LAPORAN INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. S DENGAN

HIPERTENSI DI RT C RW 01 PANNARA KELURAHAN ANTANG
KECAMATAN MANGGALA
KOTA MAKASSAR

Disusun Oleh:

SRI ASTUTY MASHURI

C121 11 012

Pembimbing Institusi, Pembimbing Lahan,

Kusrini Kadar, S.Kep, Ns, MN, Ph.D Ahsan, AMK

PROFESI NERS
Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
2016

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK, SRI ASTUTY MASHURI (C12111012)

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Selasa, 22 Januari 2019 Inisial Klien : Ny. L

1. Riwayat Klien/Data Biografis

Nama : Ny. L Suku : Bugis
Tempat/tgl lahir : Mosso, 01 Juli 1930 Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan Status : Janda
Pendidikan : Tamat SD Orang yang paling
Alamat/no tlp : Apoleang Selatan Dekat dihubungi : Anak
Majene

2. Riwayat Hidup
Pasangan Anak-anak
Hidup Hidup :
Status kesehatan : Nama & alamat :
Umur : 1. Tn. M = Majene
Pekerjaan : 2. Ny. S = Mamasa
3. Ny. A = Makassar
Meninggal Meninggal :2
Tahun meninggal : 2001 1. Tn. K
Penyebab kematian : Hipertensi 2. Tn. B

3. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini : Tidak Bekerja
Pekerjaan sebeumnya : Petani
Sumber pendapatan saat ini : Anak Kandung

4. Riwayat Tempat Tinggal (gambar denah rumah)

Tipe tempat tinggal : Rumah Jumlah tingkat :2
Panggung
Jumlah kamar :3
Jumlah orang tinggal di rumah : 6 Tetangga terdekat :
orang
Derajat Privasi : Kurang baik

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK, SRI ASTUTY MASHURI (C12111012)

5. Riwayat Aktivitas di Waktu Luang
Hobi/minat : Menonton TV
Keanggotaan organisasi : tidak ada
Liburan/perjalanan : tidak ada

6. Sistem Pelayanan Kesehatan yang Digunakan

Dokter/Perawat : dr. Restu Olymviana R
Rumah Sakit/Puskesmas : RS Wahidin Sudirohusodo, RS
Majene, Puskesmas Majene
Klinik : tidak pernah
Pelayanan kesehatan di rumah : tidak pernah
Lain-lain : tidak pernah

7. Deskripsi Aktivitas Selama 24 Jam (Uraian bersama jamnya)

- 06.00 : Bangun Tidur
- 07.00 : Minum Jus/Pemberian Obat
- 08.00 : Personal Hygiene
- 10.00 : Tidur
- 12.00 : Makan Siang
- 13.00 : Tidur
- 15.00 : Pemberian Obat
- 16.00 : Minum Jus
- 19.00 : Makan Malam/ Pemberian Obat
- 20.00 : Tidur
- 23.00 : Pemberian Obat

8. Riwayat Kesehatan
Keluhan– keluhan utama :
Penurunan kesadaran, badan lemas, sesak nafas, disertai demam
Pengetahuan mengenai kondisi kesehatan saat ini:
Keluarga kurang mengetahui terkait dengan penyakit yang dideritanya dan
cara pencegahannya
Pemahamannya terhadap proses penuaan:
Keluarga memahami semakin bertambah usia kondisi fisik akan semakin
menurun dan mudah teserang penyakit
Status kesehatan umum sejak 6 bulan terakhir:
Klien sebelumnya pernah menderita ulkus peptikum dan dirawat di RS
Majene
Status kesehatan umum sejak 5 tahun yang lalu:
Selain penyakit yang diderita saat ini dan penyakit 6 bulan terakhir yang
diderita saat ini, klien juga memiliki riwayat hipertensi

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK, SRI ASTUTY MASHURI (C12111012)

 Penyakit masa kanak-kanak:
Klien mengatakan ia hanya sering demam dan flu
Penyakit serius/kronik:
Tidak ada
Trauma:
Sulit Dikaji
Perawatan di rumah sakit:
Sebelumnya klien pernah dirawat di RS Majene, dirawat selama 2 minggu,
dengan alasan nyeri perut dengan diagnose ulkus peptikum
Riwayat operasi:
Klien mengatakan belum pernah dioperasi
Status obstetric:
G5P5A0

Obat-obatan
Nama obat dan dosis :
- nnnvvn
Bagaimana/kapan penggunaannya :
Dokter yang menginstruksikan :
Tanggal resep :

Masalah-masalah berkaitan dengan Konsumsi Obat

Defisit (Uraikan jika ada keterbatasan dalam konsumsi obat):
Klien susah untuk menelan sehingga susah untuk mengkonsumsi obat oral
Efek samping yang tidak menyenangkan : Tidak ada
Persepsi keefektifan : Efektif
Kesulitan memperoleh : Tidak

Riwayat Alergi
Obat-obatan : Klien tidak memiliki alergi Obat
Makan : Klien tidak memiliki alergi Makanan
Alergi lain : Klien tidak memiliki alergi lain
Faktor lingkungan : tidak ada

Nutrisi
Uraikan jenis makanan untuk paggi, siang, dan malam:
Tiap hari Ny. L mengkonsumsi air dan bubur saring melalui NGT dengan
3x/hari, dengan
BB saat ini :
Riwayat peningkatan/penurunan BB :

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK, SRI ASTUTY MASHURI (C12111012)

 Terjadi penurunan BB, keluarga klien mengatakan klien sulit menelan sejak
± 1 bulan yang lalu
Frekuensi m
akan :
Keluarga mengatakan frekuensi makannya 3 kali sehari sesuai dengan
instruksi yang telah diberikan
Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (mis:
pendapatan tidak adekuat, kurang transportasi, masalah
menelan/mengunyah, stress emosional:
Tidak ada masalah yang mempengaruhi masukan makanan
Kebiasaan sebelum, saat, atau setelah makan:
Tidak ada

