TUGAS KELOMPOK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S DENGAN HALUSINASI PENGLIHATAN

DI RUANG BROTOJOYO RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

STASE KEPERAWATAN JIWA

Disusun oleh :
ERY VAMIRAWATI 1608040
ARIEMA PRAMISTA DEWI 1608010
SULISTYANINGSIH 1608137
SUPARNI 1608035
YATO 1608156
IMAM SYA’RONI 1608058
BAMBANG SUTOPO 1608015

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2016/2017

LAPORAN PENDAHULUAN
A. Masalah Utama:
Perubahan persepsi sensori: halusinasi

B. Proses Terjadinya Masalah

1. Pengertian
Halusinasi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami perubahan dalam
jumlah dan pola dari stimulus yang mendekat (yang diprakarsai secara internal atau
eksternal) disertai dengan suatu pengurangan, berlebih – lebihan, distorsi atau kelainan
berespon terhadap semua stimulus (Towsend, 1998). Halusinasi merupakan gangguan
persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi, suatu
pencerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar (Maramis, 1998).
Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya
rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan di mana terjadi pada
saat kesadaran individu itu penuh/baik. Individu yang mengalami halusinasi seringkali
beranggapan sumber atau penyebab halusinasi itu berasal dari lingkungannya, padahal
rangsangan primer dari halusinasi adalah kebutuhan perlindungan diri secara psikologik
terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa bersalah, rasa sepi, marah, rasa
takut ditinggalkan oleh orang yang diicintai, tidak dapat mengendalikan dorongan ego,
pikiran dan perasaannya sendiri. (Budi Anna Keliat, 1999)
Jadi dapat disimpulkan bahwa halusinasi adalah gangguan persepsi tanpa ada
rangsangan dari luar.
Tanda dan Gejala:
Pasien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan duduk
terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum atau berbicara sendiri,
secara tiba-tiba marah atau menyerang orang lain, gelisah, melakukan gerakan seperti
sedang menikmati sesuatu. Juga keterangan dari pasien sendiri tentang halusinasi yang
dialaminya (apa yang dilihat, didengar atau dirasakan).
Berikut ini merupakan gejala klinis berdasarkan halusinasi:
1. Tahap 1: halusinasi bersifat tidak menyenangkan
Gejala klinis :
  Menyeriangai/tertawa tidak sesuai
 Menggerakkan bibir tanpa bicara
 Gerakan mata cepat
 Bicara lambat
 Diam dan pikiran dipenuhi sesuatu yang mengasikkan
2. Tahap 2: halusinasi bersifat menjijikkan
Gejala klinis :
 Cemas
 Konsentrasi menurun
 Ketidakmampuan membedakan nyata dan tidak nyata
3. Tahap 3: halusinasi bersifat mengendalikan
Gejala klinis :
 Cenderung mengikuti halusinasi
 Kesulitan berhubungan dengan orang lain
 Perhatian atau konsentrasi menurun dan cepat berubah
 Kecemasan berat (berkeringat, gemetar, tidak mampu mengikuti petunjuk)
4. Tahap 4: halusinasi bersifat menaklukkan
Gejala klinis :
 Pasien mengikuti halusinasi
 Tidak mampu mengendalikan diri
 Tidak mamapu mengikuti perintah nyata
 Beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
(Budi Anna Keliat, 1999)
2. Penyebab
Yang menjadi penyebab atau sebagai triger munculnya halusinasi antara lain klien
menarik diri dan harga diri rendah. Akibat rendah diri dan kurangnya keterampilan
berhubungan sosial klien menjadi menarik diri dari lingkungan. Dampak selanjutnya
klien akan lebih terfokus pada dirinya. Stimulus internal menjadi lebih dominan
dibandingkan stimulus eksternal. Klien lama kelamaan kehilangan kemampuan
membedakan stimulus internal dengan stumulus eksternal. Kondisi ini memicu terjadinya
halusinasi.
 Tanda dan gejalanya dilihat dari beberapa aspek, yaitu :
a. Aspek fisik :
 Makan dan minum kurang
 Tidur kurang atau terganggu
 Penampilan diri kurang
 Keberanian kurang
b. Aspek emosi :
 Bicara tidak jelas, merengek, menangis seperti anak kecil
 Merasa malu, bersalah
 Mudah panik dan tiba-tiba marah
c. Aspek sosial
 Duduk menyendiri
 Selalu tunduk
 Tampak melamun
 Tidak peduli lingkungan
 Menghindar dari orang lain
 Tergantung dari orang lain
d. Aspek intelektual
 Putus asa
 Merasa sendiri, tidak ada sokongan
 Kurang percaya diri

3. Akibat
Klien yang mengalami halusinasi dapat kehilangan control dirinya sehingga bisa
membahayakan diri sendiri, orang lain maupun merusak lingkungan (risiko mencederai
diri, orang lain dan lingkungan). Hal ini terjadi jika halusinasi sudah sampai fase ke IV, di
mana klien mengalami panik dan perilakunya dikendalikan oleh isi halusinasinya. Klien
benar-benar kehilangan kemampuan penilaian realitas terhadap lingkungan. Dalam situasi
ini klien dapat melakukan bunuh diri, membunuh orang lain bahkan merusak lingkungan.
Tanda dan gejala:
 ▪ Muka merah
▪ Pandangan tajam
▪ Otot tegang
▪ Nada suara tinggi
▪ Berdebat
▪ Sering pula tampak klien memaksakan kehendak: merampas makanan, memukul jika
tidak senang.

