RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Sdr. W TANGGAL : 10 – 10 - 2018

DX. MEDIS : Skizofrenia (F.20) RUANG : 23 Empati RSSA

S O A P I E
- Px mengatakan di - GCS Px 456 S
bawah ke RS karna - N : 83x/menit Resio perilaku SP 1 RPK SP 1 RPK
sering marah- marah - Px tampak melotot kekerasan - Px mengatakan
- Kakak px mengatakan 1. BHSP 1. Melakukan BHSP marah apabila
- Px tampak tidak sabaran saat
px di bawah ke RS kemauannya tidak
meminta rokok ke kakanya 2. identifikasi penyebab 2. Mengidentifikasi
karna mengamuk dan di turuti
- Px terlihat lebih banyak di dan tanda gejala penyebab dan tanda
memukul neneknya, - Px mengatakan
kamar marah px gejala marah px
membanting barang, teriak apabila
- Isi piker : isolasi sosial marah
memecahkan kaca 3. sebutkan akibat 3. menyebutkan akibat
- Kontak mata kurang - Px mengatakan
jendela dan memukul apabilah px marah apabilah px marah
tetangganya bahwa kalau
- Pasien mengatakan 4. jelaskan kerugian 4. menjelaskan marah dapat
tidak bisa tidur malam apabila px marah kerugian apabila px memukul orang
marah - Px mengatakan
5. ajarkan cara dapat sakit klu
mengendalikan 5. Mengajarkan cara marah
marah dengan cara mengendalikan - Px belum mampu
tarik nafas dalam marah dengan cara mengingat nama
tarik nafas dalam perawat
6. buat jadwal untuk
melatih nafas dalam 6. Membuat jadwal - Px mampu
untuk melatih nafas mengikuti dan
dalam memperaktekan
teknik napas
dalam
O

- Px tampak acak
acakan
- Kontak mata px
kurang
- Ekspresi pasien
tampak datar

A
Kognitif

- Px mampu
memhami apa
yang di ajarkan
perawat
- Px mampu
mengidentifikasi
penyebab tanda
gejala marah
- Px menegtahui
apa akibatnya jika
pasien marah
- Px mengetahui
kerugian jika
pasien marah
- Px cara
mengendalikan
marah dengan
napas dalam
- Px memasukkan
latihan napas
dalam ke jadwal
 harian

Afektif

- Px merasa senang
setelah berdiskus
- Px merasa jauh
lebih tenang
- Px mau
mendegarkan
saran dari perawat
- Px mau kooperatif

Psikomotor

- Px mau berjabat
tangan dengan
perawat
- Px duduk didepan
perawat
- Px mampu
mempraktekkan
napas dalam

P
Perawat
Memotivasi px supaya
bisa mengontrol
perilaku kekerasannya
Memberikan SP 1 RPK,
dan melanjutkan SP 2
RPK dengan cara
memukul bantal
Pasien

- Menganjurkan
pasien untuk
latihan SP 1

Perawat :
 RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Sdr. W TANGGAL : 10 – 10 - 2018

DX. MEDIS : Skizofrenia (F.20) RUANG : 23 Empati RSSA

S O A P I E
- Px mengatakan malas - Pasien banyak tidur di S
untuk mandi karena dingin kamar Defisit Perawatan SP 1 DPD SP 1 DPD
- Px tidak mau di ajak Diri Berhias dan - Px menjawab salam
potong rambut dan jenggot - Saat dibujuk pasien Mandi 1. BHSP 1. Melakukan BHSP perawat
menolak untuk mandi 2. Jelaskan walaikumsalam
- Px tidak mau di ajak 2. menjelaskan
berganti pakaian pentingnya - Px menyebutkan
- Tidak memakai sandal kebersihan pentingnya kebersihan namanya W
diri diri
- Baju kotor - Px mengatakan
3. Jelaskan cara 3. menjelaskan cara malas mandi karena
- Gigi kuning menjaga menjaga kebersihan dingin
kebersihan - Px mengatakn tidak
- rambut acak- acakan 4. Bantupasien 4. membantu pasien mau potong rambut
mempraktek mempraktekkan cara dan jenggot
- mulut px bau rokok
kan cara menjaga kebersihan - Px mengatakan tidak
- kuku px terlihat kotor dan menjaga diri 5. menganjurkan mau ganti baju
hitam-hitam kebersihan pasien memasukkan - Px mengatakan tidak
diri dalam jadwal kegiatan tahu manfaat menjga
- janggot px panjang 5. Anjurkan kebersihan
pasien - Px mengatakan
- Baju px berbau rokok memasukkan mandi menggunakan
dalam jadwal sabun
kegiatan
O

