DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Pas Foto
Berwarna
3x4
NIP : …………………………………………………..
NAMA : …………………………………………………..
UNIT KERJA : …………………………………………………..
INSTANSI KERJA : ..............................................................................

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

(KHUSUS UNTUK PNS & ABRI YANG DITUGASKAN KARYAWAN)

PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK.
 2. Setelah Formulir ini diisi dan ditanda tangani, haraf diserahkan ke Petugas yang menangani administrasi Kepegawaian pada
Unit kerja Saudara.
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI
1. N I P :
2. Nama Lengkap : ...............................................................................................
3. Gelar kesarjanaan : ...................(Didepan Nama)................(Dibelakang Nama)
4. Tempat /Tgl.Lahir : ..............................Tgl. Bln. Thn.
5. Jenis kelamin : 1. laki – laki 2. Perempuan
6. A g a m a : 1. Islam
7. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2. PNS
8. Jenis Kepegawaian : 1. PNS Pusat Depagri 2. PNS Daerah Otonom
9. Kedudukan Pegawai : 1. Aktif
10. Status Perkawinan: 1. Belum kawin 2. Kawin
11. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………..
RT: ..... RW: ..... Tlp: ......................Kode Pas:
Kab/Kota: ................................Kec: .......................
12. Golongan Darah : 1. A 2. B 3.AB 4.O
13. Nomor KARPEG : ................................ Nomor Kartu ASKES : ..........
14. Nomor Kartu TASPEN : ................................ Nomor KARSI/KARSU : ...........
15. N P W P : .....................................................................................
 B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BAKN : Nomor ...............................Tgl Bln Thn

2. Pejabat Yang menetapkan : ...................................................................................
3. Surat Keputusan CPNS : Nomor ...............................Tgl Bln Thn
4. Pangkat/Gol. Ruang : ………………………………………………………
5. T.M.T CPNS : Tgl Bln Thn

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat Yang menetapkan : ...................................................................................

2. Surat Keputusan PNS : Nomor ........................Tgl Bln Thn
3. Pangkat/Gol. Ruang : ………………………………………………………
4. T.M.T CPNS : Tgl Bln Thn
5. Sumpah/Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum

D. PANGKAT TERAKHIR

1. Pejabat Yang menetapkan : ...................................................................................

2. Surat Keputusan Pangkat : ..............................................Tgl Bln Thn
3. Pangkat/Gol. Ruang : …………..T.M.T Pangkat : Tgl Bln Thn
4. Masa Kerja Gol. Ruang : ..................Tahun............Bulan

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Pejabat Yang menetapkan : ...................................................................................

2. Surat Kenaikan Gaji : Nomor ........................Tgl Bln Thn
3. T.M.T KGB : Tgl Bln Thn Masa Kerja Gol.Ruang Gaji: .....Tahun
4. Kantor Pembayaran Gaji : ....................................................................................

F. TEMPAT BEKERJA

1. Instansi Industri : ......................................................................................

2. Instansi Tempat Bekerja :
1. Departemen/Prop : ......................................................................................
2. Kabupaten/ Kota : ......................................................................................
3. Kecamatan : ......................................................................................
4. Desa/Kelurahan : ......................................................................................
3. Unit Kerja : ......................................................................................
4. Lokasi Kerja :
 a. Propinsi : ......................................................................................
b. Kabupaten/Kota : ......................................................................................

G. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat Yang menetapkan : ...................................................................................

2. Surat Keputusan Jabatan : ..............................................Tgl Bln Thn
3. Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara
4. Non Struktural 5. KORPRI
4. Eselon : 1. II A 2. II B 3. III A 4. III B 5. Non Eselon
5. Nama Jabatan : .......................................................................................
6. T.M.T Jabatan : Tgl Bln Thn
7. SK Pelantikan : Nomor ........................Tgl Bln Thn
8. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum
 H. RIWAYAT KEPANGKATAN

SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT/GOL. RUANG T.M.T PANGKAT
PJ. YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

I. RIWAYAT JABATAN

UNIT KERJA JENIS JABATAN NAMA JABATAN ESELON T.M.T SURAT KEPUTUSAN
PJ. YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL
1. Struktural
2. Fungsional
 3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

JENIS NAMA KEDUDUKAN LAMA DALAM JABATAN NAMA TEMPAT

ORGANISASI ORGANISASI JABATAN TGL. MULAI TGL SELESAI PIMPINAN
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
 K. TANDA JASA/PENGHARGAAN/KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN ASAL PEROLEHAN

NAMA TANDA JASA/ PENGHARGAAN
NOMOR TANGGAL

L. PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA JENIS PENUGASAN SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
TUJUAN
PEJABAT YG NOMOR TANGGAL TGL DIMULAI TGL SELESAI
MENETAPKAN
 M. PENGUASAAN BAHASA

BAHASA DAERAH BAHASA ASING

NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT JURUSAN NAMA SEKOLAH TEMPAT NAMA KEPSEK STTB

PENDIDIKAN PTS / PTN /REKTOR NOMOR TANGGAL
 O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NAMA TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPP

DIKLAT DIKLAT TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

NAMA TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPP

DIKLAT DIKLAT TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI
 Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

NAMA TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPP

DIKLAT DIKLAT TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI

R. RIWAYAT PENATARAN

NAMA TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENATARAN PIAGAM/SERTIFIKAT

PENATARAN PENATARAN TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI
 P. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

NAMA TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PIAGAM/SERTIFIKAT

SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM DIKLAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
LOKAKARYA TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
SEMINAR
MULAI SELESAI

T. RIWAYAT KURSUS DALAM/LUAR NEGERI

NAMA TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA KURSUS PIAGAM SERTIFIKAT

KURSUS KURSUS
TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI
 U. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA TEMPAT/TGL TGL. KAWIN STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN

ISTERI/SUAMI LAHIR TUNJANGAN UMUM

W. DATA ANAK

PENDIDIKA PEKERJAAN
JENIS STATUS
NAMA ANAK TEMPAT/TGLLAHIR N UMUM
KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN
1. Anak kandung 1. dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak kandung 1. dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak kandung 1. dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak kandung 1. dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak kandung 1. dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak kandung 1. dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak kandung 1. dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak kandung 1. dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
 U. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : ................................................................................................

2. Tempat/Tgl Lahir : ..............................Tgl Bln Thn
3. Pekerjaan : ................................................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal : .........................................................................................
RT: RW: Tlp: ...............Kode Pos : ...................
Desa/Kelurahan : ................................Kec : ............................
Kab/Kota : ..........................................Propinsi : .....................

1. Nama Ayah : ................................................................................................

2. Tempat/Tgl Lahir : ..............................Tgl Bln Thn
3. Pekerjaan : ................................................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal : .........................................................................................
RT: RW: Tlp: ...............Kode Pos : ...................
Desa/Kelurahan : ................................Kec : ............................
Kab/Kota : ..........................................Propinsi : .....................

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat
dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang
sebenarnya.

Lasusua, januari 2008

MENGETAHUI :
Kepala Dinas, Diisi oleh,

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat: Jl. Gunung Tojabi No. 2 Lasusua Kolaka Utara 93911

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama :
Nip :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)

tanggal.............Nomor ............................, dengan ini kami menyatakann dengan
sesungguhnya bahwa : bahwa :
1. Biaya Transport Pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

No uraian Jumlah

Jumlah

2. jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
kas Negara.

Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri

PPK Yang melakukan Perjalanan dinas

........................................ .........................................................
Nip ................................. Nip ..................................................s