C. Pohon Masalah
Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perubahan sensori perseptual: halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri

Harga diri rendah

D. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

1. Masalah keperawatan
a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi
c. Isolasi sosial : menarik diri
2. Data yang perlu dikaji
a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Data Subyektif :
 Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
 Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika
sedang kesal atau marah.
 Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.
Data Objektif :
 Mata merah, wajah agak merah.
  Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit,
memukul diri sendiri/orang lain.
 Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.
 Merusak dan melempar barang-barang.
b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi
Data Subjektif :
 Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak
berhubungan dengan stimulus nyata
 Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus
yang nyata
 Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus
 Klien merasa makan sesuatu
 Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya
 Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan
didengar
 Klien ingin memukul/melempar barang-barang
Data Objektif :
 Klien berbicara dan tertawa sendiri
 Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu
 Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk
mendengarkan sesuatu
 Disorientasi
c. Isolasi sosial : menarik diri
Data Subyektif :
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh,
mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri.
Data Obyektif :
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan,
ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup, Apatis, Ekspresi sedih, Komunikasi
verbal kurang, Aktivitas menurun, Posisi janin pada saat tidur, Menolak berhubungan,
Kurang memperhatikan kebersihan
E. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan sensori persepsi : halusinasi
2. Isolasi sosial : menarik diri

F. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa I : perubahan sensori persepsi halusinasi
Tujuan umum : klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dasar untuk kelancaran hubungan
interaksi seanjutnya
Tindakan :
1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik
dengan cara :
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
g. Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien
2. Klien dapat mengenal halusinasinya
Tindakan :
2.1 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
2.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya: bicara dan
tertawa tanpa stimulus memandang ke kiri/ke kanan/ kedepan seolah-olah ada
teman bicara
2.3 Bantu klien mengenal halusinasinya
a. Tanyakan apakah ada suara yang didengar
b. Apa yang dikatakan halusinasinya
 c. Katakan perawat percaya klien mendengar suara itu ,
namun perawat sendiri tidak mendengarnya.
d. Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti itu
e. Katakan bahwa perawat akan membantu klien
2.4 Diskusikan dengan klien :
a. Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi
b. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore, malam)
2.5 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi
(marah, takut, sedih, senang) beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya
3. Klien dapat mengontrol halusinasinya
Tindakan :
3.1 Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi
( tidur, marah, menyibukkan diri dll)
3.2 Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat ber pujian
3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi:
a. Katakan “ saya tidak mau dengar”
b. Menemui orang lain
c. Membuat jadwal kegiatan sehari-hari
d. Meminta keluarga/teman/perawat untuk menyapa jika klien tampak bicara
sendiri
3.4 Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasinya secara bertahap
3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih
3.6 Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil
3.7 Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi, realita, stimulasi persepsi
4. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
Tindakan :
4.1 Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi
4.2 Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung/pada saat kunjungan rumah):
a. Gejala halusinasi yang dialami klien
b. Cara yang dapat dilakukan klien dan keuarga untuk memutus halusinasi
 c. Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah, diberi
kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama
d. Beri informasi waktu follow up atau kenapa perlu mendapat bantuan :
halusinasi tidak terkontrol, dan resiko mencederai diri atau orang lain
5. Klien memanfaatkan obat dengan baik
Tindakan :
5.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat
minum obat
5.2 Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya
5.3 Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping
minum obat yang dirasakan
5.4 Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi
5.5 Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 6 benar.

Diagnosa II : isolasi sosial menarik diri

Tujuan umum : klien tidak terjadi perubahan sensori persepsi: halusinasi
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
1.1. Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, memperkenalkan diri, jelaskan
tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kesepakatan dengan jelas
tentang topik, tempat dan waktu.
1.2. Beri perhatian dan penghaargaan: temani klien walau tidak menjawab.
1.3. Dengarkan dengan empati: beri kesempatan bicara, jangan terburu-buru, tunjukkan
bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien.
2. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri
Tindakan :
2.1 Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya
2.1. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik
diri atau mau bergaul
 2.1. Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab
yang muncul
2.1. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya
3. 3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian
tidak berhubungan dengan orang lain.
Tindakan :
3.1 Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan orang lain
a. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang
keuntungan berhubungan dengan prang lain
b. Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain
c. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan
tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain
3.2 Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang
lain
a. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan dengan orang
lain
b. Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang
lain
c. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan
tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain
4. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial
Tindakan :
4.1 Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain
4.2 Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui tahap :
 K–P
 K – P – P lain
 K – P – P lain – K lain
 K – Kel/Klp/Masy
4.3 Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai
4.4 Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan
4.5 Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu
 4.6 Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan
4.7 Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan
5. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain
Tindakan :
5.1 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang
lain
5.2 Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan dengan orang lain
5.3 Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat
berhubungan dengan oranglain
6. Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga
Tindakan :
6.1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :
 Salam, perkenalan diri
 Jelaskan tujuan
 Buat kontrak
 Eksplorasi perasaan klien
6.2 Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :
 Perilaku menarik diri
 Penyebab perilaku menarik diri
 Akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi
 Cara keluarga menghadapi klien menarik diri
6.3 Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien untuk
berkomunikasi dengan orang lain
6.4 Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal
satu kali seminggu
6.5 Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga

DAFTAR PUSTAKA
Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1995

Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999

Keliat BA. Asuhan Klien Gangguan Hubungan Sosial: Menarik Diri. Jakarta : FIK UI. 1999

