…………
Varises, edema, lesi : ………...…………………………...........……………
p. Rectum
Adanya hemorrhoid : …....……………………...………………………………
q. ekstremitas
Warna kulit dan CRT : ………...........……………...……………......................
Edema : ………...........……………...……………......................
Lesi : ………...........……………...……………......................
Varises : ………...........……………...……………......................
Refleks patella : ………...........……………...……………......................
Pergerakan/gangguan pergerakan : ……………………….....…………….......
7. Pemeriksaan panggul : ………………………………………………………..............
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Test kehamilan : .....................………………………………………..….
Hb dan hematokrit : .....................………………………………………..….
Golongan darah : .....................………………………………………..…
TORCH : .....................………………………………………..….
Rhesus : .....................………………………………………..….
VDRL : .....................………………………………………..….
 HbsAg : .....................………………………………………..….
Darah lengkap : .....................………………………………………..….
Urinalisa :
Clamidia : ……………………………………………………….....
Gonorrhoe kultur : ……………………………………………………….....
Serology : ……………………………………………………….....
Pap smear : ……………………………………………………….....
b. Cardiotocografi (CTG) : …..………………………………………………….
c. USG : ..........................................…………………………….
d. Pemeriksaan lain : ….....………………………………………………….…
e. Terapi : ........................................................................................
 U N I V E R S I T A S B O N D O W O S O
PR O G R AM ST U DI D III KE P E R AW AT AN
JalanKhairil Anw ar No.3B Tlp/Fax. (0332) 433015 Bondowoso

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

Rumah Sakit : ……………………………………….……………………

Ruangan : ……………………………………….……………………
Tgl/Jam MRS : ……………………………………….……………………
Dx. Medis : ……………………………………….……………………
No. Register : ……………………………………….……………………
Yang Merujuk : ……………………………………….……………………
Pengkajian oleh : …………………………………………………………..
Tgl/Jam Pengkajian : …………………………………………………………..
I. BIODATA
Nama Klien : .......................... Nama Suami : .............................
Umur : ........................... Umur : .............................
Suku / Bangsa : .......................... Suku / Bangsa : .............................
Pendidikan : ......................... Pendidikan : .............................
Pekerjaan : ......................... Pekerjaan : ………………….
Agama : ......................... Agama : ………………….
Penghasilan : ........................ Penghasilan : ………………….
Gol. Darah : ......................... Gol. Darah : ………………….
Alamat : .......................... Alamat : …………………

