Kepada Yth

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Semarang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat, Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

Asal Pendidikan Terakhir :

Tahun Luluan :

Nomor STR :

Tempat Kerja :

Alamat Rumah :

No HP :

Dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan Surat Ijin Kerja (SIK) Tenaga Teknis Kefarmasian
sesuai peraturan yang berlaku di Kab. Semarang pada :

Nama Sarana Praktik :

Alamat Tempat Praktek :

Jam Kerja

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fc Ijazah terakhir yang sudah dilegalisir

2. Fc STR yang dilegalisir
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP
4. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
6. Fc KTP
7. Pas foto 4cm x 6cm sebanyak 3 lembar

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.