Case Base Discussion (CBD)

Disusun oleh:

Riza Sufriadi

PPDS Tahap T2A

Pembimbing:
dr. Roziana, M.Ked. Sp. OG

Departemen Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
RSU Zainoel Abidin
Banda Aceh- Agustus 2018

1
 Ilustrasi Kasus

Nama : Ny. Cut Fitriana

Umur : 32 tahun
No RM : 0-92-14-71
Tanggal Masuk : 28/08/2018 pukul 10.00 WIB

Keluhan Utama : Kehamilan lewat waktu

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan hamil lewat waktu 3 hari dari jadwal kelahiran yang ditetapkan.
Keluhan mules-mules tidak ada. Keluar air-air tidak ada. Keluar lendir darah tidak ada.
Gerakan janin dirasakan aktif. BAK dan BAB dalam batas normal.
Pasien mengaku hamil 9 bulan. HPHT 18-11-2017, TTP 25-08-2018 ~ 40-41 minggu. Pasien
ANC rutin di bidan 3 kali dan poliklinik ZA 2 kali saat usia kehamilan 4 dan 6 bulan.ANC
terakhir di bidan 2 hari yang lalu,dikatakan oleh bidan pasien dengan bayi kecil.
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi, Asma, DM disangkal, Penyakit Jantung disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi, Asma, DM, Penyakit Jantung disangkal
Riwayat Menstruasi : menarche 13 tahun, reguler, 6-7 hari, 2-3 kali GP/hari, dismenorea (-)
Riwayat Pernikahan : 1 x, 25 tahun
Riwayat Obstetri :
1. Abortus 2 bulan hamil, kuretase di ZA tahun 2011
2. Laki-laki, 2 tahun, 2700 g, SC a.i letak lintang di ZA
3. Hamil saat ini
Riwayat KB : disangkal
Riwayat Sosial: IRT, suami swasta
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : CM, kesadaran umum: baik,
TD 120/70 mmHg, Nadi 82 x/menit, RR 20 x/menit, suhu 36,6˚C,
BB 55 kg, BB saat ini 60 kg, TB 149 cm, BMI : 24,77 kg/m2

Status Generalisata
Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Jantung : bunyi jantung I-II dalam batas normal, bising 4/6 reguler

2
Paru : vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)
Abdomen : membesar sesuai usia kehamilan, parut bekas operasi terdahulu (+)
Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

Status Obstetri
Tinggi Fundus 25 cm, punggung kiri, presentasi kepala, 4/5
Kontraksi negatif, DJJ 146 dpm, TBJ 2015 g
I : V/u dalam batas normal
Io : porsio licin, OUE terbuka, fluxus (-), fluor (+),valsalva (-)
Vt : posterior, kenyal, t 3 cm, dilatasi 1 cm, kepala Hodge I-II

CTG :
Baseline : 145 dpm
Variabilitas : 10-20 dpm
Akselerasi : (+)
Deselersai : (-)
His : (-)
Gerakan janin : >2x
Kesimpulan : CTG Kategori 1

USG
Janin tunggal, DJJ (+), presentasi kepala
BPD : 82 mm
HC : 298 mm
AC : 272 mm
AFI : 3 cm
FL : 61 mm
EFW : 1943 g
SDAU : 3,5
ICA : 4 cm
Plasenta implantasi corpus anterior
Kesimpulan : Janin tunggal hidup presentasi kepala hamil aterem, oligohidramnion

3
Laboratorium
Hemoglobin : 9,6 g/dl ( 12-14 g/dl )
Leukosit : 13.400 /ul ( 4100-10500 /ul )
Trombosit : 251.000 /ul (150000-400000 /ul )
Hematokrit : 31 % ( 40-55 % )
MCV/MCH/MCHC : 75/25/31
KGDS : 90 mg/dl
CT/BT : 7/2
HbsAg : negatif
SGOT/SGPT : 18/11
Na/K/Cl : 134/3,4/106

Urinalisa
Protein : negatif
Keton : negatif
Kesimpulan : dalam batas normal

Skor FDJP
Reaktivitas DJJ :2
Akselerasi stimulasi :2
Rasio SDAU :0
Gerak Nafas Stimulasi :2
Indeks Cairan Amnion :0
IUGR :-2
Total :4

Diagnosis : G3P1A1 hamil 40-41 minggu, janin presentasi kepala tunggal hidup, BSC 1 x (IDT
2 tahun), Oligohidramnion (ICA 3), susp IUGR, Ibu dengan Anemia Mikrositik Hipokrom (Hb
9,6 gr/dl)

Planning :
Observasi KU, TTV, His, DJJ
Observasi tanda-tanda gawat janin
Tatalaksana

4
- Terminasi kehamilan perabdominal  Seksio Caesarea
- Konsul anestesi
- Konsul perinatologi
- Konseling KB dan ASI
- Back up NICU
- Persiapan darah