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama (permulaan his, keadaan ketuban, pengeluaran pervaginam)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………........................
2. Riwayat Penyakit Sekarang
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………........................…
3. Riwayat Penyakit Dahulu
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
5. Riwayat Psikososial
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
6. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
…………………………………………………………………………….......…
…………………………………………………………………………….......…
…………………………………………………………………………….......…
b. Pola nutrisi & metabolisme
……………………………………………………………………………......…
……………………………………………………………………………......…
…………………………………………………………........................…......…
c. Pola aktivitas
…………………………………………………………………………….....…
……………………………………………………………………………....….
…………………………………………………….......................……….....…
d. Pola eliminasi
……………………………………………………………………………....…
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………...........................…
e. Pola persepsi sensoris
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
……….……………………………………………………..........................…
f. Pola konsep diri
……….……………………………………………………………………..…
 ………..………………………………………………………………………
…………..…………………………………………………........................…
g. Pola hubungan & peran
……………..…………………………………………………………………
……………..…………………………………………………………………
……………….……………………………………………........................…
h. Pola reproduksi & seksual
….…………….………………………………………………………………
..………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………....................
i. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………........................…………………………………
7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal
a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
…………………………………………………………………………......
………………………………………………………………….................
………………………………………........................…………….............
b. Riwayat mentruasi
Menarche : ……………………………….........…………………
Lamanya : …………………………………….........……………
Siklus : ………………………………….………............…....
Hari pertama haid terakhir : …………………………......……………….......
Tafsiran Persalinan : ........................................................................................
Dismenorhoe : ……………………………………………………....
Fluor albus : ………………………………………………….....……….......
c. Riwayat kehamilan terdahulu
…............…………………………………………………………...............…
d. Riwayat kehamilan sekarang
...................…….……………………………………………....………………
.........……………………………………………………………....…...............
e. Riwayat persalinan lalu
Jumlah anak : ......………………………………………....……...........…
Jenis kelamin anak : ......………………………………………....……...........…
Tempat persalinan : ......………………………………………....……...........…
Penolong persalinan : ......………………………………………....……...........…
Tanggal persalinan : ......………………………………………....……...........…
Kehamilan direncanakan/tidak : ………....………….........………………………
Komplikasi selama kehamilan : …..……….....……………………………………
Kompliksai selama nifas : ....…...........………....…………………………………
Jenis persalinan Spontan : ………………........…....………………………………
Pervaginam : ….....….....……………........…………………....…………
Forceps : ….....….....……………........…………………....…………
Vakum : ….....….....……………........…………………....…………
Oksitosin drip : ….....….....……………........…………………....…………
Section caesaria : ….....….....……………........…………………....…………
Pengobatan selama :
Kehamilan : ….....….....……………........…………………....…………
Persalinan : ….....….....……………........…………………....…………
Nifas : ….....….....……………........…………………....…………
Alasan diberi pengobatan : ....................................................................................
Riwayat ANC
Tempat : ….....….....……………........…………………....…………
Pemeriksa : ….....….....……………........…………………....…………
Keteraturan : ….....….....……………........…………………....…………
Imunisasi : ….....….....……………........…………………....…………
8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )
a. Keadaan Umum
……..………………………………………………………………………
......…………………………………………………………………………
……………………………………………………………… .....................
b. Tanda-tanda vital dan antopometri
Suhu Tubuh : ............................ TB/ BB : .................................
Denyut Nadi : ........................... BB Saat Hamil : ..........................
Tensi / Nadi : ........................... IMT : ..................................
Spirasi : .......................... Peningkatan BB : ...................
c. Kepala & leher
……......……………………………………………………………………..…
…….…......……........................………………………………………………
 d. Thorax / Dada
(jelaskan hasil pemeriksaan jantung dan paru)
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………….............…………………………………………..........………...
e. Pemeriksaan payudara
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………........................……
…………………..........……………………...............................……………
f. Abdomen
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
1) Inspeksi
Adanya striae gravidarum : ……………………………….............................
Linea alba/linea nigra : ……………………………………………..........
Jaringan parut/bekas
Operasi : …….....………………………………………….........
Bentuk perut : …....……………………………………………..........
2) Palpasi
Leopold I : ………………………………………………….........
Leopold II : ………………………………………………..............
Leopold III : ………………………………………………….........
Leopold IV : ………………………………………………….........
Panjang TFU- : …………………………………………………..........
Simfisis : …………………………………………………..........
TBJ : …………………………………………………..........
Merasakan gerakan janin : ............................................................................
His : …………………………………………………..........
Adanya Braxton : ………...………………………………………............
Hicks : …………………………………………………..........
Frekuensi his : ………………………………………………….........
Kekuatan : ………………………………………………….........
Lama releksasi : ………………………………………………….........
3) Auskultasi
DJJ : ……….………………………………………….........
Punctum maksimum : .....................................................................................
Tempat : ………………..........…………………………………
Frekuensi : ………………………..........…………………………
Tertur atau tidak : ………………………………..........…………………
Kesimpulan : ......................................................................................
Peristaltic usus : ……………………………………………..........……
g. Genetalia dan anus
Pengeluaran pervaginam : ………...………………………………....….
Vulva, odem, lesi : .................................................................................
Vagina Toucher : jam …………….…… oleh : ………………… ........
hasil : pembukaan ............... ; penipisan .............. ; Hodge :..................
Ketuban …………………………………………………………........
Anus dan perineum : ..............................................................................
Score Bisop : ........................................................................................
Kesimpulan ………………………………………………………......
g. Punggung
……………………………………………………………………………
....…………………………………………………………………………
h. Ekstremitas
……………………………………………………………………………
…...............…………………………………………………………………
j. Integumen
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………...............…
f. Pemeriksaan laboratorium
Urine :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………….......................
Darah
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………….....................
 Feces:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………….......................
g. Terapi
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
h. Pemeriksaan Diagnostik dan Penunjang Lain
.……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………….......................
 LAPORAN PERSALINAN (dilampiri partograf)

I. Kala I / Pembukaan ostium uteri ( pemeriksaan toucher dan sebagainya )

----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tgl./Jam :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

