INDEKS KATZ

No. Kriteria Unjuk Kerja

1
2
3
4
5
6
7
8

10
11
12
13

Mengucapkan salam, memperkenalkan diri

Sugeng siang..., tepangaken...
Menjelaskan maksud dan tujuan
Dalem badhe mriksa simbah...
Meiminta persetujuan klien
Kersa nggih mbah...
Menjelaskan petunjuk menyiapkan pasien
dalam keadaan rileks
Simbah lenggah, nopo sare, monggo..
Menanyakan kemandirian dalam Mandi
Simbah saget siram...
Menanyakan kemandirian dalam berpakaian
Simbah saget ngagem rasukan..
Menanyakan kemandirian dalam berpindah
tempat
Simbah saget pindah panggenan...
Menanyakan kemandirian dalam hal Pergi ke
toilet untuk BAB/BAK
Simbah saget toyan/mbucal ing kamar
mandi/WC...
Menanyakan kemampuan mengontrol BAB /
BAK
Simbah beser nopo mboten, mbucale
pripun...
Menanyakan keamndirian dalam hal makan
dan minum
Simbah saget dahar/ngunjuk piyambakan...
Mengucapkan terimakasih atas kerjasamanya
maturnuwun
Menyampaikan kesimpulan hasil pengkajian
Meniko simbah...
Salam penutup
Sugeng siang...
Nilai Total

Nilai

Ya

1
0,5
0,5
0,5
1
1
1
1

1
0,5
0,5
0,5
10

INDEKS KATZ
A. Kemandiran dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian, dan mandi
B. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI SATU dari fungsi tersebut
C. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI dan SATU fungsi
tambahan
D. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN
dan SATU fungsi tambahan
E. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN,
KE KAMAR KECIL dan SATU fungsi tambahan
F. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN,
KE KAMAR KECIL, BERPINDAH dan SATU fungsi tambahan
G. Ketergantungan pada ke ENAM fungsi tersebut

Tdk

SPSMQ
No. Kriteria Unjuk Kerja
Mengucapkan salam, memperkenalkan diri
Menjelaskan maksud dan tujuan
Meiminta persetujuan klien
Menjelaskan petunjuk menyiapkan pasien
dalam keadaan rileks
Menanyakan Orientasi Waktu
1
Tanggal berapa hari ini?
2
Hari Apakah Hari Ini?
Mengkaji Orientasi Tempat
3
Apa Nama Tempat Ini?
4
Alamatnya mana ?
5
Berapa No Telp / No Rumah/ jalan/Rt, RW
(ckp salah satu yg ditanyakan sesuai kondisi
pasien)
6
Menanyakan kapan anda lahir ?
7
Menanyakan nama presdiden sekarang
(Tokoh Penting)
8
Menanyakan Siapa nama Presiden
sebelumnya?
9
Mennanyakan siapa nama ibu anda?
10 Meminta pasien untuk menghitung mundur
( 20-3, kurangi 3 lagi dan seterusnya
Mengucapkan terimakasih atas kerjasamnya
Menyampaikan kesimpulan hasil pengkajian
Salam penutup
Nilai Total

Nilai
0,25
0,25
0,25
0,25

ya

1
1
1
0.25
0,5
1
1
0,5
1
1
0,25
0,25
0,25
10

KRITERIA PENILAIAN:
0-3 KESALAHAN : TIDAK ADA GANGGUAN
4-5 KESALAHAN : GANGGUAN INTELEKTUAL RINGAN
6-8 KESALAHAN : GANGGUAN INTELEKTUAL SEDANG
9-10 KESALAHAN : GANGGUAN INTELEKTUAL BERAT

tdk