Keliat BA. Proses kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC. 1999

Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo,
2003

Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung,
2000

STRATEGI PELAKSANAAN (SP)

Masalah Utama : Halusinasi penglihatan
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
- Petugas mengatakan bahwa klien sering menyendiri di kamar
- Klien sering ketawa dan tersenyum sendiri
- Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang membisiki dan isinya tidak
jelas serta melihat setan-setan.
2. Diagnosa keperawatan:
Gangguan persepsi sensori: halusinasi dengar
B. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Tindakan Keperawatan untuk Pasien

Tujuan tindakan untuk pasien meliputi:

1) Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya
2) Pasien dapat mengontrol halusinasinya
3) Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal

SP 1 Pasien : Membantu pasien mengenal halusinasi, menjelaskan cara-cara

mengontrol halusinasi, mengajarkan pasien mengontrol halusinasi
dengan cara pertama: menghardik halusinasi

ORIENTASI:
”Selamat pagi bapak, perkenalkan nama saya Ariema Pramista Dewi, panggil saya Ariema saya
mahasiswa Keperawatan STIKES Karya Husada Nama bapak siapa?Bapak Senang dipanggil
apa”
”Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apa keluhan bapak saat ini”
”Baiklah, bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang suara yang selama ini bapak dengar
tetapi tak tampak wujudnya? Di mana kita duduk? Di ruang tamu? Berapa lama? Bagaimana
kalau 30 menit”
KERJA:
”Apakah bapak melihat sesuatu tanpa ada ujudnya?Apa yang dikatakan bayangan itu?”
” Apakah terus-menerus terlihat atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering D melihat
bayangan? Berapa kali sehari bapak alami? Pada keadaan apa bayangan itu terlihat? Apakah
pada waktu sendiri?”
” Apa yang bapak rasakan pada saat menlihat bayangan itu?”
”Apa yang bapak lakukan saat melihat bayangan itu? Apakah dengan cara itu bayangan-
bayangan itu hilang? Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk mencegah bayangan-
bayangan itu muncul?
” bapak , ada empat cara untuk mencegah bayangan itu muncul. Pertama, dengan menghardik
suara tersebut. Kedua, dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain. Ketiga, melakukan
kegiatan yang sudah terjadwal, dan yang ke empat minum obat dengan teratur.”
”Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan menghardik”.
”Caranya sebagai berikut: saat bayangan itu muncul, langsung bapak bilang, pergi saya tidak
mau lihat, … Saya tidak mau lihat. Kamu bayangan palsu. Begitu diulang-ulang sampai
bayangan itu tak terlihat lagi. Coba bapak peragakan! Nah begitu, … bagus! Coba lagi! Ya
bagus bapak D sudah bisa”
TERMINASI:
”Bagaimana perasaan D setelah peragaan latihan tadi?” Kalau bayangan itu muncul lagi,
silakan coba cara tersebut ! bagaimana kalu kita buat jadwal latihannya. Mau jam berapa saja
latihannya? (Saudara masukkan kegiatan latihan menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan
harian pasien). Bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk belajar dan latihan mengendalikan
bayangan dengan cara yang kedua? Jam berapa D?Bagaimana kalau dua jam lagi? Berapa
lama kita akan berlatih?Dimana tempatnya”
”Baiklah, sampai jumpa.”

SP 2 Pasien : Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara kedua:

bercakap-cakap dengan orang lain

Orientasi:
“Selamat pagi bapak Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apakah bayangan masih muncul ?
Apakah sudah dipakai cara yang telah kita latih?Berkurangkan bayangan Bagus ! Sesuai janji
kita tadi saya akan latih cara kedua untuk mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap
dengan orang lain. Kita akan latihan selama 20 menit. Mau di mana? Di sini saja?
Kerja:
“Cara kedua untuk mencegah/mengontrol halusinasi yang lain adalah dengan bercakap-cakap
dengan orang lain. Jadi kalau bapak mulai melihat bayangan, langsung saja cari teman untuk
diajak ngobrol. Minta teman untuk ngobrol dengan bapak Contohnya begini; … tolong, saya
mulai melihat bayangan palsi. Ayo ngobrol dengan saya! Atau kalau ada orang dirumah
misalnya istri,anak bapak katakan: bu, ayo ngobrol dengan bapak sedang dengar suara-suara.
Begitu bapak Coba bapak lakukan seperti saya tadi lakukan. Ya, begitu. Bagus! Coba sekali
lagi! Bagus! Nah, latih terus ya bapak!”
Terminasi:
“Bagaimana perasaan bapak setelah latihan ini? Jadi sudah ada berapa cara yang bapak
pelajari untuk mencegah bayangan itu? Bagus, cobalah kedua cara ini kalau bapak mengalami
halusinasi lagi. Bagaimana kalau kita masukkan dalam jadwal kegiatan harian bapak. Mau jam
berapa latihan bercakap-cakap? Nah nanti lakukan secara teratur serta sewaktu-waktu
bayangan itu muncul! Besok pagi saya akan ke mari lagi. Bagaimana kalau kita latih cara yang
ketiga yaitu melakukan aktivitas terjadwal? Mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 10.00?
Mau di mana/Di sini lagi? Sampai besok ya. Selamat pagi”
 SP 3 Pasien : Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara ketiga:
melaksanakan aktivitas terjadwal
Orientasi: “Selamat pagi bapak Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apakah bayangannya
masih muncul ? Apakah sudah dipakai dua cara yang telah kita latih ? Bagaimana hasilnya ?
Bagus ! Sesuai janji kita, hari ini kita akan belajar cara yang ketiga untuk mencegah halusinasi
yaitu melakukan kegiatan terjadwal. Mau di mana kita bicara? Baik kita duduk di ruang tamu.
Berapa lama kita bicara? Bagaimana kalau 30 menit? Baiklah.”
Kerja: “Apa saja yang biasa bapak lakukan? Pagi-pagi apa kegiatannya, terus jam berikutnya
(terus ajak sampai didapatkan kegiatannya sampai malam). Wah banyak sekali kegiatannya.
Mari kita latih dua kegiatan hari ini (latih kegiatan tersebut). Bagus sekali bapak bisa lakukan.
Kegiatan ini dapat bapak lakukan untuk mencegah suara tersebut muncul. Kegiatan yang lain
akan kita latih lagi agar dari pagi sampai malam ada kegiatan.
Terminasi: “Bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap-cakap cara yang ketiga untuk
mencegah suara-suara? Bagus sekali! Coba sebutkan 3 cara yang telah kita latih untuk
mencegah suara-suara. Bagus sekali. Mari kita masukkan dalam jadwal kegiatan harian bapak
Coba lakukan sesuai jadwal ya!(Saudara dapat melatih aktivitas yang lain pada pertemuan
berikut sampai terpenuhi seluruh aktivitas dari pagi sampai malam) Bagaimana kalau menjelang
makan siang nanti, kita membahas cara minum obat yang baik serta guna obat. Mau jam
berapa? Bagaimana kalau jam 12.00 pagi?Di ruang makan ya! Sampai jumpa.”