II. Kala II / Pengeluaran Bayi : --------------------------------------------------------------------

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

III. Kala III / Pengeluaran Uri : --------------------------------------------------------------------

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

IV. Kala IV / mulai pengeluaran Uri sampai 2 jam post partum (kontraksi uteri, TFU,
pengeluaran darah pervaginam, observasi tanda-tanda vital/keadaan umum ibu) : ------

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

CATATAN LUAR BIASA :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 KETERANGAN PLASENTA DAN BAYI BARU LAHIR

A. PLASENTA
Lengkap : …………… .............................
Berat : ..................................................
Panjang tali pusat : ..................................................
Kotiledon : ..................................................
Insertio : ……………………..................
Keadaan luar biasa:
…………………………………………………….............................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
B. Pengkajian Khusus Bayi
- Tanggal lahir : .......................................................................................................
- Apgar Score : ……………………………………………………………...........
- Asphyxia : ……………………………………………………………...........
- Pemeriksaan fisik :
1. Ke p a l a : ………………………...........……………………………………
…………………………………………...........…………………………….
2. M u k a : ………………………………………...........……………………..
…………………………………………………………..........……………..
3. Telinga : ………………………………………………………...........……..
………………………………………………………………………. ..........
4. M u l u t : ……………………………………………………………...........
………………………………………………………………………........…
5. D a d a : ……………………………………………………………….........
………………………………………………………………………........…
6. Abdomen : ……………………………………………………….........……
……………………………………………………………………….........…
7. Tulang belakang : ……………………………………………………...........
……………………………………………………………………….........…
8. Geneto urenal : ………………………………………………………...........
……………………………………………………………………….........…
9. A n u s : ……………………………………………………………..........…
 …………………………………………………………………………........
10. Ekstremitas : ....................................................................................................
…………………………………………………………………………..........
11.Refleks : ..........................................................................................................
…………………………………………………………………….................
12.K u l i t : .........................................................................................................
.........................................................................................................................
- Pengkuran
1. BB : ..........................................................................................
2. PB : ...........................................................................................
3. Lingkar Kepala : ...........................................................................................
4. Lingkar Dada : ...........................................................................................
 U N I V E R S I T A S B O N D O W O S O
PR O G R AM ST U DI D III KE P E R AW AT AN
JalanKhairil Anw ar No.3B Tlp/Fax. (0332) 433015 Bondowoso

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

Rumah Sakit : ……………………………………………………………
Ruangan : ……………………………………………………………
Tgl/Jam MRS : ……………………………………………………………
Dx. Medis : ……………………………………………………………
No. Register : ……………………………………………………………
Yang Merujuk : ……………………………………………………………
Pengkajian oleh : …………………………………………………………..
Tgl/Jam Pengkajian : …………………………………………………………..

I. BIODATA

Nama Klien : ........................... Nama Suami : .............................

