PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA NY. Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS G3P2002 UK

37-38 MGG T/H/IBELUM INPARTU DENGAN IUFD

Tanggal masuk : 07-02-2019 Jam masuk : 10.30 WITA

Ruang/kelas : VK Bersalin No kamar : Ruang Tindakan
Tanggal pengkajian : 08-02-2018 Jam : 10.00 WITA

1. IDENTITAS :
1.1 Nama klien : Ny. R Nama suami : Tn. K
1.2 Umur : 29 tahun Umur : 58 tahun
1.3 Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SD Pendidikan : DIII
1.6 Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS
1.7 Alamat : Tamban Baru Alamat : Tamban Baru
1.8 Status perkawinan : Menikah Lamanya Perkawinan: 12 th

2. RIWAYAT KESEHATAN :
2.1 Keluhan utama
Klien mengatakan hamil ketiga, tidak pernah keguguran, usia kehamilan 37-38
minggu, tidak ada mules, tidak ada keluar lendir darah disertai air.

2.2 Riwayat kesehatan saat ini

Pada tanggal 7 februari 2019 klien memeriksakan diri ke poli KIA RSUD H.
Boejasin dan pada saat pemeriksaan USG bayi dalam kandungan klien dinyatakan
meninggal. Klien pun disarankan untuk dilakukan rawat inap di ruang VK untuk
dilakukan tindakan selanjutnya.

2.3 Riwayat kesehatan lalu

Klien mengatakan tidak ada memiliki riwayat penyakit HT, DM, Jantung, Asma dan
TB Paru, tetapi klien memiliki penyakit Gastritis.

2.4 Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan keluarganya memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus yang
diderita oleh ayah klien.

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN LALU

3.1 Status Obstetrik : G3P2002
3.2 HPHT: 22-12-2018
3.3 Kehamilan sekarang direncanakan: Ya
Kunjungan ANC selama kehamilan ini : Kali

No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M Masalah

Kehamilan

1 2009 Rumah Bidan Spontan 9 bln Perempuan 1900 Hidup -

bidan Bk gram
2 2011 Rumah Bidan Spontan 9 bln Laki-laki 3800 Hidup -
bidan Bk gram
4. LAPORAN PERSALINAN
4.1 Pemeriksaan awal
Tanggal datang : 07-02-2019 Jam : 10.50 WITA
Tanda-tanda vital : TD : 100/80 mmHg Nadi : 83x/menit
RR : 21x/menit Suhu : 36,5ºC
Pemeriksaan palpasi abdomen :
 Leopod I : TFU 31 cm
 Leopod II : Punggung : Kanan
 Leopod III : Persentase kepala
 Leopod IV : Kepala sudah memasuki pintu atas panggul
Kontraksi uterus : Frekuensi : 1 x 10 Lamanya : 10 detik
DJJ : Frekuensi: 138 x/menit
Status janin : Meninggal
Vagina touch : Pembukaan 1 cm

4.2 Kala Persalinan

4.2.1 Kala I
Mulai persalinan : 08-02-2019 Jam 15.25 WITA
Tanda-tanda vital: TD : 110/80 mmHg Nadi : 80x/menit
RR : 22x/menit Suhu : 36,5ºC
4.2.1.1 Keadaan psikososial :
Klien tampak meringis menahan sakitnya. Kontak mata klien spontan,
Klien dapat membina hubungan sosial yang baik dengan keluarga dan
petugas kesehatan di rumah sakit.

4.2.1.2 Keluhan :
- Klien mengatakan merasakan mules-mules seperti ingin BAB
- Klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian kiri bawah
P : nyeri akibat kontraksi uterus akibat proses persalinan
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri terasa disekitar perut, pinggang, sampai ke paha
S : nyeri skala 6 dari 1-10
T : nyeri secara terus menerus
U :klien meyakini nyeri akibat dari kontraksi selama proses
melahirkan
V : pada saat di lakukan management nyeri, klien berharap nyeri
terkontrol

4.2.1.3 Tindakan: Manajemen nyeri : Relaksasi (nafas dalam)

4.2.1.4 Terapi : Infus RL 20 tpm

Misopraschol ¼ SL

Observasi Kemajuan Kala I

Tgl/jam KU TD N S Kontraksi DJJ
uterus
08-02-19 Baik 100/80 83x/m 36,5°C 1x10 131
12.00 5
WITA
08-02-19 Baik 110/70 96x/m 36,6°C 1x10 140
 13.00 5
WITA
08-02-19 Baik 100/80 97x/m 36,5°C 1x10 149
14.00 20
WITA
08-02-19 Baik 120/80 98x/m 36,0°C 3x10 150
15.00 20-25
WITA

