KUISIONER C

Kuesioner Kualitas Tidur

Berdasarkan Pittsburgh Sleep Quality Assesment (PSQI)

Instruksi:
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini berhubungan dengan kebiasaan tidur Anda selama sebulan
terakhir. Jawaban Anda harus menunjukkan jawaban yang paling akurat untuk sebagian besar
siang dan malam selama sebulan terakhir. Jawablah semua pertanyaan.

1. Selama sebulan terakhir, pada pukul berapa Anda biasanya tidur di malam hari?
......................................
2. Selama sebulan terakhir, berapa lama (dalam menit) waktu yang Anda butuhkan untuk
tertidur di setiap malam? .....................................
3. Selama sebulan terakhir, pada pukul berapa Anda biasanya bangun di pagi hari?
...........................................
4. Selama sebulan terakhir, berapa lama (dalam jam) waktu tidur aktual Anda di malam
hari? (ini mungkin berbeda dari jumlah waktu yang anda habiskan di tempat tidur)
..........................................................
5. Selama sebulan terakhir, 1 atau 2 kali
seberapa sering anda Tidak terjadi Kurang dari 3 kali atau
dalam
mengalami gangguan tidur, selama 1 1 kali dalam lebih dalam
seminggu
yang disebabkan karena.... bulan (0) seminggu (1) seminggu (3)
(2)
a. Tidak dapat tidur dalam
waktu 30 menit
b. Terbangun di tengah
malam atau sangat pagi
c. Terbangun karena ingin
ke toilet
d. Tidak dapat bernapas
dengan nyaman
e. Batuk atau mendengkur
dengan keras

f. Merasa sangat kepanasan

g. Mimpi buruk

Tidak terjadi Kurang dari 1 atau 2 kali 3 kali atau

 selama 1 1 kali dalam dalam lebih dalam
bulan (0) seminggu (1) seminggu seminggu (3)
(2)
h. Alasan lain yang
mengganggu tidur Anda,
jelaskan:.........
6. Selama 1 bulan terakhir,
seberapa sering Anda
mengonsumsi obat tidur
(resep ataupun dari toko)
7. Selama 1 bulan terakhir,
seberapa sering Anda
mendapatkan masalah agar
tetap terjaga saat
berkendara, makan, atau
ketika melakukan aktivitas
sosial.
Tidak Hanya Agak
Masalah
menjadi masalah kecil menjadi
besar (3)
masalah (0) (1) masalah (2)
8. Selama 1 bulan terakhir,
seberapa berat bagi Anda
agar tetap antusias/
bersemangat dalam
menjalankan sesuatu
Sangat baik Cukup baik Cukup Sangat buruk
(0) (1) buruk (2) (3)
9. Selama 1 bulan terakhir,
bagaimana Anda menilai
kualitas tidur Anda secara
umum
 Keterarangan

1. Komponen 1 (kualitas tidur subjektif)

Merujuk pada skor pertanyaan nomor 9 , kriteria penilaian disesuaiakan dengan pilihan
jawaban responden yaitu:
a. Sangat baik : 0
b. Cukup baik : 1
c. Cukup buruk : 2
d. Sangat buruk :3
2. Komponen 2 (latensi tidur)
Merujuk pada pertanyaan nomor 2 (<15 menit), 16-30 menit (1), 31-60 menit (2), >60
menit (3)dan pertanyaan nomor 5a (skor 0-3) , kemudian dijumlah sehingga
mendapatkan:
a. Skor latensi tidur 0 : 0
b. Skor latensi tidur 1-2 : 1
c. Skor latensi tidur 3-4 : 2
d. Skor latensi tidur 5-6 : 3
3. Komponen 3 durasi tidur
Komponen ini merujuk pada pertanyaan nomor 4, kriteria penilaian sebagai berikut :
a. Durasi tidur > 7 jam : 0
b. Durasi tidur 6-7jam : 1
c. Durasi tidur 5-6 jam : 2
d. Durasi tidur<5 jam: 3
4. Komponen 4 (efesiensi tidur)
Efensiasi tidur merujuk pada pertanyaan nomor 1,3 dan 4, jawaban responden dihitung
dengan rumus
Durasi tidur (4)
Jam bangun pagi (3) – jam tidur malam (1) x100%
Hasil dikelompokkan menjadi
a. Efisiensi tidur >85 % : 0
b. Efisiensi tidur 75% – 84%:1
c. Efisiensi tidur74% - 64% : 2
d. Efisiensi tidur < 65 % :3
5. Komponen 5(gangguan tidur)
Merujuk padajumlah pertanyaan 5b-5j, dengan kriteria sebagai berikut:
a. Skor gangguan tidur 0: 0
b. Skor gangguan tidur1-9 : 1
c. Skor gangguan tidur 10-18 :2
d. Skor gangguan tidur 19-27 :3
6. Komponen 6 (penggunaan obat tidur)
Komponen ini merujuk padapertanyaan nomor 6. Dengan kriteria :
a. Tidak pernah sama sekali :0
b. Kurang dari sekali dalam seminggu : 1
c. Satu atau 2 kali dalam seminggu : 2
 d. 3 kali atau lebih dalam seminggu : 3
7. Komponen 7 (disfungsi aktivitas siang hari)
Merujuk pada pertanyaan nomor 7 dijumlah pertanyaan nomor 8
a. Skor disfungsi aktivitas siang hari 0 : 0
b. Skor disfungsi aktivitas siang hari 1-2 : 1
c. Skor disfungsi aktivitas siang hari 3-4 : 2
d. Skor disfungsi aktivitas siang hari 5-6 : 3
Total skore sesuai dengan kriteria penilaian dikelompokkan sebagai berikut
Kriteria tidur buruk :<5
Kriteria tidur baik : > 5