Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. SoekarnoHatta Malang
Telp. +6341 416952 FORMULIR SERAH TERIMA LINEN
Unit : ……………………
Hari/ TanggalPengambilan : ………………………………. Jam : ……………
Hari/ TanggalPenyerahan : ………………………………. Jam : ……………
Pengambilan Linen Penyerahan Linen
No. Jenis Linen
Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi
1. KOTOR BERSIH
2. KOTOR BERSIH
3. KOTOR BERSIH
4. KOTOR BERSIH
5. KOTOR BERSIH
6. KOTOR BERSIH
7. KOTOR BERSIH
8. KOTOR BERSIH
9. KOTOR BERSIH
10. KOTOR BERSIH
11. KOTOR BERSIH
12. KOTOR BERSIH
13. KOTOR BERSIH
14. KOTOR BERSIH
15. KOTOR BERSIH
16. KOTOR BERSIH
17. KOTOR BERSIH
18
Nama Unit LAUNDRY LAUNDRY
Nama Petugas

Tanda Tangan Petugas


RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. SoekarnoHatta Malang
Telp. +6341 416952 FORMULIR SERAH TERIMA LINEN
Unit : ……………………
Hari/ TanggalPengambilan : ………………………………. Jam : ……………
Hari/ TanggalPenyerahan : ………………………………. Jam : ……………
Pengambilan Linen Penyerahan Linen
No. Jenis Linen
Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi
1. KOTOR BERSIH
2. KOTOR BERSIH
3. KOTOR BERSIH
4. KOTOR BERSIH
5. KOTOR BERSIH
6. KOTOR BERSIH
7. KOTOR BERSIH
8. KOTOR BERSIH
9. KOTOR BERSIH
10. KOTOR BERSIH
11. KOTOR BERSIH
12. KOTOR BERSIH
13. KOTOR BERSIH
14. KOTOR BERSIH
15. KOTOR BERSIH
16. KOTOR BERSIH
17. KOTOR BERSIH
Nama Unit LAUNDRY LAUNDRY
Nama Petugas

Tanda Tangan Petugas

Anda mungkin juga menyukai