Umur : ........................... Umur : .............................
Suku / Bangsa : .......................... Suku / Bangsa : .............................
Pendidikan : ......................... Pendidikan : .............................
Pekerjaan : ......................... Pekerjaan : ………………….
Agama : ......................... Agama : ………………….
Penghasilan : ........................ Penghasilan : ………………….
Gol. Darah : ......................... Gol. Darah : ………………….
Alamat : .......................... Alamat : …………………
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
........................……………………………………………………………………
2. Riwayat Penyakit Sekarang
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
….....…………..................………………………………………………………
3. Riwayat Penyakit Dahulu
……………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………....
5. Riwayat Psikososial
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
6. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………........................…
b. Pola nutrisi & metabolisme
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………… .......................
c. Pola aktivitas
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………........................
d. Pola eliminasi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………........................…
e. Pola persepsi sensoris
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………........................…
f. Pola konsep diri
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………........................…
 g. Pola hubungan & peran
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………........................…
h. Pola reproduksi & seksual
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...................…….....
j. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………....................……....
7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal
a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…....................…………………………………………………………....…
b. Riwayat mentruasi
Menarche : ……...........………………………………………………
Lamanya : ……………...........………………………………………
Siklus : ……………………...........………………………………
Hari pertama haid terakhir : …………………............………………………..
Dismenorhoe : …………………………………………...........…………
Fluor albus : …………………………………...........………………..
c. Riwayat kehamilan terdahulu
…………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………….............…....
…....................…………………………………………………………....….
d. Riwayat kehamilan sekarang
………………………………………………………………………………
………………………………………………………….............………...…
…....................…………………………………………………………....…
e. Riwayat persalinan lalu
…....................……………………………………………………………………
…....................……………………………………………………………………
 …....................……………………………………………………………………
f. Riwayat persalinan sekarang
…....................……………………………………………………………………
…....................……………………………………………………………………
…....................……………………………………………………………………
8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )
a. Keadaan Umum
…....................……………………………………………………………………
…....................……………………………………………………………………
…....................……………………………………………………………………
b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : .................... Respirasi : ....................
Denyut Nadi : .................... TB / BB : ....................
Tensi / Nadi : ....................
c. Kepala & leher
…....................……………………………………………………………………
…....................……………………………………………………………………
…....................……………………………………………………………………
d. Thorax / Dada
…....................……………………………………………………………………
…....................……………………………………………………………………
…....................……………………………………………………………………
e. Pemeriksaan payudara
…....................……………………………………………………………………
…....................……………………………………………………………………
…....................……………………………………………………………………
f. Abdomen
…....................……………………………………………………………………
…....................……………………………………………………………………
- TFU …..........……………………………………….........……………………
- Kontraksi ….........……………………………………….........………………
- Diastasis Rectus Abdominus …...........…………………………........……….
g. Genetalia
…....................……………………………………………………………………
…....................……………………………………………………………………
 …....................……………………………………………………………………
Episiotomi (tanda REEDA)
…....................……………………………………………………………………
Lochea ………………..............………………………………………….......….
Anus …………………………..............…………………………………......….
h. Punggung
…....................……………………………………………………………………
…....................……………………………………………………………………
…....................……………………………………………………………………
i. Ekstremitas
…....................……………………………………………………………………
…....................……………………………………………………………………
- Homan Sign ………………………….............................................................
- Varises ………………………………………………………......……...........
j. Integumen
…....................……………………………………………………………………
…....................……………………………………………………………………
…....................……………………………………………………………………
III. Pemeriksaan laboratorium
Urine :
……………………………...................…………………………………………..
……………………………...................…………………………………………..
……………………………...................…………………………………………..
Darah
……………………………...................…………………………………………..
……………………………...................…………………………………………..
……………………………...................…………………………………………..
Feces:
……………………………...................…………………………………………..
……………………………...................…………………………………………..
……………………………...................…………………………………………..
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lain
……………………………...................…………………………………………..
……………………………...................…………………………………………..
……………………………...................…………………………………………..
 FORMAT PENGKAJIAN
GANGGUAN REPRODUKSI

Rumah Sakit : …………………………………………………………

Ruangan : …………………………………………………………
Tgl/Jam MRS : …………………………………………………………
Dx. Medis : …………………………………………………………
No. Register : …………………………………………………………
Yang Merujuk : …………………………………………………………
Pengkajian oleh : ………………………………………………………..
Tgl/Jam Pengkajian : ………………………………………………………..

I. BIODATA

Nama Klien : ......................... Nama Suami : .............................

Umur : ........................... Umur : .............................
Suku / Bangsa : .......................... Suku / Bangsa : .............................
Pendidikan : ......................... Pendidikan : .............................
Pekerjaan : ......................... Pekerjaan : ………………….
Agama : ......................... Agama : ………………….
Penghasilan : ........................ Penghasilan : ………………….
Gol. Darah : ......................... Gol. Darah : ………………….
Alamat : .......................... Alamat : …………………