- Keadaan umum px
tenang
- Wajah px datar
- Intonasi px tidak jelas
- Kontak mata kurang
- Volume suara pelan
- Bahasa px sulit dipahami
tidak jelas

A
Kognitif

- Px tidak mampu
mengingat nama
perawat
- Px mampu jelaskan
pentingnya
kebersihan
- Px mampu
menjelaskan cara
menjaga kebersihan
- Px mampu
mempraktekkan cara
menjaga kebersihan
- Px memasukkan cara
menjaga kebersihan
ke dalam jadwal
Afektif

- Px merasa senang
setelah berdiskusi
- Px merasa jauh lebih
tenang
- Px mau
mendegarkan saran
dari perawat
- Px kooperatif

Psikomotor

- Px mau berjabat
tangan dengan
perawat
- Px duduk didepan
perawat
- Px mampu mengikuti
apa yang di ajarkan
oleh perawat

P
Perawat

- Memotivasi px
supaya mau mandi
dan potong rambut
janggutnya
- Evaluasi SP 1
DPD
- Lanjutkan SP 2
 cara makan yang baik
Pasien

- Menganjurkan px
untuk mandi teratur
dan benar
- Menganjurkan px
untuk memotong
rambut dan
jenggotnya

Perawat :
 RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Sdr. Y TANGGAL : 10 – 10 - 2018

DX. MEDIS : Skizofrenia (F.20) RUANG : 23 Empati RSSA

S O A P I E
- Pasien - Pasien tampak S
mengatakan lebih banyak Isolasi social SP 1 ISOS SP 1 ISOS
tidak berdiam diri di - Px mengatakan
mempunyai kamarnya 1. BHSP 1. Melakukan BHSP namanya
teman selain - Pasien jarang 2. Identifikasi penyebab 2. Mengidentifikasi - Px menjawab
kakak, berkomunikasi Siapa yang satu rumah penyebab siapa salam perawat
neneknya dan dengan orang di dengan pasien, Siapa yang satu rumah
anjas rumah sakit yang dekan dengan dengan pasien, O
Pasien pasien, Siapa yang tidak Siapa yang dekat
- - Pasien terlihat lebih
dekat dengan pasien dengan pasien, - Px tampak acak
mengatakan banyak tidur
3. Tanyakan keuntungan Siapa yang tidak acakan
bahwa dirinya - Pasien diam saja
lebih suka dan kerugian dekat dengan - Kontak mata px
saat diajak
menyendiri berinteraksi dengan pasien kurang
komunikasi
orang lain 3. Menanyakan - Ekspresi pasien
- Pasien hanya 4. Tanyakan pendapat keuntungan dan tampak datar
mengangguk tidak pasien tentang kerugian - Pasien lebih
mengeluarkan suara kebiasaan berinteraksi berinteraksi banyak diam
dengan orang lain. dengan orang lain saja saat ditanya
5. Tanyakan apa yang 4. Menanyakan
menyebabkan pasien pendapat pasien A
tidak ingin berinteraksi tentang kebiasaan
dengan orang lain. berinteraksi Kognitif
Diskusikan keuntungan dengan orang lain.
bila pasien memiliki 5. Menanyakan apa - Px mampu
banyak teman dan yang memahami apa
bergaul akrab dengan menyebabkan yang di ajarkan
mereka pasien tidak ingin perawat
Diskusikan kerugian berinteraksi - Pasien mengingat
nama perawat
 bila pasien hanya dengan orang lain. - Px mampu
mengurung diri dan mendiskusikan menyebutkan
tidak bergaul dengan keuntungan bila tinggal dengan
orang lain. pasien memiliki siapa dan dekat
Jelaskan pengaruh banyak teman dan dengan siapa
isolasi sosial terhadap bergaul akrab - Px mampu
kesehatan fisik pasien dengan mereka menyebutkan
6. Latih berkenalan mendiskusikan namanya
Jelaskan kepada klien kerugian bila - Pasien mampu
cara berinteraksi pasien hanya berkenalan
dengan orang lain mengurung diri
Berikan contoh cara dan tidak bergaul Afektif
berinteraksi dengan dengan orang lain.
orang lain menjelaskan - Px merasa senang
Beri kesempatan pasien pengaruh isolasi setelah berdiskus
mempraktekkan cara sosial terhadap - Px merasa jauh
berinteraksi dengan kesehatan fisik lebih tenang
orang lain yang pasien - Px mau
dilakukan di hadapan 6. Melatih mendegarkan
perawat berkenalan saran dari perawat
Mulailah bantu pasien menjelaskan - Px kurang
berinteraksi dengan kepada klien cara kooperatif
satu orang berinteraksi
teman/anggota dengan orang lain
keluarga memberikan Psikomotor
Bila pasien sudah contoh cara
menunjukkan berinteraksi - Px mau berjabat
kemajuan, tingkatkan dengan orang lain tangan dengan
jumlah interaksi dengan memberi perawat
2, 3, 4 orang dan kesempatan pasien - Px duduk didepan
seterusnya. mempraktekkan perawat
7. Beri pujian untuk setiap cara berinteraksi - Px mampu
kemajuan interaksi dengan orang lain mempraktekkan
yang telah dilakukan yang dilakukan di cara berkenalan
 oleh pasien hadapan perawat
Siap mendengarkan Membantu pasien
ekspresi perasaan berinteraksi P
pasien setelah dengan satu orang
Perawat
berinteraksi dengan teman/anggota
orang lain, mungkin keluarga - Memotivasi px
pasien akan Bila pasien sudah supaya bisa
mengungkapkan menunjukkan berkenalan dan
keberhasilannya atau kemajuan, berbicara dengan
kegagalannya, beri tingkatkan jumlah orang lain
dorongan terus interaksi dengan 2, - Evaluasi SP 1
menerus agar pasien 3, 4 orang dan ISOS
tetap semangat seterusnya.
meningkatkan 7. memberi pujian Pasien
interaksinya. untuk setiap
8. Masukkan jadwal kemajuan interaksi - Menganjurkan
kegiatan pasien yang telah pasien untuk
dilakukan oleh latihan SP
pasien Siap 1berkenalan
mendengarkan dengan 1 orang
ekspresi perasaan
pasien setelah Perawat :
berinteraksi
dengan orang lain,
mungkin pasien
akan
mengungkapkan
keberhasilannya
atau kegagalannya,
beri dorongan
terus menerus agar
pasien tetap
semangat
meningkatkan
 interaksinya.
8. Masukkan jadwal
kegiatan pasien
 RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Sdr. S TANGGAL : 10 – 10 - 2018