9. Riwayat Keluarga (Genogram)

10. Tinjauan Sistem

Tanda tanda vital :
 Tekanan darah : 180/110 mmHg
 Nadi : 72x/menit
 Pernafasan : 20x/menit’
 Suhu : 36,00C

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK, SRI ASTUTY MASHURI (C12111012)

 Telingaa Ya
Perubahan pendengaran √
Rabas -
Tinitus -
Vertigo -
Sensitivitas pendengaran -
Alat-alat prostesa -
Riwayat infeksi -
Tanggal pemeriksaan paling akhir -
Kebiasaan perawatan telinga -
Dampak pada aktivitas sehari- -
hari
Hemopoetik Ya
Perdarahan/memar -
Pembengkakan kelenjar limfe -
Anemia -
Riwayat tranfusi darah -

Kepala Ya
Sakit kepala -
Trauma masa lalu -
Pusing -
Gatal kulit kepala -

Leher Ya
Kekakuan -
Nyeri/nyeri tekan -
Benjolan /massa -
Keterbatasan gerak -

Mata Ya
Perubahan penglihatan √
Kacamata/lensa kontak -
Nyeri -
Airmata berlebihan -
Pruritus -
Bengkak sekitar mata -
Floater -

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK, SRI ASTUTY MASHURI (C12111012)

Diplopia -
Kabur √
Fotofobia -
RiwayatHidung
infeksi dan Sinus -
Ya
Tanggal pemeriksaan mata -
Rinorea -
Terakhir
Rabas √-
Dampak pada aktivitas sehari-
Epistaksis
Hari -
Obstruksi -
Mendengkur -
Nyeripadasinus -
Alergi -
Riwayatinfeksi -
Penampilan Kemampuan -
Olfkatori

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK, SRI ASTUTY MASHURI (C12111012)

 Payudara Ya Mual muntah -
Benjolan /massa - Hematemesis -
Nyeri/ nyeri tekan - Perubahan nafsu makan -
Bengkak - Intoleran makanan -
Keluar cairan dari putting susu - Ulkus -
Perubahan pada putting susu - Nyeri -
Pola pemeriksaan payudara - Ikterik -
Sendiri Benjolan /massa -
Tanggal dan hasil mamogram - Perubahan kebiasaan defekasi 1x
Terakhir Diare -
Konstipasi -
Melena -
Kardiovaskuler Ya
Hemoroid -
Nyeri dada -
Perdarahan rektum -
Palpitasi -
Poladefekasi biasanya -
Sesak nafas -
Dipsnea pada aktivitas -
- Sistem Endokrin Ya
Dipsneanoktural paroksimal
- Intoleran terhadap panas -
Murmur
- Intoleran terhadap dingin -
Edema
- Goiter -
Varises
- Pigmentasi kulit/tekstur -
Kaki timpang
- Perubahan rambut -
Parestesia
- Polifagia -
Perubahan warna kaki
Polidipsia -
Poliuria -
Pernafasan Ya
Batuk √
Sesak napas - Perkemihan Ya
Hemoptisis - Disuria -
Sputum √ Menetes -
Mengi - Ragu-ragu -
Asma/alergi pernapasan - Hematuria -
Tanggal & hasil pemeriksaan - Poliuria -
Dada terakhir Oliguria -
Nokturia √
Gastrointestinal Ya Inkontinensia -
Disfagia - Nyerisaatberkemih -
Tidak dapat mencerna - Batu -
Nyeri uluhati - Infeksi -

Gerontik _ Kisman, S.Kep Page 8

 Sistem Saraf
Genito reproduksi Wanita Ya
Ya
Sakit kepala
Lesi -√
Kejang
Rabas --
Sinkope/serangan jantung
Dispareunia --
Paralisis pasca sanggama
Perdarahan --
Paresis
Nyeri pelvic --
Masalah koordinasi
Sistokel/rektokel/prolaps --
Tie/tremor/spasme
Penyakit kelamin --
Parestesia
Infeksi --
Cedera aktivita
Masalah kepala sseksual --
Masalah
Riwayat memori (usia,gejala,
menopause -√
Masalah pasca menopause)
Tanggaldan hasil pappalingakhir -
Psikososial Ya
CemasMuskuloskeletal Ya -
Depresi
Nyeri Persendian - -
Insomnia
Kekakuan - √
Menangis sendi
Pembengkakan - -
Gugup
Deformitas - -
Takut
Spasme - -
Masalah dalam pengambilan
Kram - -
keputusan
Kelemahan otot -
Kesulitan
Masalah caraberkonsentrasi
berjalan - -
Nyeri punggungkoping
Mekanisme - -
Stres saat ini
Protesa - -
Persepsilatihan/olahraga
Kebiasaan tentang kematian - -
Dampakpadaaktivitassehari-
Dampak pada Aktivitas sehari2 - -
Hari

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK, SRI ASTUTY MASHURI (C12111012) Page 9

Tingkat kemandirian melakukan aktivitas dasar sehari-hari:
Kemandirian F kemandirian dalam semua hal kecuali mandi berpakain ke
kamar kecil dan satu fungsi tambahan
Skala Depresi :
Sulit untuk dikaji, klien sesak dan sulit berbicara
Fungsi intelektual/memori:
Sulit untuk dikaji, klien sesak dan sulit berbicara
Masalah-masalah lain yang ditemukan:

Tingkat kemandirian dalam melakukan aktivitas dasar sehari-hari:

Makassar, 22 Januari 2019

Yang melakukan pengkajian,

Kelompok

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK, SRI ASTUTY MASHURI (C12111012) Page 10

 Index ADL Katz
Index Kemandirian Dalam Aktivitas Sehari-hari

Index kemandirian dalam aktivitas sehari-hari dibuat berdasarkan evaluasi

kemandirian atau ketergantungan fungsional klien dalam hal mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah, kontinensia, dan makan. Definisi spesifik dari kemandirian
atau ketergantungan fungsional diuraikan di bawah index.
A : Kemandirian dalam hal makan, berpakaian, kontinensia, ke kamar kecil,
berpakaian, dan mandi.
B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.
C : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan.
E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan
satu fungsi tambahan.
F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain-lain : Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau F.
 Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau banruan pribadi
aktif, kecuali seperti secara spesifik diperlihatkan di bawah ini. Seorang
klien yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap sebagai tidak
melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

Mandi (spon, pancuran, atau bak)

Mandiri : Bantuan hanya pada satu bagian tubuh (seperti punggung
atau ekstremitas yang cacat) atau mandi sendiri
sepenuhnya.
Tergantung : Bantuan lebih dari 1 bagian tubuh, dibantu masuk dan
Keluar bak, atau tidak dapat mandi sendiri.

