PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANGKEP

Jl. Sultan Hasanuddin Telp. (0410) 2311118 Fax (0410) 2311119 Kode Pos 90611

CHECKLIST BERKAS INTERNSIP

NO. BERKAS DIBUAT OLEH CHECKLIST

1. Surat laporan pelaksanaan Kepala Wahana
internsip
2. Surat rekomendasi penerbitan KIDI Provinsi
Surat Tanda Selesai Internsip
3. Surat pernyataan pengisian log Peserta
book + materai
4. Kasus pasien (400 kasus) Peserta
5. Laporan UKM Pencegahan Peserta
Penyakit Menular
6. Laporan UKM Sanitasi Peserta
Lingkungan
7. Laporan UKM Promosi Kesehatan Peserta
8. Laporan UKM Manajemen Peserta
Puskesmas
9. Laporan UKM Manajemen Peserta
Bencana
10. Laporan UKM Manajemen Kasus Peserta
11. Absensi Puskesmas Peserta
12. Absensi Rumah Sakit Peserta
13. Absensi pembacaan laporan kasus Peserta
14. Berita acara pembacaan laporan Peserta
kasus
15. Laporan-laporan kasus Peserta
16. Lembar penilaian caturwulan I Pendamping
17. Lembar penilaian caturwulan II Pendamping
18. Lembar penilaian caturwulan III Pendamping
19. Indikator kinerja UKP Peserta
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANGKEP
Jl. Sultan Hasanuddin Telp. (0410) 2311118 Fax (0410) 2311119 Kode Pos 90611

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal :
Perihal :

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Sulawesi Selatan

Pada hari ini, Selasa 12 Februari 2019 setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Jurianah Semme, tempat wahana RSUD
Pangkep dan Puskesmas Bungoro, pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung
kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana. Demikian kami sampaikan.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(RSUD Pangkep) (RSUD Pangkep) (Puskesmas Bungoro)

dr. Arnida Makmur dr. Hj. Muasriyani dr. Hj. Halima Hafid
NIP 19841026 201001 2034 NIP 19780329 200604 2 017 NIP 19760713 200604 2 015

Ditetapkan di : Pangkep
Pada Tanggal : 8 Februari 2019

Mengetahui Koordinator Wahana

Direktur RSUD Pangkep

dr. H. Annas Ahmad, Sp.B, M.Kes

NIP 19741024 200604 1 009

Tembusan :
1. KIDI Pusat
2. KIDI Provinsi
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANGKEP
Jl. Sultan Hasanuddin Telp. (0410) 2311118 Fax (0410) 2311119 Kode Pos 90611

SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP

Nomor :
Perihal :
Lampiran :

Yang terhormat
Ketua KIDI Pusat

Di
Jakarta

Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir), untuk
penerbitan STSI dan permohonan KIDI Pusat ke KKI untuk Penerbitan STR.
Demikian kami sampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Pangkep, 8 Februari 2019

Ketua KIDI Provinsi
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANGKEP
Jl. Sultan Hasanuddin Telp. (0410) 2311118 Fax (0410) 2311119 Kode Pos 90611

SURAT TUGAS

No.

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. H. Annas Ahmad, Sp.B, M.Kes
NIP : 19741024 200604 1 009
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pangkep

Dengan ini menugaskan (Daftar Terlampir)

Dalam rangka pemulangan peserta Program Internsip Dokter Indonesia periode Februari 2018-
Februari 2019 di wahana RSUD Pangkep, Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan, Provinsi
Sulawesi Selatan.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan semestinya.
Seluruh pembiayaan dalam kegiatan ini dibebankan kepada DIPA Pusrengun SDM Kesehatan.

Pangkep, 8 Februari 2019

Direktur RSUD Pangkep

dr. H. Annas Ahmad, Sp.B, M.Kes

NIP 19741024 200604 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANGKEP
Jl. Sultan Hasanuddin Telp. (0410) 2311118 Fax (0410) 2311119 Kode Pos 90611

DAFTAR TERLAMPIR

NO. NAMA PESERTA INSTERNSIP WAHANA RS KABUPATEN

1. dr. Chelsea Phinatha RSUD Pangkep Pangkajene
dan Kepulauan
2. dr. Dewi Sartika RSUD Pangkep Pangkajene
dan Kepulauan
3. dr. Aswal Basuki RSUD Pangkep Pangkajene
dan Kepulauan
4. dr. Jurianah Semme RSUD Pangkep Pangkajene
dan Kepulauan
5. dr. Widya Hafsari RSUD Pangkep Pangkajene
dan Kepulauan
6. dr. Nurfaidah Umar RSUD Pangkep Pangkajene
dan Kepulauan
7. dr. Andi Gustiani RSUD Pangkep Pangkajene
dan Kepulauan
8. dr. Ima Surya Aulia RSUD Pangkep Pangkajene
dan Kepulauan
9. dr. Reza M Ammarie RSUD Pangkep Pangkajene
dan Kepulauan
10. dr. Muhammad Ade Rivandy Ridwan RSUD Pangkep Pangkajene
dan Kepulauan
11. dr. Andi Ari Trisnawati Maryam RSUD Pangkep Pangkajene
dan Kepulauan
12. dr. Dewi Gemala Wahab RSUD Pangkep Pangkajene
dan Kepulauan
13. dr. Firdaus Rumbaru RSUD Pangkep Pangkajene
dan Kepulauan
14. dr. Filianmi Dyospama Patandianan RSUD Pangkep Pangkajene
dan Kepulauan
15. dr. Taufiq Hidayat RSUD Pangkep Pangkajene
dan Kepulauan
16. dr. Fatimah Mappanyompa RSUD Pangkep Pangkajene
dan Kepulauan
17. dr. Tiara Astriana RSUD Pangkep Pangkajene
dan Kepulauan
18. dr. Rizki Amaliah Saputri RSUD Pangkep Pangkajene
dan Kepulauan