DX. MEDIS : Skizofrenia (F.20) RUANG : 23 Empati RSSA

S O A P I E
- Klien - Klien S:
mengatakan kooperatif Gangguan SP1 gangguan proses pikir 1. Membina hubungan - Klien mengatakan
ketakutan dan - Kontak mata proses pikir: (pasien) saling percaya dengan namanya Sdr. S
merasa seperti baik Waham 1. Identifikasi tanda dan klien. - Klien mengatakan
di ikuti/dikejar - Ekspresi Kejaran gejala. 2. Melakukan kontrak bersedia mengobrol
setan wajah sesuai 2. Bantu orientasi realitas: waktu, topik dan tempat dengan perawat
- Klien stimulus panggil nama, orientasi 3. Identifikasi tanda dan - Klien mengatakan saat
mengatakan - Penampilan waktu, orang dan gejala waham ini setan yang mengikuti
terkadang rapi,bersih. tempat/lingkungan. 4. Bantu orientasi realitas: sudah tidak ada.
seperti ada yang - Klien 3. Diskusikan kebutuhan panggil nama, orientasi - Klien mengatakan saat
ingin mempunyai isi pasien yang tidak waktu, orang dan ini berada di rumah
menjatuhkan fikir waham terpenuhi. tempat/lingkungan. sakit dan dirawat karena
- Klien kejaran 4. Bantu pasien memenuhi 5. Diskusikan kebutuhan ketakutan
mengatakan - Klien terlihat kebutuhannya yang pasien yang tidak - Klien mengatakan yang
telah sibuk realistis. terpenuhi. disebelahnya adalah
merencanakan merencakan 5. Masukkan pada jadual 6. Bantu pasien memenuhi ayahnya
masa depannya masa depan kegiatan untuk kebutuhannya yang - Klien mengatakan saat
sangat jauh namun untuk pemenuhan kebutuhan. realistis. ini ingin menulis
masa sekarang 7. Masukkan pada jadual rencana kegiatan yang
tidak kegiatan untuk akan dilakukan dari
direncanakan, pemenuhan kebutuhan. bangun tidur pagi
sehingga klien sampai akan tidur
cenderung malam
tidak - Klien mengatakan akan
beraktifitas memenuhi jadwal
(Preserverasi) kegiatan yang dibuat
bersama perawat.
O:
- Klien mau
mendengarkan
penjelasan perawat
dan menulis daftar
kegiatan yang akan
dilakukan
- Klien kooperatif,
Kontak mata baik,
Ekspresi wajah sesuai
stimulus, Penampilan
rapi,bersih.

A:
Kognitif :
- Klien mampu
menyebutkan nama,
waktu dan lingkungan
saat ini.
- Klien mampu
menyebutkan
kebutuhannya yang
belum terpenuhi.

