Lampiran 3A

DAFTAR ANAK DAN USIA

Keluarga I

Nama Ayah : Joko Santoso

Nama Ibu : Kumala Sari
Alamat : Marindal I, Jl. Roso Gg. Sedulau
Kecamatan : Patumbak
Kabupaten / Kota : Deli Serdang/Medan
Jumlah Anak : 4 (empat)

Jenjang Pendidikan
No Nama Anak Usia Keterangan
BS TK SD SMP SMA PT
1 Mazliana Noer 15

Aisyah thn
2 12
Putri Chantiqa 
thn
3 Facry Dzaky 11

Alfariz thn
4 Liandra Alfaiz 10

Santoso bln

Medan, November 2018

Diketahui:
Kepala Keluarga, Mahasiswa Calon Guru

(________________________) ( Rumindang Ainun Nisa .P )

NIM. 4151111087
Keluarga II

Nama Ayah : Joni Toker

Nama Ibu : Rabiah
Alamat : Jl. Garu III No.13B
Kecamatan : Medan Amplas
Kabupaten / Kota : Medan
Jumlah Anak : 5 (lima)

Jenjang Pendidikan
No Nama Anak Usia Keterangan
BS TK SD SMP SMA PT
1 18
Hamzah Siddiq 
thn
2 17
Rizki Ramadhan 
thn
3 15
Arif Abdillah 
thn
4 13
Neila Azzahra 
thn
5 Mutia Karima 5 thn 

Medan, November 2018

Diketahui:
Kepala Keluarga, Mahasiswa Calon Guru

(________________________) ( Rumindang Ainun Nisa .P )

NIM. 4151111087
Keluarga III

Nama Ayah : Yonorawadi

Nama Ibu : Ika Fitriani
Alamat : Jl. Alfalah Gg. Suka Sukur No. 1D
Kecamatan : Medan Johor
Kabupaten / Kota : kota Madya Medan
Jumlah Anak : 4 (empat)

Jenjang Pendidikan
No Nama Anak Usia Keterangan
BS TK SD SMP SMA PT
1 Muhammad 25

Khairul thn
2 20
Ismail 
thn
3 14
Hafizah 
thn
4 Ahmad Hisam 11

Falih thn

Medan, November 2018

Diketahui:
Kepala Keluarga, Mahasiswa Calon Guru

(________________________) ( Rumindang Ainun Nisa .P )

NIM. 4151111087
Keluarga IV

Nama Ayah : Suratino Purnomo

Nama Ibu : Amnah Sari Siregar
Alamat : Jl. Pertahanan Patumbak Dusun 4
Kecamatan : Patumbak
Kabupaten / Kota : Deli Serdang/Medan
Jumlah Anak : 3 (tiga)

Jenjang Pendidikan
No Nama Anak Usia Keterangan
BS TK SD SMP SMA PT
1 15
Rahma Novitri 
thn
2 18
Dwinas Habi 
thn
3 Muhammad Surya 22 Suda bekerja
Nurzaman thn

Medan, November 2018

Diketahui:
Kepala Keluarga, Mahasiswa Calon Guru

(________________________) ( Rumindang Ainun Nisa .P )

NIM. 4151111087
Keluarga V

Nama Ayah : Muhammad Azwar

Nama Ibu : Siti Maryam
Alamat : Jl. Karya Sembada No. 5
Kecamatan : Medan Amplas
Kabupaten / Kota : Kota Madya Medan
Jumlah Anak : 4 (empat)

Jenjang Pendidikan
No Nama Anak Usia Keterangan
BS TK SD SMP SMA PT
1 23
Fahmi Fiqri 
thn
2 20
Helmi Rahmadnur 
thn
3 18
Alinda Dahniar 
thn
4 15
Meliana Putry 
thn

Medan, November 2018

Diketahui:
Kepala Keluarga, Mahasiswa Calon Guru

(________________________) ( Rumindang Ainun Nisa .P )

NIM. 4151111087
Keluarga VI

Nama Ayah : Saipul Bahri

Nama Ibu : Misdawati
Alamat : Jln. Garu II A. Gg.Tekwa, Sitirejo III
Kecamatan : Medan Amplas
Kabupaten / Kota : Kota Madya Medan
Jumlah Anak : 4 (empat)

Jenjang Pendidikan
No Nama Anak Usia Keterangan
BS TK SD SMP SMA PT
1 16
Nurul Huda 
thn
2 14
Putra Andika 
thn
3 12
Lulu Hasanah 
thn
4 Herman Syahputra 9 thn 

Medan, November 2018

Diketahui:
Kepala Keluarga, Mahasiswa Calon Guru

(________________________) ( Rumindang Ainun Nisa .P )

NIM. 4151111087
Keluarga VII

Nama Ayah : Muhammad Ridwan

Nama Ibu : Wulandari
Alamat : Jl. Garu II A Harjosari I
Kecamatan : Medan Amplas
Kabupaten / Kota : Kota Madya Medan
Jumlah Anak : 4 (empat)

Jenjang Pendidikan
No Nama Anak Usia Keterangan
BS TK SD SMP SMA PT
1 13
Rena Mukherji 
thn
2 Rani Mukherji 9 thn 

Medan, November 2018

Diketahui:
Kepala Keluarga, Mahasiswa Calon Guru

(________________________) ( Rumindang Ainun Nisa .P )

NIM. 4151111087
Keluarga VIII

Nama Ayah : Ahmad Sofyan Marpaung

Nama Ibu : Sri Kumalasari
Alamat : Jl. Garu II-A Gg. Andasari
Kecamatan : Medan Amplas
Kabupaten / Kota : Kota Madya Medan
Jumlah Anak : 3 (tiga)

Jenjang Pendidikan
No Nama Anak Usia Keterangan
BS TK SD SMP SMA PT
1 10
Nisa Azzahra 
thn
2 11
Muhammad Raihan 
thn
3 13
Nazwa Salsabila 
tahun

Medan, November 2018

Diketahui:
Kepala Keluarga, Mahasiswa Calon Guru

(________________________) ( Rumindang Ainun Nisa .P )

NIM. 4151111087
Keluarga IX

Nama Ayah : Suhernamawan

Nama Ibu : Asnia Saputri
Alamat : Desa Marendal II, Jl. Dame ujung Pasar IV
Kecamatan : Patumbak
Kabupaten / Kota : Deli serdang
Jumlah Anak : 3 (tiga)

Jenjang Pendidikan
No Nama Anak Usia Keterangan
BS TK SD SMP SMA PT
1 13
Luthfiah Tifani 
thn
2 10
Liu Haja Berlian 
thn
3 Thoha Khairul 6 thn 

Medan, November 2018

Diketahui:
Kepala Keluarga, Mahasiswa Calon Guru

(________________________) ( Rumindang Ainun Nisa .P )

NIM. 4151111087
Keluarga X

Nama Ayah : Alwi

Nama Ibu : Farida
Alamat : Jl. Garu II-A
Kecamatan : Medan Amplas
Kabupaten / Kota : Kota Madya Medan
Jumlah Anak : 3 (tiga)

Jenjang Pendidikan
No Nama Anak Usia Keterangan
BS TK SD SMP SMA PT
1 17
Mela Andini 
thn
2 14
Syafira 
thn
3 12
Muhammad Refi 
thn

Medan, November 2018

Diketahui:
Kepala Keluarga, Mahasiswa Calon Guru

(________________________) ( Rumindang Ainun Nisa .P )

NIM. 4151111087