Berpakaian
Mandiri : Mengambil baju dari lemari / laci, berpakaian, melepaskan
pakaian, mengancing pakaian,mengikat dan melepas ikatan
sepatu.
Tergantung : Tidak berpakaian sendiri atau dibantu sebagian

Ke kamar kecil
Mandiri : Ke kamar kecil, masuk dan keluar dari kamar kecil, merapikan
baju, membersihkan organ-organ ekskresi, dapat mengatur

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK, SRI ASTUTY MASHURI (C12111012) Page 11

 bedpan sendiri yang digunakan hanya pada malam hari dan
dapat/ tidak dapat menggunakan alat bantu.
Tergantung : menggunakan bedpan atau pispot atau dibantu saat masuk dan
menggunakan toilet.

Berpindah
Mandiri : Berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi secara mandiri (
menggunakan/tidak menggunakan alat bantu)
Tergantung : Dibantu saat berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi, tidak
melakukan satu atau lebih perpindahan.

Kontinensia
Mandiri : BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri.
Tergantung : Inkontinensia total atau parsial pada BAB dan BAK, control total atau
parsial dengan enema, atau penggunaan urinal dan/atau bedpan secara
teratur.

Makan
Mandiri : Mengambil makanan dari piring dan memasukkannya ke mulut,
(memotong-motong daging/ikan, mengolesi roti dengan mentega
tidak dimasukkan dalam evaluasi).
Tergantung : Dibantu saat makan, tidak makan sama sekali, atau makan
parenteral.

Hasil : Klien berada dalam Score F (Kemandirian dalam semua hal kecuali
mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan)

SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE

1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? Tidak

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK, SRI ASTUTY MASHURI (C12111012) Page 12

 2. Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari-hari ? ya
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? ya
4. Apakah anda sering merasa bosan ? ya
5. Apakah anda selalu bersemangat ? tidak
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? ya
7. Apakah anda selalu merasa bahagia ? tidak
8. Apakah anda sering merasa putus asa ? ya
9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari daripada keluar
dan melakukan sesuatu yang baru ? ya
10. Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan
dibanding dengan orang lain ? ya
11. Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan ? tidak
12. Apakah anda merasa tak berguna ? ya
13. Apakah anda merasa berenergi ? tidak
14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ? tidak
15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda ?
ya
 Skor 1 poin untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban YA atau TIDAK
setelah pertanyaan.
 Skor 5 atau lebih menunjukkan adanya depresi.

Hasil :
Sulit untuk dikaji, klien sesak dan sulit berbicara

ISAACS – WALKEY IMPAIRMENT MEASUREMENT

1. Apa nama tempat ini ?
2. Ini hari apa ?
3. Ini bulan apa ?

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK, SRI ASTUTY MASHURI (C12111012) Page 13

 4. Tahun berapa sekarang ?
5. Berapa umur klien ?
6. Tahun berapa klien lahir ?
7. Bulan berapa klien lahir ?
8. Tanggal berapa klien lahir ?
Keterangan :
Kesalahan 0 – 2 : fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3 - 4 : kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5 – 7 : kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8 – 9 : kerusakan intelektual berat

Hasil :

Sulit untuk dikaji, klien sesak dan sulit berbicara

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK, SRI ASTUTY MASHURI (C12111012) Page 14

 INSOMNIA RATING SCALE

No Pernyataan Jawaban
TP K SR SL
1 Kesulitan untuk memulai tidur
2 Tiba-tiba terbangun pada malam hari
3 Biasa terbangun lebih awal/dini hati
4 Merasa mengantuk disiang hari
5 Sakit kepala pada pagi/siang hari
6 Merasa kurang puas dengan tidur anda
7 Merasa kurang nyaman/gelisah saat tidur
8 Mendapat mimpi buruk
9 Badan terasa lemas, letih, kurang bertenaga setelah
tidur
10 Jadwal jam tidur sampai terbangun tidak beraturan
11 Tidur selama 6 jam dalam semalam

Keterangan:
TP (Tidak pernah) :1
K (Kadang-kadang) :2
SR (Sering) :3
SL (Selalu) :4

Hasil :
Sulit untuk dikaji, klien sesak dan sulit berbicara
 ANALISIS DATA

Hari/Tanggal : Selasa, 22 Januari 2019 Kasus Klp/ Inisial Klien : Ny.