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………...........................…
…………………………………………………………………………………… ...........................…
…………………………………………………………………………...........…...........................…
2. Riwayat Penyakit Sekarang
……………………………………………………………………………………...........................…
……………………………………………………………………………………...........................…
…………………………………………………………………………...........…...........................…
3. Riwayat Penyakit Dahulu
……………………………………………………………………………………...........................…
……………………………………………………………………………………...........................…
……………………………………………………………………………………...........................…
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
……………………………………………………………………………………...........................…
……………………………………………………………………………………...........................…
……………………………………………………………………………………...........................…
5. Riwayat Psikososial
……………………………………………………………………………………...........................…
……………………………………………………………………………………...........................…
……………………………………………………………………………………...........................…
6. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
……………………………………………………………………………....................................…
………………………………………………………………………………...........................…....
………………………………………………………………………......................................….....
b. Pola nutrisi & metabolisme
………………………………………………………………………………...........................…
………………………………………………………………………………...........................…
……………………………………………………………………...........................................…
c. Pola aktivitas
………………………………………………………………………………...........................…
………………………………………………………………………………...........................…
……………………………………………………………………...........................................…
d. Pola eliminasi
………………………………………………………………………………...........................…
………………………………………………………………………………...........................…
……………………………………………………………………...........................................…
e. Pola persepsi sensoris
………………………………………………………………………………...........................…
………………………………………………………………………………...........................…
……………………………………………………………………...........................................…
f. Pola konsep diri
………………………………………………………………………………...........................…
………………………………………………………………………………...........................…
……………………………………………………………………...........................................…
g. Pola hubungan & peran
………………………………………………………………………………...........................…
………………………………………………………………………………...........................…
……………………………………………………………………...........................................…
h. Pola reproduksi & seksual
……………………………………………………………………………….............................…
……………………………………………………………………………..…...........................…
…………………………………………………………………….............…...........................…
i. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres
………………………………………………………………………………...........................…
………………………………………………………………………………...........................…
 ……………………………………………………………………............................................…
7. Riwayat obstetric
a. Riwayat mentruasi
Menarche : ……………………………………………………...........................…
Lamanya : ……………………………………………………...........................…
Siklus : ……………………………………………………...........................…
Hari pertama haid terakhir : ……………….............………………………….............................…
Dismenorhoe : ……………………………………………………...........................…
Fluor albus : ……………………………………………………...........................…
Menopause : ................................................................................ ...........................…
b. Riwayat perkawinan :
.....................................................................................................................................................…
.....................................................................................................................................................…
c. Riwayat kehamilan dan persalinan :
.....................................................................................................................................................…
.....................................................................................................................................................…
d. Riwayat kelainan obstetrik :
.....................................................................................................................................................…
.....................................................................................................................................................…
e. Riwayat penggunaan kontrasepsi :
.....................................................................................................................................................…
.....................................................................................................................................................…
8. Riwayat ginekologi
…………………………………………………………………………………...........................…
……………………………………………………………………………….............................…
9. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )
a. Keadaan Umum
………………………………………………………………………………...........................…
………………………………………………………………………………...........................…
………………………………………………………………............………...........................…
b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : .................... Respirasi : .......................
Denyut Nadi : .................... TB / BB : .......................
Tensi / Nadi : ....................
c. Kepala & leher
………………………………………………………………………………..........................…...
………………………………………………………………………………..........................…....
…………………………………………………………………............……..........................…....
d. Thorax / Dada
………………………………………………………………………………..........................….....
………………………………………………………………………………..........................….....
………………………………………………………………………………..........................….....
e. Pemeriksaan payudara
………………………………………………………………………………..........................…..
………………………………………………………………………………..........................….
………………………………………...............……………………………...........................….
f. Abdomen
………………………………………………………………………………..........................….
………………………………………………………………………………..........................…
…………………………………………………................………….....................................…
g. Genetalia dan anus
………………………………………………………………………………..........................…
………………………………………………………………………………..........................…
……………………………………………………………................………..........................…
h. Punggung
………………………………………………………………………………..........................…
………………………………………………………………………………..........................…
……………………………………………………………………….....................................…
i. Ekstremitas
………………………………………………………………………………..........................…
…………………………………………………………………................…..........................…
………………………………………………………………………........…..........................…
j. Integumen
………………………………………………………………………………..........................…
………………………………………………………………………………..........................…
…………………………………………………………..........................................................…
III. Pemeriksaan laboratorium
Urine :
….................…………………………...................…………………………………………..
….................…………………………...................…………………………………………..
Darah
….................…………………………...................…………………………………………..
….................…………………………...................…………………………………………..
Feces:
….................…………………………...................…………………………………………..
….................…………………………...................………………………………………….
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lain
…………………………………………………………………………………..........................…
…………………………………………………………………………………..........................…
…………………………………………………………………………………..........................…
 ANALISA DATA

Nama Klien : ..................... Ruangan/kamar : ..............................

Umur : ..................... No. RM : ..............................

TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH

 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS

Nama Klien : ..................... Ruangan/kamar : ..............................

Umur : ..................... No. RM : ..............................

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
 IMPLEMENTASI
NO. DX KEP TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI PARAF
 EVALUASI
NO. DX KEP TANGGAL / JAM EVALUASI PARAF