4.2.2 Kala II
4.2.2.1 TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 96 x/menit
R : 25 x/menit
T : 36,5oC

4.2.2.2 Keluhan :
Klien mengatakan nyeri bertambah dan ada rasa mengedan saat bayi
akan keluar
P: klien mengatakan nyeri terjadi pada saat pengeluaran janin
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
R:nyeri terasa di semua bagian abdomen dan area vagina
S: nyeri skala 9 dari 1-10
T: nyeri secara terus menerus
U:klien meyakini nyeri akibat dari proses pengeluaran janin
V:pada saat di lakukan managemen nyeri,klien berharap nyeri terkontrol

4.2.2.3 Hasil observasi :

Pada saat proses pengeluaran janin klien tampak meringis, klien tampak
mengedan sambil berpegangan pada bagian paha karena merasakan
nyeri, tampak pengeluaran darah dan sisa cairan amnion yang keluar
dari vagina, tampak perinium yang menonjol, pembukaan lengkap 10
cm, bayi lahir dengan BB 3410 (Meninggal).

4.2.2.4 Tindakan:
Melahirkan bayi secara spontan

4.2.2.4 Terapi:
Infus RL 20 tpm + oxytocin drip 5 iu (½ amp)

4.2.3 Kala III

4.2.3.1 TTV :
TD : 120/70 mmHg N : 124 x/menit
R : 22 x/menit T : 36,5oC

4.2.3.2 Keluhan : Ibu mengatakan mules mules, ibu juga mengatakan ada keluar
darah secara terus menerus dan aktif.
 4.2.3.3 Hasil observasi
Tampak pengeluaran plasenta dengan utuh, ada perdarahan aktif ± 250-
300cc.

4.2.3.4 Tindakan:
Manajemen Aktif Kala III

4.2.3.5 Terapi:
Oxytocin 10 iu secara IM

4.2.4 Kala IV
4.2.4.1 TTV :
TD : 110/90 mmHg
N : 107 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,6oC

4.2.4.2 Keluhan :
Klien mengatakan masih merasa lemas, lelah dan ingin istirahat

4.2.4.3 Hasil observasi :

Sesekali klien tampak lemas, wajah klien tampak kelelahan dan
tampak kurang energi.
4.2.4.4 Tindakan :
Monitor Tinggi Fundus Uteri (TFU) dan perdarahan

5 ANALISA DATA
KALA I
No Data Etiologi Problem
1. Data Subjektif: Dilatasi serviks Nyeri persalinan
Klien mengatakan merasakan mules-mules (00256)
seperti ingin BAB
Klien mengatakan nyeri pada abdomen
bagian kiri bawah
P : nyeri akibat kontraksi uterus akibat
proses persalinan
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri terasa disekitar perut, pinggang,
sampai ke paha
S : nyeri skala 6 dari 1-10
T : nyeri secara terus menerus
U : klien meyakini nyeri akibat dari kontraksi
selama proses melahirkan
V : pada saat di lakukan managemen
nyeri,klien berharap nyeri terkontrol

Data Objektif:
- Adanya kontraksi uterus
- Frekuensi nyeri : 5x10 menit
- Durasi nyeri : 60-90 detik

KALA II
No Data Etiologi Problem
1. Data Subjektif: Ekspulsi fetal Nyeri persalinan
Klien mengatakan nyeri bertambah dan ada (00256)
 rasa mengedan saat bayi akan keluar
P: klien mengatakan nyeri terjadi pada saat
pengeluaran janin
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
R:nyeri terasa di semua bagian abdomen
dan area vagina
S: nyeri skala 9 dari 1-10
T: nyeri secara terus menerus
U:klien meyakini nyeri akibat dari proses
pengeluaran janin
V:pada saat di lakukan managemen
nyeri,klien berharap nyeri terkontrol

Data Objektif :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak mengedan sambil
berpegangan pada bagian paha
- Tampak darah dan sisa cairan amnion
yang keluar dari vagina,
- Pembukaan lengkap 10 cm,
- Presentasi kepala
- Adanya His yang kuat
TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 96 x/menit
R : 25 x/menit
T : 36,5oC

KALA III
No Data Etiologi Problem
2. Faktor resiko - Resiko Perdarahan
- Pengeluaran plasenta (00206)
- Ada perdarahan aktif ± 250-300cc

KALA IV
No Data Etiologi Problem
3. DS : Peningkatan Keletihan
- Klien mengatakan merasa lemas dan kebutuhan energi (00093)
lelah akibat peningkatan
- Klien mengatakan ingin istirahat metabolisme
DO : sekunder akibat
- Klien tampak lemas nyeri selama
- Klien tampak lelah persalinan
- Klien tampak kekurangan energi

6 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Kala I
1) Nyeri persalinan b.d Dilatasi serviks
b. Kala II
1) Nyeri persalinan b.d ekspulsi fetal
c. Kala III
1) Resiko perdarahan
d. Kala IV
1) Keletihan b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan metabolisme
sekunder akibat nyeri selama persalinan