M
Data Fokus Diganosa Keperawatan
DS: Domain 11 :
 Klien mengatakan tidak mampu batuk keamanan/perlindungan
 Klien mengatakan memiliki banyak lender tapi tidak Kelas 2 : Cedera fisik
mampu mengeluarkannya Ketidakefektifan bersihan jalan
 Klien mengatakan sulit menelan nafas (00031)
DO:
 P : 32 x/menit
 Klien tampak sulit berbicara
 Tidak ada batuk
 Bunyi ronkhi pada basal paru bilateral
DS: Domain 12 : Kenyamanan
 Klien mengatakan sulit untuk menelan dan nyeri pada Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
saat menelan Nyeri Akut (000132)
 Hasil pengkajian nyeri :
 P : Candidiasis
 Q : Teriris
 R : Leher
 S : 5 NRS
 T : Hilang Timbul.
 Keluarga klien mengatakan nafsu makan klien menurun
DO:
 Klien tampak meringis
 Klien tampak gelisah
DS: Domain 2 : Nutrisi
 Klien mengatakan nyeri ulu hati sejak ± 1 bulan yang Kelas 1 : Makan
lalu Ketidakseimbangan nutrisi :
 Klien mengatakan sulit untuk menelan kurang dari kebutuhan (00002)
 Klien mengatakan nafsu makan berkurang sejak ± 4
bulan yang lalu
 Keluarga klien mengatakan mual muntah ada ± 4 bulan
yang lalu tiap kali makan 3-4 x/hari
 Klien memiliki riwayat gastritis
 Keluarga klien mengatakan terjadi penurunan BB sejak
1 bulan yang lalu
DO:
 Terdapat candidiasis
 BB :
TB :
LiLa :
IMT :
DS: Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
 Klien mengatakan sesak jika beraktivitas Kelas 4 : Respons
DO: kardiovaskuler pulmonal
 Klien terpasang infus 2 line Intoleransi Aktivitas (00092)
 Klien tampak sesak
 Klien tampak keletihan
 P : 32 x/m
 Orthopnea
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Rabu, 20 Januari 2016 Kasus 2/Inisial Klien : Ny. S

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Intervensi
Gangguan rasa nyaman, nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan keperawatan 30 1. Bina hubungan saling percaya
berhubungan dengan peningkatan tekanan menit, selama 3 kali kunjungan, nyeri kronis 2. Ukur tanda-tanda vital tiap kali kunjungan
vaskular cerebral pasien berkurang dengan kriteria hasil: 3. Tentukan waktu khusus untuk berbicara dengan
DS:  Klien melaporkan secara verbal nyeri pasien tentang nyeri dan efek psikologis dan
 Klien mengatakan sakit kepala dan berkurang atau hilang emosinya.
pusing sering sekali muncul  Tanda-tanda vital dalam batas normal. (TD: 4. Catat perilaku klien yang terkait dengan nyeri dan
 Klien mengatakan leher bagian 120-140 mmhg, Nadi 70-100 x/menit, RR pengungkapan verbal nyeri untuk mengukur
belakang terasa tegang 18-24x/menit, Suhu 36,5-37,50C) persepsi klien tentang nyerinya
 Klien mengatakan keluhan tersebut  Skala nyeri ringan (1-3) 5. Ajarkan klien dan keluarga tentang teknik-teknik
telah dialami sejak 3 tahun yang lalu  Tidak ada ekspresi menahan nyeri mengurangi nyeri seperti pemijatan leher, kompres
DO:  Tidak ada perilaku distraksi dingin pada dahi, meredupkan lampu
 Nyeri skala 4  Klien dapat beraktivitas tanpa rasa nyeri dan 6. Anjurkan klien untuk memanfaatkan obat
 Ekspresi wajah tampak meringis saat pusing tradisional untuk menurunkan tekanan darah
pengkajian 7. Anjurkan klien untuk mengikuti senam lansia 1
 Klien memegang kepala dan memijat- kali seminggu
mijat kening 8. Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat selama
keluhan dirasakan
 Vital sign
9. Anjurkan klien untuk memeriksakan kesehatannya
 Tekanan darah : 180/110 mmHg
ke Puskesmas dan pelayanan kesehatan lainnya
 Nadi : 72x/menit
10. Berikan penghargaan untuk pembicaraan atau
 Pernafasan : 20x/menit’
perilaku yang terkait pengurangan nyeri
 Suhu : 36,00C
Defisiensi pengetahuan tentang penyakit
hipertensi berhubungan dengan
keterbatasan sumber informasi
DS:
 Klien mengatakan kurang mengetahui
tentang penyebab & cara pencegahan
penyakit yang dideritanya.
 Klien mengatakan dalam hal makanan
dan kebiasaan hidup, tidak ada
perbedaan dengan keluarganya
DO:
 Klien banyak mempertanyakan tentang
penyakitnya yaitu hipertensi
Gangguan pola tidur berhubungan dengan
pola aktivtas
DS:
 Klien mengatakan kesulitan saat
memulai tidur
 Klien mengatakan merasa tidak puas
dengan tidurnya
 Klien mengatakan bangun terlalu pagi
 Klien mengatakan sering merasa
mengantuk pada pagi hari
DO:
 Klien nampak lemas saat dikaji
 Terlihat lingkar hitam di sekitar mata
 Skor insomnia 32
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 30
menit selama 3 kali kunjungan, pengetahuan
klien tentang konsep penyakit dapat bertambah,
dengan kriteria hasil:
 Klien menyatakan pemahaman tentang
proses penyakit dan pengobatan
 Klien memahami mengidentifikasi efek
samping obat dan kemungkinan
komplikasi yang perlu diperhatikan
 Memperlihatkan kemampuan dalam
mengaplikasikan pemanfaatan obat
tradisional
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 30
menit selama 3 kali kunjungan, pola tidur
menjadi efektif, dengan kriteria hasil:
 Klien merasa puas dengan tidurnya
 Klien mudah memulai tidur
 Terbangun di waktu yang sesuai dan teratur
 Perasaan segar saat bangun tidur
 Tidak mengantuk saat pagi hari
 Jumlah jam tidur ≥ 6 jam/hari
1. Bina hubungan saling percaya
2. Kaji tingkat pengetahuan klien tentang penyakit
hipertensi
3. Berikan pendidikan kesehatan tentang Hipertensi
(mulai pengertian sampai pengobatan dan
pencegahan)
4. Anjrukan klien untuk memanfaatkan pengobatan
tradisional untuk menurunkan tekanan darah
5. Evaluasi tingkat pengetahuan klien dan keluarga
6. Anjurkan klien untuk memeriksakan kesehatannya
ke Puskesmas dan pelayanan kesehatan lainnya
7. Kontrak waktu untuk setiap pertemuan
1. Bina hubungan saling percaya
2. Kaji penyebab insomnia seperti stress atau
penyebab lainnya
3. Beri penguatan postif pada klien untuk
mengurangi stress bila ada
4. Anjrukan klien untuk membatasi asupan cairan
sebelum tidur untuk menurunkan kemungkinan
terbangun pada malam hari
5. Anjurkan klien untuk mengurangi durasi tidur
pada siang hari
6. Anjrukan klien untuk mandi air hangat pada sore
hari
7. Anjrukan klien untuk ke puskesmas jika masalah
tidur belum teratasi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