Afektif :
Kontak mata baik
Pasien kooperatif
Ekspresi wajah sesuai
stimulus
Psikomotor :
Pasien mampu membuat
jadwal pemenuhan
kebutuhan realistik.
P:
Pasien :
Menganjurkan pasien
untuk melakukan jadwal
yang telah dibuat bersama
perawat
Perawat :
Mengevaluasi SP 1
melanjutkan SP 2 melatih
kemampuan yang dimiliki
klien.
 RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny. I TANGGAL : 10 – 10 - 2018

DX. MEDIS : Skizofrenia (F.20) RUANG : 23 Empati RSSA

S O A P I E
- Px mengatakan - Px terlihat banyak SP 1 halusinasi S:
mendengar diam Gangguan 1. Membantu pasien - Pasien mengatakan
suara orang persepsi 1. Bantu pasien mengenal mengenal halusinasi namanya Ny. I
- Px sering terlihat
sedang melamun tatapan sensori halusinasi 2. Mendiskusikan - Pasien menjawab
membicarakan halusinasi 2. Perawat berdiskusi dengan dengan pasien
kosong salam perawat
orang pasien mengenai isi mengenai isi walaikumsalam
- Px sering terlihat
lain/curhat halusinasi (apa yang halusinasi (apa yang
sendiri tiduran - Pasien mengatakan
Px mengatakan didengar, apa yang dilihat, didengar, apa yang
- dikamar bahwa sering
mendengar apa yang dirasa), waktu dilihat, apa yang
- Menurut suami px mendengar suara
suara orang terjadi halusinasi, frekuensi dirasa), waktu terjadi
sering berbicara orang
marah-marah terjadi halusinasi, situasi halusinasi, frekuensi
sendiri curhat/membicara
dan yang menyebabkan terjadi halusinasi, kan orang lain.
memukulinya halusinasi muncul, dan situasi yang - Pasien mengatakan
respons pasien saat menyebabkan
- Px mengatakan bahwa ada suara
halusinasi muncul halusinasi muncul,
suara itu orang yang
3. Melatih pasien mengontrol dan respons pasien
muncul saat px memarahinya dan
halusinasi saat halusinasi
merasa memukul serta
4. Menjelaskan cara muncul
kecapekan dan memegang alat
menghardik halusinasi 3. Melatih pasien
sendirian kelaminnya.
5. Memperagakan cara mengontrol
- Px merasa - Pasien mengatakan
menghardik halusinasi
terganggu curiga terhadap
6. Meminta pasien 4. Menjelaskan cara
dengan suara teman gurunya
memperagakan ulang menghardik
tersebut pasien merasa
7. Memantau penerapan cara, halusinasi
- Px sering tidak menguatkan perilaku pasien selalu dibicarakan
bias tidur 5. Memperagakan cara - Pasien mendengar
dikarenakan menghardik suara-suara orang
mendengarkan 6. Meminta pasien membicarakannya
suara tersebut memperagakan ulang
- Pasien menjawab
7. Memantau penerapan salam perawat
cara, menguatkan O:
perilaku pasien - Keadaan umum
pasien tenang
- Wajah pasien lesu
- Kontak mata
pasien baik
- Ekspresi pasien
senang
- Intonasi jelas
- Volume suara
cukup
- Bahasa dan kalimat
pasien mudah
dipahami
A:
Kognitif :
- Pasien mampu
mengingat nama
perawat
- Pasien mampu
mengidentifikasi isi,
waktu, frekuensi,
situasi, pencetus,
dan respon pasien
terhadap halusinasi
- Pasien mengerti
cara mengontrol
halusinasi dengan
cara menghardik,
berbicara dengan
orang lain,
melakukan aktivitas
 terjadwal
- Pasien mampu
mempraktekkan
cmengontrol
halusinasi dengan
cara menghardik
- Pasien mampu
bersedia
memasukkan ke
jadwal harian

Afektif :
- Pasien merasa senang
setelah berdiskusi
dengan perawat
- Pasien merasa jauh
lebih tenang
- Pasien bersedia
menjawab pertanyaan
perawat
- Pasien kooperatif
- Pasien mau
mendegarkan saran
dari perawat
Psikomotor :
- Pasien menjabat
tangan perawat
- Pasien duduk
disamping perawat
P:
Pasien :
- Menganjurkan pasien
untuk berlatih
 mengontrol halusinasi
dengan cara
menghardik
- Menganjurkan pasien
untuk memasukkan
ke dalam jadwal
kegiatan
Perawat :
Evaluasi SP 1 halusinasi
lanjutkan SP 2 mengontrol
halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan
orang lain