PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS PERDAGANGAN
Alamat: Jl. Kompleks Perkantoran Pemda, Lasusua 93511

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor :

Pada Hari ini Jumat Tanggal Tiga Bulan Mei Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, bertempat di
Kantor Dinas Perdagangan Kab. Kolaka Utara kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Dr. Hj. Syamsuryani, ST. MM

NIP : 197307242002122004
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Perdagangan Kabupaten Kolaka Utara
Alamat : Lasusua
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Hasyim Said
Jabatan : Direktur CV. Ahlam Mandiri Pratama
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara Bersama-sama selanjutnya disebut sebagai
“Para Pihak”. Para Pihak dengan ini menerangkan dan menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan

Barang dan Jasa Pemerintah, Pihak PERTAMA berkewajiban untuk menyerahkan
Dokumen kepada PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA berhak untuk
menerima Dokumen tersebut dari PIHAK PERTAMA ;
2. Bahwa, Dokumen sebagaimana dimaksud dalam Berita Acara ini adalah dokumen
sebagai berikut :
a. Nama Dokumen : Garansi Bank sebagai Jaminan Pemeliharaan
b. Nomor Dokumen : 032/JB/BPD.LSS/Rah/12/2018
c. Tanggal Dokumen : 05 Desember 2018
Selanjutnya secara Bersama-sama disebut sebagai “Dokumen”
3. Bahwa, PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Dokumen kepada PIHAK
KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA dengan ini menerima Dokumen tersebut dari
PIHAK PERTAMA
 4. Bahwa, dengan telah dilakukannya serah terima Dokumen tersebut sebagaimana
dimaksud Butir (3) diatas, maka kewajiban PIHAK PERTAMA untuk menyerahkan
Dokumen kepada PIHAK KEDUA dan hak PIHAK KEDUA untuk menerima
Dokumen tersebut dari PIHAK PERTAMA telah dilaksanakan.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Para Pihak,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr. Hj. Syamsuryani, ST, MM Hasyim Said

 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS PERDAGANGAN
Alamat: Jl. Kompleks Perkantoran Pemda, Lasusua 93511

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor :

Pada Hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Mei Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
bertempat di Kantor Dinas Perdagangan Kab. Kolaka Utara kami yang bertanda tangan di
bawah ini:

Nama : Dr. Hj. Syamsuryani, ST. MM

NIP : 197307242002122004
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Perdagangan Kabupaten Kolaka Utara
Alamat : Lasusua
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama : Ansar
Jabatan : Direktur CV. Putri Monapa
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara Bersama-sama selanjutnya disebut sebagai
“Para Pihak”. Para Pihak dengan ini menerangkan dan menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan

Barang dan Jasa Pemerintah, Pihak PERTAMA berkewajiban untuk menyerahkan
Dokumen kepada PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA berhak untuk
menerima Dokumen tersebut dari PIHAK PERTAMA ;
2. Bahwa, Dokumen sebagaimana dimaksud dalam Berita Acara ini adalah dokumen
sebagai berikut :
d. Nama Dokumen : Garansi Bank sebagai Jaminan Pemeliharaan
e. Nomor Dokumen : 038/JB/BPD.LSS/Rah/12/2018
f. Tanggal Dokumen : 26 Desember 2018
Selanjutnya secara Bersama-sama disebut sebagai “Dokumen”
 3. Bahwa, PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Dokumen kepada PIHAK
KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA dengan ini menerima Dokumen tersebut dari
PIHAK PERTAMA
4. Bahwa, dengan telah dilakukannya serah terima Dokumen tersebut sebagaimana
dimaksud Butir (3) diatas, maka kewajiban PIHAK PERTAMA untuk menyerahkan
Dokumen kepada PIHAK KEDUA dan hak PIHAK KEDUA untuk menerima
Dokumen tersebut dari PIHAK PERTAMA telah dilaksanakan.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Para Pihak,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr. Hj. Syamsuryani, ST, MM Ansar