WAKTU DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

- Monitor tingkat kesadaran S:
Hasil : Klien tampak mengalami penuruna kesadaran - Keluarga mengatakan klien
- Monitor kecenderungan Skala Koma Glasgow sudah mengalami penurunan
Hasil : GCS 13 = E3M6V4 kesadaran sebelum masuk ke
- Catat keluhan sakit kepala rumah sakit
Hasil : keluarga mengatakan klien selalu mengeluh sakit kepala - Keluarga mengatakan klien
dan pusing hebat sering sakit kepala hebat
- Monitor refleks batuk dan muntah O:
Hasil : Klien muntah dengan frekuensi - Klien hanya bisa mengerang
- Monitor tanda-tanda vital tidak jelas
Risiko Hasil : TD : 120/90 mmHg - GCS : 13 (E3M6V4)
ketidakefektifan N : 103 x/i - Klien tampak sering muntah
Selasa, 22 Januari 2019
perfusi jaringan S : 36,5 o C dengan karakteristik cairan
cerebral P : 29 x/i - Hasil TTV
- Atur posisi klien dengan kepala ditinggikan TD : 130/80 mmHg
Hasil : Klien diberikan posisi head up 15o N : 98
- Kolaborasi pemberian oksigen dan pemasangan infus S : 36,8 o C
Hasil : Klien diberikan terapi oksigen nasal kanul dengan 5 lpm P : 32 x/i
- Klien diberikan posisi head up
dengan 15o
- Klien terpasang oksigen nasal
kanul dengan 5 lpm
A: Risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral belum teratasi
 P:
- Monitor tingkat kesadaran
- Hindari kegiatan yang bisa
meningkatkan tekanan
intracranial
- Monitor tanda-tanda vital
- Berikan terapi sesuai indikasi
- Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas S:
Hasil : P=29 x/i, irama tidak teratur dan tampak kesulitan bernafas - Keluarga mengatakan klien
- Catat pergerakan dada, catat kesimtrisan, penggunaan otot-otot saat ini susah bernafas
bantu pernafasan sebelumnya klien sesak pada
Hasil : pergerakan dada tidak simetris dada kiri agak tertinggal saat masuk ke rumah sakit
- Monitor saturasi oksigen pada pasien O:
Hasil : 98 % - P : 29x/i
- Monitor kemampuan batuk efektif pada pasien - SaO2 : 98 %
Hasil : Klien mengalami penurunan kesadaran sehingga kurang - Dada kiri tertinggal
Pola nafas tidak
mampu batuk - Hasil foto thorax :
efektif
- Monitor hasil foto thorax Bronchopneumonia bilateral
Hasil : Bronchopneumonia bilateral - Klien diberikan posisi head up
dengan 15o
- Klien terpasang oksigen nasal
kanul dengan 5 lpm
A: Pola nafas tidak efektif belum
teratasi

P:
 - Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan
bernafas
- Catat pergerakan dada, catat
kesimtrisan, penggunaan otot-
otot bantu pernafasan
- Monitor suara nafas tambahan
- Monitor saturasi oksigen pada
pasien
- Monitor kemampuan batuk
efektif pada pasien

- Kaji tingkat nyeri klien S:

Hasil : - Keluarga mengatakan
Ekspresi wajah : Meringis mengerti ketika diberikan
Ekstremitas atas : Fleksi Minimal edukasi
- Keluarga mengatakan klien
Vokalisasi : Kurang
agak tenang
Skala Nyeri = 7 BPS O:
- Berikan posisi yang tidak menyebabkan nyeri bertambah - Hasil pengkajian nyeri
Nyeri Akut Hasil : Klien diberikan posisi head up 15o
Ekspresi wajah : Meringis
- Anjurkan ke keluarga untuk tidak memberikan posisi yang dapat
menyebabkan penekanan pada area nyeri. Ekstremitas atas : Fleksi
Hasil : Keluarga memahami Minimal
- Kaji adanya riwayat alergi terhadap obat tertentu Vokalisasi : Kurang
Hasil : Keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi obat Skala Nyeri = 7 BPS
apapun - Klien diberikan posisi head up
- Injeksi Intravena analgetik 15o
 Hasil : Injeksi Ketrolac 30 mg/12 jam/ Intravena - Frekuensi mengerang dan
- Monitor respon klien menggeleng-gelengkan kepala
Hasil : Klien tidak menunjukkan adanya tanda-tanda infeksi masih muncul namun agak
berkurang
- Klien tidak menunjukkan
adanya tanda-tanda infeksi
setalah injeksi obat
A: Nyeri akut belum teratasi

P:
- Kaji tingkat nyeri
- Berikan posisi yang tidak
menyebabkan nyeri bertambah
- Berikan analgetik
- Monitor respon klien setelah
pemberian analgetik
- Monitor kecenderungan terjadinya penurunan dan kenaikan S:
berat badan - Keluarga mengatakan klien
Hasil : keluarga mengatakan klien mengalami penurunan berat makan melalui NGT dan
badan sejak sakit makan teratur
- Monitor intake/asupan dan asupan cairan secara tepat - Keluarga mengatakan klien
Ketidakseimbangan sering muntah
Hasil : Klien makan secara teratur melalui NGT berdasarkan
nutrisi : kurang dari - Keluarga mengatakan klien
kebutuhan instruksi dokter
mengalami penurunan berat
- Monitor mual muntah
badan setelah sakit
Hasil : Keluarga mengatakan klien sering muntah dengan
O:
karakteristik cairan frekuensi 3x/hari
- BB saat ini : 60 kg
- Berikan obat-obatan untuk meredakan nyeri mual dan nyeri
- Klien terpasang NGT
sebelum makan
 Hasil : Klien diinstruksikan injeksi ondansentron jika frekuensi - Klien tampak lemah
muntah memberat - Klien tampak sesekali ingin
muntah
A: Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan belum teratasi

