Alamat Tempat
No No KK NIK/KITAS/ KITAP Nama Lengkap 1 = Peserta RT RW
Tinggal
2 = Suami
1=L 1=B
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=P 2=K
4 = Anak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
DST
15 16 17
KEPALA ....................
KABUPATEN TANAH LAUT,