SP 4 Pasien: Melatih pasien menggunakan obat secara teratur

Orientasi:
“Selamat pagi bapak Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apakah bayangan masih muncul ?
Apakah sudah dipakai tiga cara yang telah kita latih ? Apakah jadwal kegiatannya sudah
dilaksanakan ? Apakah pagi ini sudah minum obat? Baik. Hari ini kita akan mendiskusikan
tentang obat-obatan yang bapak minum. Kita akan diskusi selama 20 menit sambil menunggu
makan siang. Di sini saja ya bapak?”
Kerja:
“bapak adakah bedanya setelah minum obat secara teratur. Apakah bayangannya muncul
berkurang/hilang ? Minum obat sangat penting supaya bayangan yang bapak dengar dan
mengganggu selama ini tidak muncul lagi. Berapa macam obat yang bapak minum ? (Perawat
menyiapkan obat pasien) Ini yang warna orange (CPZ) 3 kali sehari jam 7 pagi, jam 1 siang dan
jam 7 malam gunanya untuk menghilangkan suara-suara. Ini yang putih (THP)3 kali sehari jam
nya sama gunanya untuk rileks dan tidak kaku. Sedangkan yang merah jambu (HP) 3 kali
sehari jam nya sama gunanya untuk pikiran biar tenang. Kalau suara-suara sudah hilang
obatnya tidak boleh diberhentikan. Nanti konsultasikan dengan dokter, sebab kalau putus obat,
bapak akan kambuh dan sulit untuk mengembalikan ke keadaan semula. Kalau obat habis bapak
bisa minta ke dokter untuk mendapatkan obat lagi. bapak juga harus teliti saat menggunakan
obat-obatan ini. Pastikan obatnya benar, artinya bapak harus memastikan bahwa itu obat yang
benar-benar punya bapak Jangan keliru dengan obat milik orang lain. Baca nama kemasannya.
Pastikan obat diminum pada waktunya, dengan cara yang benar. Yaitu diminum sesudah makan
dan tepat jamnya bapak juga harus perhatikan berapa jumlah obat sekali minum, dan harus
cukup minum 10 gelas per hari”
Terminasi:
“Bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap-cakap tentang obat? Sudah berapa cara
yang kita latih untuk mencegah suara-suara? Coba sebutkan! Bagus! (jika jawaban benar). Mari
kita masukkan jadwal minum obatnya pada jadwal kegiatan bapak Jangan lupa pada waktunya
minta obat pada perawat atau pada keluarga kalau di rumah. Nah makanan sudah datang.
Besok kita ketemu lagi untuk melihat manfaat 4 cara mencegah suara yang telah kita bicarakan.
Mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 10.00. sampai jumpa.”

2. Tindakan Keperawatan Kepada Keluarga

a. Tujuan:

1. Keluarga dapat terlibat dalam perawatan pasien baik di di rumah sakit maupun
di rumah
2. Keluarga dapat menjadi sistem pendukung yang efektif untuk pasien.
b. Tindakan Keperawatan
Keluarga merupakan faktor penting yang menentukan keberhasilan asuhan keperawatan
pada pasien dengan halusinasi. Dukungan keluarga selama pasien di rawat di rumah sakit
sangat dibutuhkan sehingga pasien termotivasi untuk sembuh. Demikian juga saat pasien
tidak lagi dirawat di rumah sakit (dirawat di rumah). Keluarga yang mendukung pasien
secara konsisten akan membuat pasien mampu mempertahankan program pengobatan
secara optimal. Namun demikian jika keluarga tidak mampu merawat pasien, pasien akan
kambuh bahkan untuk memulihkannya lagi akan sangat sulit. Untuk itu perawat harus
memberikan pendidikan kesehatan kepada keluarga agar keluarga mampu menjadi
pendukung yang efektif bagi pasien dengan halusinasi baik saat di rumah sakit maupun
di rumah.