P:
- Monitor intake/asupan dan
asupan cairan secara tepat
- Monitor mual muntah
- Kaji penyebab mual muntah
dan tangani dengan tepat
- Berikan obat-obatan untuk
meredakan nyeri mual dan
nyeri sebelum makan
S:
- Beri batasan pada area yang tepat untuk menghindari terjadinya - Keluarga mengatakan
jatuh mengerti untuk menjaga
Hasil : Pada sekitar pasien diamankan area sekitarnya lingkungan sekitar klien dan
- Ajarkan ke keluarga klien untuk menggunakan alat pelindung pagar tempat tidur agak
misalnya pagar dinaikkan dan tempat tidur
Risiko Jatuh Hasil : keluarga memahami untuk selalu menaikkan pagar tempat dalam keadaan terkunci
tidur O:
- Kunci tempat tidur atau brankar selama melakukan pemindahan - Klien tampak gelisah
pasien - Brankar terkunci
Hasil : Brankar dalam kondisi terkunci - Lingkungan sekitar brankar
- Berikan penanda untuk memberikan peringatan pada staf bahwa aman
klien berisiko jatuh
 Hasil : terpasang penanda risiko jatuh di brankar klien - Terdapat penanda risiko jatuh
di tempat tidur
A: Risiko jatuh belum teratasi

P:
- Pantau keadaan lingkungan
sekitar kamar klien
- Pantai keadaan pagar tempat
tidur dan kunci brankar
- Pastikan penanda risiko jatuh
terpasang
- Monitor kemampuan perawatan diri pasien secara mandiri S:
Hasil : Tingakat kemandiriran - Keluarga mengatakan klien
- Monitor kebutuhan pasien terkait dengan alat-alat kebersihan diri jarang dimandikan di rumah
(alat bantu untuk berpakaian, berdandan, eliminasi dan makan) sakit karena takut dengan infus
Hasil : alat-alat kebersihan diri klien masih ada dan jarang yang ada di badan pasien
digunakkan - Keluarga mengatakan akan
- Melakukan personal hygiene ke klien memandikan klien setelah
Defisit perawatan Hasil : Klien dimandikan didampingi keluarga mendapat edukasi
diri - Ciptakan rutinitas perawatan diri O:
Hasil : keluarga memahami - Klien tampak kotor
- Menganjurkan ke keluarga untuk Berikan bantuan sampai pasien - Kuku klien panjang
mampu melakukan perawatan diri secara mandiri - Klien dimandikan bersama
Hasil : Keluarga menerima dengan keluarga klien
A: Defisit perawatan diri belum teratasi

P:
 - Melakukan personal hygiene
ke klien
- Pantau keadaan lingkungan
kamar klien

- Monitor tingkat kesadaran S:

Hasil : Klien masih dalam keadaan penurunan kesadaran - Keluarga mengatakan klien
- Monitor kecenderungan Skala Koma Glasgow masih mengalami penurunan
Hasil : GCS 13 = E3M6V4 kesadaran
- Monitor refleks batuk dan muntah - Keluarga mengatakan klien
Hasil : Keluarga mengatakan klien masih sering muntah dengan hanya bisa mengerang
frekuensi O:
- Monitor tanda-tanda vital - Klien hanya bisa mengerang
Hasil : TD : 130/90 mmHg tidak jelas
Risiko
N : 94 x/i - GCS : 13 (E3M6V4)
ketidakefektifan
Rabu, 23 Januari 2019 S : 37,1 oC - Klien tampak sering muntah
perfusi jaringan
P : 28 x/i dengan karakteristik cairan
cerebral
- Pantau pengaturan posisi klien - Hasil TTV
Hasil : Klien masih diberikan posisi head up 15o TD : 130/70 mmHg
- Berikan terapi sesuai indikasi N : 98 x/i
Hasil : Klien diberikan citicollin 500 mg intravena S : 36,9oC
- Kolaborasi pemberian oksigen dan pemasangan infus P : 24x/i
Hasil : Klien diberikan terapi oksigen nasal kanul dengan 5 lpm - Klien diberikan posisi head up
dengan 15o
- Klien terpasang oksigen nasal
kanul dengan 5 lpm
 - Klien diberikan citicollin 500
mg intravena
A: Risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral belum teratasi

P:
- Monitor tingkat kesadaran
- Hindari kegiatan yang bisa
meningkatkan tekanan
intracranial
- Monitor tanda-tanda vital
- Berikan terapi sesuai indikasi
- Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas S:
Hasil : P=28 x/i, irama tidak teratur dan tampak kesulitan bernafas - Keluarga mengatakan klien
- Catat pergerakan dada, catat kesimtrisan, penggunaan otot-otot saat ini masih susah bernafas
bantu pernafasan O:
Hasil : pergerakan dada tidak simetris dada kiri tertinggal - P : 24x/i
- Monitor saturasi oksigen pada pasien - SaO2 : 98 %
Hasil : 98 % - Klien diberikan posisi head up
Pola nafas tidak
- Atur positioning klien untuk memaksimalkan ventilasi dengan 15o
efektif
Hasil : Klien diberikan posisi 15 o
- Klien terpasang oksigen nasal
- Monitor kemampuan batuk efektif pada pasien kanul dengan 5 lpm
Hasil : Klien mengalami penurunan kesadaran sehingga kurang -
mampu batuk A: Pola nafas tidak efektif belum
teratasi

