Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

PUSKESMAS KECAMATAN PENJARINGAN


Jl. Raya Teluk Gong No 2 Jakarta Utara
Telp.6694917 - 6678173

Sudah Terima Dari : BPMPKB PROVINSI DKI JAKARTA

Uang Sejumlah : Rp. 100.000


( Seratus Ribu Rupiah )

Untuk Pembayaran : Pemasangan Implan

Nama : ………………………………………………………………

Umur : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Jakarta, ………………………
Puskesmas Kelurahan Pluit

J.Erni Sihombing
NIP:1976101319962002

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA


PUSKESMAS KECAMATAN PENJARINGAN
Jl. Raya Teluk Gong No 2 Jakarta Utara
Telp.6694917 - 6678173

Sudah Terima Dari : BPMPKB PROVINSI DKI JAKARTA

Uang Sejumlah : Rp. 100.000


( Seratus Ribu Rupiah )

Untuk Pembayaran : Buka Implan

Nama : ………………………………………………………………

Umur : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Jakarta, ………………………
Puskesmas Kelurahan Pluit

J.Erni Sihombing
NIP:1976101319962002

Anda mungkin juga menyukai