FORMULIR PENDAFTARAN

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN MEDIATOR KESEHATAN BERSERTIFIKAT

PUSAT MEDIASI INDONESIA PUSAT STUDI KEBUDAYAAN UGM

DATA PRIBADI Foto

Nama : Hj. Suluh Seniorita Dewi, SKM.,MH.Kes berwarna
3X4
Alamat : Jalan Hutan Kota Kelurahan Angsau,
Kecamatan Pelaihari, Kab. Tanah Laut
Kalimantan Selatan.
Tempat Lahir: Binuang
Tanggal Lahir : 11 Juni 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
No tlp/HP : 0813 2778 0313
E-mail : senioritadewi@gmail.com

ASAL INSTANSI
Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut
Alamat Instansi : Jalan H. Boejasin No.09 Kecamatan Pelaihari
Kabupaten Tanah Laut, Kalimantan Selatan
Jenis Pekerjaan : PNS

ASAL PENDIDIKAN S2
Nama PT : Universitas Gadjah Mada (UGM)
Fakultas/Jurusan : Magister Hukum Kesehatan
Status PT : Terakreditasi A
Tahun Masuk: 2015 Tahun Lulus : 2017

Dengan ini, menyatakan bahwa akan mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Mediator
Kesehatan Bersertifikat dan akan membayar biaya pendaftaran selambat-lambatnya 1 minggu
sebelum pelaksanaan.

Contact Person : Yogyakarta, 23 Oktober 2018

Ari Tri Nuryanti (081393048819 / 085729132130)
Dodi (083869448433) Materai
Rp 6.000,-
Formulir ini dapat dikirim melalu faximile
dengan nomor 0274-625448
__________________________
Hj.Suluh Seniorita Dewi,SKM.,MH.Kes