Tindakan keperawatan yang dapat diberikan untuk keluarga pasien halusinasi adalah:
1) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien
2) Berikan pendidikan kesehatan tentang pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang
dialami pasien, tanda dan gejala halusinasi, proses terjadinya halusinasi, dan cara
merawat pasien halusinasi.
3) Berikan kesempatan kepada keluarga untuk memperagakan cara merawat pasien
dengan halusinasi langsung di hadapan pasien
4) Beri pendidikan kesehatan kepada keluarga perawatan lanjutan pasien

SP 1 Keluarga : Pendidikan Kesehatan tentang pengertian halusinasi, jenis

halusinasi yang dialami pasien, tanda dan gejala halusinasi dan
cara-cara merawat pasien halusinasi.

Peragakan percakapan berikut ini dengan pasangan saudara.

ORIENTASI:
“Selamat pagi Bapak/Ibu!”“ perkenalkan nama saya Ariema saya mahasiswa Keperawatan
STIKES Karya Husada yang merawat Bapak”
“Bagaimana perasaan Ibu hari ini? Apa pendapat Ibu tentang Bapak?”
“Hari ini kita akan berdiskusi tentang apa masalah yang Bapak alami dan bantuan apa yang
Ibu bisa berikan.”
“Kita mau diskusi di mana? Bagaimana kalau di ruang tamu? Berapa lama waktu Ibu?
Bagaimana kalau 30 menit”
KERJA:
“Apa yang Ibu rasakan menjadi masalah dalam merawat bapak Apa yang Ibu lakukan?”
“Ya, gejala yang dialami oleh Bapak itu dinamakan halusinasi, yaitu mendengar atau melihat
sesuatu yang sebetulnya tidak ada bendanya.
”Tanda-tandanya bicara dan tertawa sendiri,atau marah-marah tanpa sebab”
“Jadi kalau anak Bapak/Ibu mengatakan mendengar suara-suara, sebenarnya suara itu tidak
ada.”
“Kalau Bapak mengatakan melihat bayangan-bayangan, sebenarnya bayangan itu tidak ada.”
”Untuk itu kita diharapkan dapat membantunya dengan beberapa cara. Ada beberapa cara
untuk membantu ibu agar bisa mengendalikan halusinasi. Cara-cara tersebut antara lain:
Pertama, dihadapan Bapak, jangan membantah halusinasi atau menyokongnya. Katakan saja
Ibu percaya bahwa anak tersebut memang mendengar suara atau melihat bayangan, tetapi Ibu
sendiri tidak mendengar atau melihatnya”.
”Kedua, jangan biarkan Bapak melamun dan sendiri, karena kalau melamun halusinasi akan
muncul lagi. Upayakan ada orang mau bercakap-cakap dengannya. Buat kegiatan keluarga
seperti makan bersama, sholat bersama-sama. Tentang kegiatan, saya telah melatih Bapak untuk
membuat jadwal kegiatan sehari-hari. Tolong Ibu pantau pelaksanaannya, ya dan berikan
pujian jika dia lakukan!”
”Ketiga, bantu Bapak minum obat secara teratur. Jangan menghentikan obat tanpa konsultasi.
Terkait dengan obat ini, saya juga sudah melatih Bapak untuk minum obat secara teratur. Jadi
Ibu dapat mengingatkan kembali. Obatnya ada 3 macam, ini yang orange namanya CPZ
gunanya untuk menghilangkan suara-suara atau bayangan. Diminum 3 X sehari pada jam 7
pagi, jam 1 siang dan jam 7 malam. Yang putih namanya THP gunanya membuat rileks, jam
minumnya sama dengan CPZ tadi. Yang biru namanya HP gunanya menenangkan cara berpikir,
jam minumnya sama dengan CPZ. Obat perlu selalu diminum untuk mencegah kekambuhan”
”Terakhir, bila ada tanda-tanda halusinasi mulai muncul, putus halusinasi Bapak dengan cara
menepuk punggung Bapak. Kemudian suruhlah Bapak menghardik suara tersebut. Bapak sudah
saya ajarkan cara menghardik halusinasi”.
”Sekarang, mari kita latihan memutus halusinasi Bapak. Sambil menepuk punggung Bapak,
katakan: bapak, sedang apa kamu?Kamu ingat kan apa yang diajarkan perawat bila suara-
suara itu datang? Ya..Usir suara itu, bapak Tutup telinga kamu dan katakan pada suara itu
”saya tidak mau dengar”. Ucapkan berulang-ulang, pak”
”Sekarang coba Ibu praktekkan cara yang barusan saya ajarkan”
”Bagus Bu”
TERMINASI:
“Bagaimana perasaan Ibu setelah kita berdiskusi dan latihan memutuskan halusinasi Bapak?”
“Sekarang coba Ibu sebutkan kembali tiga cara merawat bapak?”
”Bagus sekali Bu. Bagaimana kalau dua hari lagi kita bertemu untuk mempraktekkan cara
memutus halusinasi langsung dihadapan Bapak?”
”Jam berapa kita bertemu?”
Baik, sampai Jumpa. Selamat pagi

SP 2 Keluarga: Melatih keluarga praktek merawat pasien langsung dihadapan

pasien
Berikan kesempatan kepada keluarga untuk memperagakan cara merawat
pasien dengan halusinasi langsung dihadapan pasien.

