PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

DINAS KESEHATAN
Jl. H.Kurdi Yusni. 066 Telp/fax. (0527) 61406 Amuntai

Amuntai, 3 Februari 2015

Kepada Yth.
H.Jurmadya Irawan, S.Pdi
(Toko Madya )
di –
Tempat

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 021/ /Dinkes/2015

Kami sampaikan daftar pesanan barang untuk memenuhi Keperluan kegiatan Penyediaan alat
tulis kantor, berupa :

No. Nama Barang Banyaknya

1. Map plastik 28 bh
2. Ballpoint 28 bh
3. Notebook besar 28 bh
4. Kertas A4 2 rim
5. Kertas F4 3 rim
6. Tinta refil warna & hitam 4 botol

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kepala Dinas Kesehatan Sekretariat Dinkes Kab.HSU
Kabupaten Hulu Sungai Utara

drg. H. ISNUR HATTA, M.AP SYAIFULLAH, S.Sos, M.Si

NIP. 196806091993031008 NIP.19691025 199009 1 002

TOKO MADYA
 JUAL ALAT-ALAT TULIS KANTOR / SEKOLAH
JLN. ABD. AZIS NO 166 RT.04 KEC. AMUNTAI TENGAH
TELP. /FAX (0527) 63053-61760
Kepada :
Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Utara
( Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan )
di –
Tempat

Sehubungan dengan Surat Pesanan Barang No. : 021/ /Dinkes/2015, tanggal 03 Pebruari
2014, maka dengan ini akan kami penuhi permintaan tersebut sesuai daftar dibawah ini :

No. Nama Barang Banyaknya Harga Satuan ( Rp) Jumlah

1. Kertas A4 30 rim 34.800 1.044.000

2. Kertas F4 37 rim 40.000 1.480.000
3. Kertas Fax 12 rol 19.300 231.600
4. Buku folio bergaris 7 bh 16.300 114.100
5. Buku Agenda surat 2 bh 13.600 27.200
6. Buku Ekspedisi 1 bh 8.200 8.200
7. Tip-Ex 1 pak 38.700 38.700
8. Map kertas lobang 5 bh 6.700 33.500
9. Spidol bordmarker isi 12 1 lusin 90.000 90.000
10. Spidol permanen 1 lusin 90.000 90.000
11. Map biasa 3 pak 28.340 85.020
12. Binder clip besar 13 kotak 16.600 215.800
13. Binder clip kecil 13 kotak 11.000 143.000
14. Pensil 1 pak 33.100 33.100
15. Ballpoint 62 bh 3.000 186.000
16. Balpoint F2 2 pak 49.700 99.400
17. Tinta stempel 3 btl 8.800 26.400
18. Paper clips 25 pak 16.600 415.000
19. Pelubang kertas 5 bh 32.800 164.000
20. Stabillo 6 bh 8.200 49.200
21. Bak stempel 2 bh 9.400 18.800
22. Cutter 3 bh 14.500 43.500
23. Staples No.10 5 bh 8.700 43.500
24. Isi staples No 10 6 ktk 12.300 61.500
25. Lem cair 5 btl 4.400 22.000
26. Tinta botol printer 6 btl 35.000 210.000
27. Map jepit plastic 12 bh 7.500 90.000
28. Gunting besar 2 bh 12.000 24.000
29. Pita mesin tik 2 rol 19.000 38.000
30. Penggaris 30 cm 2 bh 2.500 5.000
31. Map berkas ordner 20 bh 25.000 500.000
32. Tinta warna 20 ktk 25.000 500.000
33. Tinta hitam 37 ktk 25.000 925.000
34. Flasdisk 5 bh 150.000 750.000

JUMLAH
Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Amuntai, 5 Pebruari 2015

REKANAN
TOKO MADYA

H.Jurmadya Irawan, S.Pdi

 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. H.Kurdi Yusni. 066 Telp. (0527) 61406 Amuntai

Nomor : 021/ /Dinkes/ 2015 Amuntai, Februari 2015

Lampiran : -
Perihal : Mohon Pemeriksaan Barang

Kepada Yth.:
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Dinas Kesehatan Kab. HSU
di –
Amuntai

Sehubungan dengan selesainya / tibanya barang yang kami pesan kepada

penyedia barang, sesuai dengan surat pesanan kami Nomor : 021/ / Dinkes / 2014,
tanggal : Pebruari 2015, berupa alat tulis kantor sebesar Rp 3.989.500 ,- ( Tiga juta
sembilan ratus delapan sembilan ribu lima ratus rupiah ). Mohon kiranya dapat diperiksa
oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.