P:
 - Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan
bernafas
- Catat pergerakan dada, catat
kesimtrisan, penggunaan otot-
otot bantu pernafasan
- Monitor suara nafas tambahan
- Monitor saturasi oksigen pada
pasien
- Monitor kemampuan batuk
efektif pada pasien
- Kaji tingkat nyeri klien S:
Hasil : - Keluarga mengatakan
Ekspresi wajah : Meringis mengerti ketika diberikan
Ekstremitas atas : Fleksi Minimal edukasi
Vokalisasi : Kurang - Keluarga mengatakan klien
agak tenang setelah diberikan
Skala Nyeri = 7 BPS
analgetik
- Pantau posisi yang diberikan ke klien
O:
Hasil : Klien diberikan posisi head up 15o
Nyeri Akut - Hasil pengkajian nyeri
- Anjurkan ke keluarga klien untuk menjaga lingkungan kamar
Ekspresi wajah : Meringis
Hasil : Keluarga memahami
Ekstremitas atas : Fleksi
- Injeksi Intravena analgetik
Minimal
Hasil : Injeksi Ketrolac 30 mg/12 jam/ Intravena
Vokalisasi : Kurang
- Monitor respon klien
Skala Nyeri = 7 BPS
Hasil : Klien tidak menunjukkan adanya tanda-tanda infeksi
- Klien diberikan posisi head up
15o
 - Klien diinjeksikan ketorolac
30 mg
- Klien tidak menunjukkan
adanya tanda-tanda infeksi
setalah injeksi obat

A: Nyeri akut belum teratasi

P:
- Kaji tingkat nyeri
- Berikan posisi yang tidak
menyebabkan nyeri bertambah
- Berikan analgetik
- Monitor respon klien setelah
pemberian analgetik
S:
- Monitor intake/asupan dan asupan cairan secara tepat - Keluarga mengatakan klien
Hasil : Klien makan secara teratur melalui NGT berdasarkan makan melalui NGT dan
instruksi dokter makan teratur
- Monitor mual muntah - Keluarga mengatakan klien
Ketidakseimbangan Hasil : Keluarga mengatakan klien sering muntah dengan sering muntah
nutrisi : kurang dari O:
karakteristik cairan frekuensi tidak diketahui
- BB saat ini: 60 kg
kebutuhan - Berikan obat-obatan untuk meredakan nyeri mual dan nyeri
- Klien terpasang NGT
sebelum makan
Hasil : Klien diinstruksikan injeksi ondansentron jika frekuensi - Klien tampak lemah
muntah memberat - Klien tampak sesekali ingin
- Anjurkan klien untuk berdiskusi dengan dokter terkait dengan muntah
pemberian buah
 Hasil : Keluarga memahami A: Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan belum teratasi

P:
- Monitor intake/asupan dan
asupan cairan secara tepat
- Monitor mual muntah
- Kaji penyebab mual muntah
dan tangani dengan tepat
- Berikan obat-obatan untuk
meredakan nyeri mual dan
nyeri sebelum makan
S:
- Pantau keadaan sekitar kamar klie untuk menghindari terjadinya - Keluarga memahami untuk
jatuh selalu menemani klien
Hasil : Pada sekitar pasien diamankan area sekitarnya O:
- Pantau penggunaan pagar tempat tidur pada tempat tidur - Klien tampak gelisah
Hasil : keluarga selalu menaikkan pagar tempat tidur - Brankar terkunci
- Pantau brankar agar selalu dalam kondisi terkunci - Lingkungan sekitar brankar
Risiko Jatuh Hasil : Brankar dalam kondisi terkunci aman
- Anjurkan ke keluarga untuk selalu menemani klien - Terdapat penanda risiko jatuh
Hasil : Keluarga memahami di tempat tidur
- Pantau apakah penanda masih terpasang untuk memberikan A: Risiko jatuh belum teratasi
peringatan pada staf bahwa klien berisiko jatuh
Hasil : terpasang penanda risiko jatuh di brankar klien P:
- Pantau keadaan lingkungan
sekitar kamar klien
 - Pantai keadaan pagar tempat
tidur dan kunci brankar
- Pastikan penanda risiko jatuh
terpasang
- Pantau keadaan kebersihan diri klien S:
Hasil : klien masih dalam keadaan bersih - Keluarga mengatakan
- Bed making memahami informasi
Hasil : keadaan tempat tidur kembali bersih kesehatan yang telah diberikan
- Menganjurkan ke keluarga untuk menjaga lingkungan kamar klien O:
Hasil : Keluarga memahami - Klien tampak bersih
- Menganjurkan ke kelurga memperhatikan keadaan pakaian yang - Kuku klien tidak panjang
digunakan klien - Keadaan lingkungan brankar
Hasil : keluarga memahami bersih
Defisit perawatan
- Keadaan tempat tidur kembali
diri
rapi
A: Defisit perawatan diri belum
teratasi

P:
- Melakukan personal hygiene
ke klien
- Pantau keadaan lingkungan
kamar klien
- Monitor tingkat kesadaran S:
Risiko
Hasil : Klien masih dalam keadaan penurunan kesadaran - Keluarga mengatakan klien
ketidakefektifan
Kamis, 24 Januari 2019 - Monitor kecenderungan Skala Koma Glasgow masih mengalami penurunan
perfusi jaringan
Hasil : GCS 13 = E3M6V4 kesadaran
cerebral
- Monitor refleks batuk dan muntah
 Hasil : Keluarga mengatakan klien masih sering muntah dengan - Keluarga mengatakan klien
frekuensi hanya bisa mengerang
- Monitor tanda-tanda vital O:
Hasil : TD : 120/90 mmHg - Klien hanya bisa mengerang
N : 89 x/i tidak jelas
S : 37,3oC - GCS : 13 (E3M6V4)
P : 28 x/i - Klien tampak sering muntah
- Pantau pengaturan posisi klien dengan karakteristik cairan
Hasil : Klien masih diberikan posisi head up 15o - Hasil TTV
- Berikan terapi sesuai indikasi TD : 130/90 mmHg
Hasil : Klien diberikan citicollin 500 mg intravena N : 92x/i
- Kolaborasi pemberian oksigen dan pemasangan infus S : 36,9o C
Hasil : Klien diberikan terapi oksigen nasal kanul dengan 5 lpm P : 26 x/i
- Klien diberikan posisi head up
dengan 15o
- Klien terpasang oksigen nasal
kanul dengan 5 lpm
- Klien diberikan citicollin 500
mg intravena
A: Risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral belum teratasi