ORIENTASI:
“Selamat pagi”
“Bagaimana perasaan Ibu pagi ini?”
”Apakah Ibu masih ingat bagaimana cara memutus halusinasi Bapak yang sedang mengalami
halusinasi?Bagus!”
” Sesuai dengan perjanjian kita, selama 20 menit ini kita akan mempraktekkan cara memutus
halusinasi langsung dihadapan Bapak”.
”mari kita datangi bapak”
KERJA:
”Selamat pagi pak” ”pak, istri bapak sangat ingin membantu bapak mengendalikan suara-
suara yang sering bapak dengar. Untuk itu pagi ini istri bapak datang untuk mempraktekkan
cara memutus suara-suara yang bapak dengar. pak nanti kalau sedang dengar suara-suara
bicara atau tersenyum-senyum sendiri, maka Ibu akan mengingatkan seperti ini” ”Sekarang,
coba ibu peragakan cara memutus halusinasi yang sedang bapak alami seperti yang sudah kita
pelajari sebelumnya. Tepuk punggung bapak lalu suruh bapak mengusir suara dengan menutup
telinga dan menghardik suara tersebut” (saudara mengobservasi apa yang dilakukan keluarga
terhadap pasien)Bagus sekali!Bagaimana pak? Senang dibantu Ibu? Nah Bapak/Ibu ingin
melihat jadwal harian bapak. (Pasien memperlihatkan dan dorong istri/keluarga memberikan
pujian) Baiklah, sekarang saya dan istri bapak ke ruang perawat dulu” (Saudara dan keluarga
meninggalkan pasien untuk melakukan terminasi dengan keluarga
TERMINASI:
“Bagaimana perasaan Ibu setelah mempraktekkan cara memutus halusinasi langsung
dihadapan Bapak?”
”Dingat-ingat pelajaran kita hari ini ya Bu. ibu dapat melakukan cara itu bila Bapak
mengalami halusinas”.
“bagaimana kalau kita bertemu dua hari lagi untuk membicarakan tentang jadwal kegiatan
harian Bapak. Jam berapa Ibu bisa datang?Tempatnya di sini ya. Sampai jumpa.”
 SP 3 Keluarga : Menjelaskan perawatan lanjutan

ORIENTASI
“Selamat pagi Bu, sesuai dengan janji kita kemarin dan sekarang ketemu untuk membicarakan
jadual bapak selama dirumah”
“Nah sekarang kita bicarakan jadwal bapak di rumah? Mari kita duduk di ruang tamu!”
“Berapa lama Ibu ada waktu? Bagaimana kalau 30 menit?”
KERJA
“Ini jadwal kegiatan bapak yang telah disusun. Jadwal ini dapat dilanjutkan. Coba Ibu lihat
mungkinkah dilakukan. Siapa yang kira-kira akan memotivasi dan mengingatkan?” Bu jadwal
yang telah dibuat tolong dilanjutkan, baik jadwal aktivitas maupun jadwal minum obatnya”
“Hal-hal yang perlu diperhatikan lebih lanjut adalah perilaku yang ditampilkan oleh bapak
selama di rumah.Misalnya kalau bapak terus menerus mendengar suara-suara yang
mengganggu dan tidak memperlihatkan
perbaikan, menolak minum obat atau memperlihatkan perilaku membahayakan orang lain. Jika
hal ini terjadi segera bawa kerumah sakit untuk dilakukan pemeriksaan ulang dan di berikan
tindakan”
TERMINASI
“Bagaimana Ibu? Ada yang ingin ditanyakan? Coba Ibu sebutkan cara-cara merawat bapak
Bagus(jika ada yang lupa segera diingatkan oleh perawat. Ini jadwalnya. Sampai jumpa”
 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Ny.S
DENGAN HALUSINASI PENGLIHATAN
DI RUANG BROTOJOYO RSJD AMINOGONDO HUTOMO SEMARANG

A. Identitas Pasien
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 53 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Kendal
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SD
7. Pekerjaan : Petani
8. Tgl. Dirawat : 1 Agustus 2016
9. Tgl. Pengkajian : 22 Agustus 2016
10. Ruang Dirawat : Ruang Brotojoyo
11. No. CM : 00112716
12. Dx Medis : Skizophrenia paranoid
13. Penanggung jawab : Ahmad Khoerun
B. Alasan Masuk / Keluhan Utama :
2 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien sering bicara sendiri, tertawa sendiri, nangis
sendiri, sulit tidur, mondar-mandir, jarang mandi dan merusak barang
C. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
Ya
Tidak
2. Pengobatan Sebelumnya
Berhasil
Kurang berhasil
Tidak berhasil
3. Trauma usia pelaku korban saksi
Aniaya fisik …… .…….. .……. …….
Aniaya seksual …… .…….. .……. …….
Penolakan …… .…….. .……. …….
Kekerasan dalam keluarga …… .…….. .……. …….
Tindakan criminal …… .…….. .……. …….
Jelaskan :
Tahun 2015 pasien pernah masuk di RSJ dengan keluhan yang sama, pasien
diperbolehkan pulang 1 bulan kemudian. Pasien tidak pernah control rutindan
dirumah pasie tidak pernah minum obat secara rutin.
pasien sebelumnya ditipu orang yang mau nikah tapi tidak jadi padahal pasien sudah
terlanjur menjual tanah
 Masalah Keperawatan :
Perubahan dan pertumbuhan dan perkembangan
Berduka aktisipasi
Berduka difungsional
Respon pasca trauma
Sindrom trauma perkosaan
Resiko tinggi kekerasan