Demikian disampaikan untuk dilasanakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Sekretariat Dinkes Kab.HSU

Syaifullah, S.Sos, M.Si

NIP. 19691025 199009 002
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. H.Kurdi Yusni. 066 Telp. (0527) 61406 Amuntai

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 021/ /BAPB/Dinkes/2015

Pada hari ini, Senin tanggal sepuluh bulan oktober tahun dua ribu lima belas, saya yang bertanda tangan
di bawah ini :
Nama : Noor Afyati Rahmi, S.KM
NIP : 19850430 201101 2 008
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Sekretariat Dinas Kesehatan Kab. HSU

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Utara Nomor 800/ 59
/Dinkes/2012, Tanggal 03 Oktober 2012, Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan telah melakukan
pemeriksaan barang yang serahkan oleh rekanan, berupa :

No. Nama Barang Banyaknya Harga Satuan ( Rp) Banyaknya

1. Kertas A4 30 rim 34.800 1.044.000

2. Kertas F4 37 rim 40.000 1.480.000
3. Kertas Fax 12 rol 19.300 231.600
4. Buku folio bergaris 7 bh 16.300 114.100
5. Buku Agenda surat 2 bh 13.600 27.200
6. Buku Ekspedisi 1 bh 8.200 8.200
7. Tip-Ex 1 pak 38.700 38.700
8. Map kertas lobang 5 bh 6.700 33.500
9. Spidol bordmarker isi 12 1 lusin 90.000 90.000
10. Spidol permanen 1 lusin 90.000 90.000
11. Map biasa 3 pak 28.340 85.020
12. Binder clip besar 13 kotak 16.600 215.800
13. Binder clip kecil 13 kotak 11.000 143.000
14. Pensil 1 pak 33.100 33.100
15. Ballpoint 62 bh 3.000 186.000
16. Balpoint F2 2 pak 49.700 99.400
17. Tinta stempel 3 btl 8.800 26.400
18. Paper clips 25 pak 16.600 415.000
19. Pelubang kertas 5 bh 32.800 164.000
20. Stabillo 6 bh 8.200 49.200
21. Bak stempel 2 bh 9.400 18.800
22. Cutter 3 bh 14.500 43.500
23. Staples No.10 5 bh 8.700 43.500
24. Isi staples No 10 6 ktk 12.300 61.500
25. Lem cair 5 btl 4.400 22.000
26. Tinta botol printer 6 btl 35.000 210.000
27. Map jepit plastic 12 bh 7.500 90.000
28. Gunting besar 2 bh 12.000 24.000
29. Pita mesin tik 2 rol 19.000 38.000
30. Penggaris 30 cm 2 bh 2.500 5.000
31. Map berkas ordner 20 bh 25.000 500.000
32. Tinta warna 20 ktk 25.000 500.000
33. Tinta hitam 37 ktk 25.000 925.000
34. Flasdisk 5 bh 150.000 750.000

JUMLAH 3.989.500
Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan, kualitas barang tersebut sesuai dengan permintaan dan dalam
keadaan baik serta cukup.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Sekretariat

Noor Afyati Rahmi, SKM

NIP. 19850430 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. H.Kurdi Yusni. 066 Telp. (0527) 61406 Amuntai

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 021/ /BAPB/Dinkes/2012
Tanggal : 10 Oktober 2012

No. Nama Barang Banyaknya Harga Satuan ( Rp) Jumlah

1. Kertas A4 30 rim 34.800 1.044.000

2. Kertas F4 37 rim 40.000 1.480.000
3. Kertas Fax 12 rol 19.300 231.600
4. Buku folio bergaris 7 bh 16.300 114.100
5. Buku Agenda surat 2 bh 13.600 27.200
6. Buku Ekspedisi 1 bh 8.200 8.200
7. Tip-Ex 1 pak 38.700 38.700
8. Map kertas lobang 5 bh 6.700 33.500
9. Spidol bordmarker isi 12 1 lusin 90.000 90.000
10. Spidol permanen 1 lusin 90.000 90.000
11. Map biasa 3 pak 28.340 85.020
12. Binder clip besar 13 kotak 16.600 215.800
13. Binder clip kecil 13 kotak 11.000 143.000
14. Pensil 1 pak 33.100 33.100
15. Ballpoint 62 bh 3.000 186.000
16. Balpoint F2 2 pak 49.700 99.400
17. Tinta stempel 3 btl 8.800 26.400
18. Paper clips 25 pak 16.600 415.000
19. Pelubang kertas 5 bh 32.800 164.000
20. Stabillo 6 bh 8.200 49.200
21. Bak stempel 2 bh 9.400 18.800
22. Cutter 3 bh 14.500 43.500
23. Staples No.10 5 bh 8.700 43.500
24. Isi staples No 10 6 ktk 12.300 61.500
25. Lem cair 5 btl 4.400 22.000
26. Tinta botol printer 6 btl 35.000 210.000
27. Map jepit plastic 12 bh 7.500 90.000
28. Gunting besar 2 bh 12.000 24.000
29. Pita mesin tik 2 rol 19.000 38.000
30. Penggaris 30 cm 2 bh 2.500 5.000
31. Map berkas ordner 20 bh 25.000 500.000
32. Tinta warna 20 ktk 25.000 500.000
33. Tinta hitam 37 ktk 25.000 925.000
34. Flasdisk 5 bh 150.000 750.000