P:
- Monitor tingkat kesadaran
- Hindari kegiatan yang bisa
meningkatkan tekanan
intracranial
- Monitor tanda-tanda vital
 - Berikan terapi sesuai indikasi
- Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas S:
Hasil : P=28 x/i, irama tidak teratur dan tampak kesulitan bernafas - Keluarga mengatakan klien
- Catat pergerakan dada, catat kesimtrisan, penggunaan otot-otot saat ini masih susah bernafas
bantu pernafasan O:
Hasil : pergerakan dada tidak simetris dada kiri tertinggal - P : 26x/i
- Monitor saturasi oksigen pada pasien - SaO2 98 %:
Hasil : 98% - Klien diberikan posisi head up
- Atur positioning klien untuk memaksimalkan ventilasi dengan 15o
Hasil : Klien diberikan posisi 15 o
- Klien terpasang oksigen nasal
- Monitor kemampuan batuk efektif pada pasien kanul dengan 5 lpm
Hasil : Klien mengalami penurunan kesadaran sehingga kurang -
mampu batuk A: Pola nafas tidak efektif belum
Pola nafas tidak teratasi
efektif
P:
- Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan
bernafas
- Catat pergerakan dada, catat
kesimtrisan, penggunaan otot-
otot bantu pernafasan
- Monitor suara nafas tambahan
- Monitor saturasi oksigen pada
pasien
- Monitor kemampuan batuk
efektif pada pasien
Nyeri Akut - Kaji tingkat nyeri klien S:
 Hasil : - Keluarga mengatakan
Ekspresi wajah : Meringis mengerti ketika diberikan
Ekstremitas atas : Fleksi Minimal edukasi
Vokalisasi : Kurang - Keluarga mengatakan klien
Skala Nyeri = 7 BPS agak tenang setelah diberikan
analgetik
- Pantau posisi yang diberikan ke klien
O:
Hasil : Klien diberikan posisi head up 15o
- Hasil Pengkajian nyeri
- Pantau lingkungan kamar pasien untuk kenyamanan pasien
Ekspresi wajah : Meringis
Hasil : Keluarga memahami
Ekstremitas atas : Fleksi
- Injeksi Intravena analgetik
Minimal
Hasil : Injeksi Ketrolac 30 mg/12 jam/ Intravena
Vokalisasi : Kurang
- Monitor respon klien
Skala Nyeri = 7 BPS
Hasil : Klien tidak menunjukkan adanya tanda-tanda infeksi
- Klien diberikan posisi head up
15o
- Klien diinjeksikan ketorolac
30 mg
- Klien tidak menunjukkan
adanya tanda-tanda infeksi
setalah injeksi obat

A: Nyeri akut belum teratasi

P:
- Kaji tingkat nyeri
- Berikan posisi yang tidak
menyebabkan nyeri bertambah
- Berikan analgetik
 - Monitor respon klien setelah
pemberian analgetik
S:
- Monitor intake/asupan dan asupan cairan secara tepat - Keluarga mengatakan klien
Hasil : Klien makan secara teratur melalui NGT berdasarkan makan melalui NGT dan
instruksi dokter makan teratur
- Monitor mual muntah - Keluarga mengatakan klien
Hasil : Keluarga mengatakan klien sering muntah dengan masih sering muntah
O:
karakteristik cairan frekuensi tidak diketahui
- BB : 60 kg
- Berikan obat-obatan untuk meredakan nyeri mual dan nyeri
sebelum makan - Klien terpasang NGT
Hasil : Klien diinstruksikan injeksi ondansentron jika frekuensi - Klien tampak lemah
muntah memberat - Klien tampak sesekali ingin
Ketidakseimbangan muntah
nutrisi : kurang dari
kebutuhan A: Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan belum teratasi

P:
- Monitor intake/asupan dan
asupan cairan secara tepat
- Monitor mual muntah
- Kaji penyebab mual muntah
dan tangani dengan tepat
- Berikan obat-obatan untuk
meredakan nyeri mual dan
nyeri sebelum makan
Risiko Jatuh S:
 - Pantau keadaan sekitar kamar klie untuk menghindari terjadinya - Keluarga mengatakan
jatuh melakukan yang telah
Hasil : Pada sekitar pasien diamankan area sekitarnya diinstruksikan
- Pantau penggunaan pagar tempat tidur pada tempat tidur O:
Hasil : keluarga selalu menaikkan pagar tempat tidur - Klien tampak gelisah
- Pantau brankar agar selalu dalam kondisi terkunci - Brankar terkunci
Hasil : Brankar dalam kondisi terkunci - Lingkungan sekitar brankar
- Pantau apakah keluarga menemani klien aman
Hasil : keluarga menemani klien - Terdapat penanda risiko jatuh
- Pantau apakah penanda masih terpasang untuk memberikan di tempat tidur
peringatan pada staf bahwa klien berisiko jatuh - Keluarga menemani klien
Hasil : terpasang penanda risiko jatuh di brankar klien A: Risiko jatuh belum teratasi

P:
- Pantau keadaan lingkungan
sekitar kamar klien
- Pantai keadaan pagar tempat
tidur dan kunci brankar
- Pastikan penanda risiko jatuh
terpasang
- Personal hygiene ke klien S:
Hasil : Klien tampak bersih - Keluarga mengatakan
- Bed making memahami informasi
Defisit perawatan
Hasil : keadaan tempat tidur kembali bersih kesehatan yang telah diberikan
diri
- Pantau lingkungan kamar klien O:
Hasil : lingkungan kamar bersih - Klien tampak bersih
- Pantau keadaan pakaian di sekitar klien kebersihannya - Kuku klien tidak panjang
Hasil : beberapa pakaian dalam keadaan kotor dan bau di sekitar - Keadaan lingkungan brankar
pasien bersih
- Keadaan tempat tidur kembali
rapi
A: Defisit perawatan diri belum teratasi

P:
- Melakukan personal hygiene
ke klien
- Pantau keadaan lingkungan
kamar klien