JUMLAH 3.989.500

Amuntai, 10 Oktober 2012

TOKO MADYA Penyimpan Barang

H.Jurmadya Irawan, S.Pdi Al Khair

NIP. 19840703 201001 1 003

PPTK,

Syaifullah, S.Sos, M.Si

NIP. 19691025 199009 002
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. H.Kurdi Yusni. 066 Telp. (0527) 61406 Amuntai 71418

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 021/ /Dinkes/2012

Pada hari ini, rabu tanggal sepuluh bulan oktober tahun Dua Ribu Dua belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Ivan Hariyadi
NIP : 19730511 200212 1 004
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Telah menerima barang berupa penyediaan alat tulis kantor yang diserahkan oleh TOKO
MADYA sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang nomor : 021/ 9
7/BAPB/Dinkes/2012, tanggal 10 oktober 2012 sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

TOKO MADYA Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Sekretariat Dinkes Kab.HSU

H.Jurmadya Irawan, S.Pdi

Syaifullah, S.Sos, M.Si
NIP. 19691025 199009 002
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. H.Kurdi Yusni. 066 Telp. (0527) 61406 Amuntai

LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 021/ /BAPB/Dinkes/2012
Tanggal : 10 Oktober 2012

No. Nama Barang Banyaknya Harga Satuan ( Rp) Banyaknya

1. Kertas A4 30 rim 34.800 1.044.000

2. Kertas F4 37 rim 40.000 1.480.000
3. Kertas Fax 12 rol 19.300 231.600
4. Buku folio bergaris 7 bh 16.300 114.100
5. Buku Agenda surat 2 bh 13.600 27.200
6. Buku Ekspedisi 1 bh 8.200 8.200
7. Tip-Ex 1 pak 38.700 38.700
8. Map kertas lobang 5 bh 6.700 33.500
9. Spidol bordmarker isi 12 1 lusin 90.000 90.000
10. Spidol permanen 1 lusin 90.000 90.000
11. Map biasa 3 pak 28.340 85.020
12. Binder clip besar 13 kotak 16.600 215.800
13. Binder clip kecil 13 kotak 11.000 143.000
14. Pensil 1 pak 33.100 33.100
15. Ballpoint 62 bh 3.000 186.000
16. Balpoint F2 2 pak 49.700 99.400
17. Tinta stempel 3 btl 8.800 26.400
18. Paper clips 25 pak 16.600 415.000
19. Pelubang kertas 5 bh 32.800 164.000
20. Stabillo 6 bh 8.200 49.200
21. Bak stempel 2 bh 9.400 18.800
22. Cutter 3 bh 14.500 43.500
23. Staples No.10 5 bh 8.700 43.500
24. Isi staples No 10 6 ktk 12.300 61.500
25. Lem cair 5 btl 4.400 22.000
26. Tinta botol printer 6 btl 35.000 210.000
27. Map jepit plastic 12 bh 7.500 90.000
28. Gunting besar 2 bh 12.000 24.000
29. Pita mesin tik 2 rol 19.000 38.000
30. Penggaris 30 cm 2 bh 2.500 5.000
31. Map berkas ordner 20 bh 25.000 500.000
32. Tinta warna 20 ktk 25.000 500.000
33. Tinta hitam 37 ktk 25.000 925.000
34. Flasdisk 5 bh 150.000 750.000

JUMLAH
Amuntai, 10 Oktober 2012
TOKO MADYA Penyimpan Barang

H. Jurmadya Irawan, S.Pdi Al Khair

NIP. 19840703 201001 1 003

PPTK,

Syaifullah, S.Sos, M.Si

NIP. 19691025 199009 002