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

Ada : hub. Keluarga : ibu dan saudara perempuan
Gejala : ibu pasien sakit seperti pasien dan pernah
dirawat di RSJ

Masalah Keperawatan :
Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
Koping keluarga tidak efektif : Kompromi
Resiko tinggi kekerasan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien pernah ditipu orang mau diajak menikah tapi tidak jadi, dan pasien sudah
terlanjur menjual tanahnya seharga 9 juta

Masalah Keperawatan :
Perubahan dan pertumbuhan dan perkembangan
Berduka aktisipasi
Berduka difungsional
Respon pasca trauma
Sindrom trauma perkosaan
Resiko
D. Aspek Fisik tinggi kekerasan
/ Biologis
a. Tanda Vital : TD 110/70 mmHg, N 88 x/m, S 36,6º
b. Ukur : BB 50 Kg, TB 157cm
Tidak ditemukan masalah keperawatan di aspek fisik

Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
Deficit volume cairan
Resiko tinggi infeksi
Perubahan nutrisi : lebih dari perubahan tubuh
Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
Potensial perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
Kerusakan integritas jaringan
Perubahan membrane mukosa oval
Kerusakan integritas kulit
Perubahan eleminasi fekal
Perubahan pola eliminasi urine
 c. Keluhan fisik

Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
Deficit volume cairan
Resiko tinggi infeksi
Perubahan nutrisi : lebih dari perubahan tubuh
Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
Potensial perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
Kerusakan integritas jaringan
Perubahan membrane mukosa oval
Kerusakan integritas kulit
TidakPerubahan
ditemukaneleminasi fekal
masalah keperawatan di keluhan fisik
Perubahan pola eliminasi urine
E. Aspek Psikososial
1. Genogram :

Jelaskan : :

Masalah Keperawatan :
Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
Koping keluarga tidak efektif : Kompromi
Resiko
2. Konsep Diritinggi kekerasan
a. Citra dan gambaran tubuh
Klien mengatakan bersyukur dengan kondisi tubuhnya, tidak ada bagian dari
tubuhnya yang tidak disukai.Klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota
tubuhnya..
b. Identitas diri
Klien menyadari bahwa dia seorang janda dan mempunyai 3 orang anak
 c. Peran
Pasien seorang ibyang sudah menmpunyai cucu dan anak-anaknya sudah
menikah, pasien sudah tidak mempunyai tanggungan lagi
d. Ideal diri
Pasien ingin cepat sembuh dan ingin segera berkumpul dengan keluarganya, serta
beraktivitas seperti biasa
e. Harga diri
Pasien merasa malu karena tidak jadi menikah

Masalah Keperawatan :
Pengabaian unilateral
Gangguan citra / Gambaran tubuh
Gangguan identitas pribadi
Harga diri rendah kronik
Harga diri rendah situasional
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Orang yang berarti bagi pasien adalah anak-anaknya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Pasien sebelum mengalami gangguan jiwa, pasien sering mengikuti kegiatan
social dikampungnya, saat di rumah sakit pasien tidak mempunyai teman dekat,
pasien sering berkelompok dengan temannya tapi tidak saling mengobrol. Pasien
mengikuti kegiatan Terapi akitivitas kelompok dengan baik dan aktif
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain
Pasien kadang merasa jengel dengan perkataan orang lain dan pasien memilih
diam
……………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan :
Kerusakan komunikasi
kerusakan komunikasi verbal
Kerusakan interaksi social
Isolasi social
4. Spiritual
a. NIlai dan Keyakinan
Klien beragama islam dan klien mempunyai keyakinan dengan beribadah semua
penyakit bisa sembuh dan tidak ada yang menakut-nakutinya lagi.

b. Kegiatan Ibadah
Saat dirumah sakit klien rajin sholat 5 waktu.

Masalah Keperawatan :
Depresi spiritual
F. Status Mental
1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan
√ :
Kebersihan dan kerapian pakaian pasien masih kurang rapi, tapi cara berpakaian
sudah sesuai.

Masalah Keperawatan :
Sindrom defisik perawatan diri ( makan, mandi, berpakaian, toileting,
instrumentasi )
2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Inkohera
Apatis
Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : pasien dapat diajak berbicara dan menjawab pertanyaan tapi kadang tidak
stabil.

Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cidera
Kerusakan komunikasi verbal
3. Aktifitas motorik
Lesu
Tegang
Gelisah
Agitasi
TIK
Grimasen
Tremor
Kompulsif
Jelaskan : Saat dilakukan pengkajian klien tidak mengalami masalah, klien
dapat beraktivitas seperti biasanya tanpa bantuan perawat.

Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cidera
Intoleransi aktifitas
Defisit aktifitas deverensional / hiburan
Kerusakan fisik mobilitas
4. Alam perasaan
Sedih
Ketakutan
Putus asa
Kuatir
Gembira berlebihan
Jelaskan : pasien sedih karena pasien ingin pulang tapi dokter belum
memperbolehkan akibatnya Pasien jadi tidak bisa berjualan, dan apabila halusinasi
pasien muncul pasien sering ketakutan, pasien juga mengatakan putus asa karena
tidak pernah diijinkan keluar jalan-jalan. Pasien khawatir apabila halusinasi muncul
terkadang pasien juga tertawa-tertawa sendiri

Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cidera
Ancietas
Ketakutan
Keputusan
Ketidakberdayaan
Resiko tinggi menyederai diri
5. AfekResiko tinggi mutilasi
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan : afek sesuai dengan stimulasi

Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cidera
Kerusakan komunikasi
Kerusakan komunikasi verbal
Kerusakan interaksi social
6. Interaksi Selama Wawancara
Bermusuhan
Tidak koperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata berkurang
Defensif
Curiga
Jelaskan : pasien selama wawancara berinteraksi dengan baik dan kooperatif
 Masalah Keperawatan :
Kerusakan komunikasi
Kerusakan interaksi social
Isolasi social
Resiko tinggi menciderai diri
Resiko tinggi penganiayaan diri
7. Persepsi
Resiko tinggi mutilasi diri
Halusinasi
Resiko kekerasan
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Penghidu
Jelaskan :

Klien mengatakan kadang kadang melihat bayangan besar yang menakut-nakutinya,

klien melihat biasanya kalau sedang makan, klien merasa ketakutan apabila bayangan
itu datang, klien melihat bisa 3x kali sehari terjadi selama tidak tentu waktuterkadang
beberapa menit, kadang kurang lebih 5 menit

Masalah Keperawatan :
Perubahan sensori perceptual ( pendengaran, Penglihatan, perabaan,
pengecapan, penghidu )

8. Isi Pikir
Obsesi
Phobia
Hipokondria
Depersonalisasi
Ide yang terkait
Pikiran magis
Waham
Agama
Somatic
Kebesaran
Curiga
Nihilistik
Sisi pikir
Siap pikir
Kontrol pikir
Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan isi pikir
 Masalah Keperawatan :
Perubahan proses pikir

9. Arus Pikir
Sirkumstansial
Tangensial
Kehilangan asosiasi
Flight of idea
Blocking
Pengulangan Pembicaraan
Jelaskan : pembicaraan pasien terkadang masih runtut, Cuma terkadang pasien
pembicaraan masih suka berbeda-beda

Masalah Keperawatan :
Perubahan proses pikir
10. Tingkat Kesadaran
Bingung
Sedasi
Stupor
Disorientasi waktu
Disorientasi orang
Disorientasi Tempat
Jelaskan : tingkat kesadaran compos metis Cuma kadang pasien tampak bingung

Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cidera
Perubahan Proses pikir
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi

Jelaskan : Daya ingat jangka panjang klien baik, klien dapat mengingat tanggal,
bulan dan tahun kelahirannya. Daya ingat jangka pendek dan daya ingat saat ini baik
klien ingat alasan dibawa ke Rumah Sakit serta kegiatan yang dilakukan klien hari ini.

Masalah Keperawatan :
Perubahan Proses pikir
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih
Tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Tingkat konsentrasi klien cukup baik, klien dapat menjawab pertanyaan
perawat walaupun keadaan ruangan cukup ramai oleh pasien yang lain. Klien dapat
melakukan perhitungan sederhana

Masalah Keperawatan :
Perubahan pola pikir
Isolasi social
13. Kemampuan penilaian
Gangguan Ringan
Gangguan bermakna

Jelaskan : Pasien tidak dapat mengambil keputusan sederhana dengan bantuan,

misalnya klien harus dibantu untuk memenuhi kebutuhan sehai-hari.

Masalah Keperawatan :
Perubahan proses pikir

14. Daya tilik diri

Pasien tidak mengerti sekarang berada dimana, pasein hanya ingat dibawa kesini
karena mau dinikahkan dengan temannya

Masalah Keperawatan :
Ketidak efektif pelaksanaan regiment terapeutik
Ketidak patuhan
Perubahan proses pikir
G. Kebutuhan persiapan pulang
1. Kemampuan klien mampu memenuhi kebutuhan ya tidak
Makanan ….. ……
Keamanan ….. ……
Perawatan kesehatan ….. ……
Transportasi ….. ……
Tempat tinggal ….. ……
Uang ….. ……
Jelaskan : ……………………………………………….……………………
……………………………………………….……………………

Masalah Keperawatan :
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Perilaku mencari bantuan
 2. Kegiatan hidup sehari hari
a. Perawatan diri BM BT
Makanan ….. …..
Keamanan ….. …..
Perawatan kesehatan ….. …..
Pakaian ….. …..
Transportasi ….. …..
Tempat tinggal ….. …..
Jelaskan : pasien melakukan kegiatan sehari-hari dengan bantuan minimal

Masalah Keperawatan :
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Perubahan eliminasi fecal
Perubahan eliminasi urin
Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
Sindrom defisit perawatan diri
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?
Ya
Tidak
Apakah anda makan memisahkan diri ?
Ya, jelaskan :……..
Tidak
Nafsu makan ?
Meningkat
Menurun
Berlebihan
Sedikit – sedikit
Berat badan
Meningkat
Menurun
BB terendah ……kg
BB tertinggi……..kg

Masalah Keperawatan :
Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi : lebih dari perubahan tubuh
Perubahan perubahan tubuh : lebih dari kebutuhan tubuh
H. Mekanisme Koping
Adiktif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol
 Mampu menyelesaikan masalah reaksi lamban / berlebihan
Teknik relaksasi bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif menghindar
Olah raga mencederai diri
Lainnya……………. lainnya………………..

Masalah Keperawatan :
Mekanisme koping tidak efektif
Mekanisme koping maladaptive
I. Masalah psikososial dan lingkungan
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik……………………………………
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik……………………………….
Masalah dengan pendidikan, spesifik……………………………………………...
Masalah dengan pekerjaan, spesifik……………………………………………….
Masalah dengan perumahan, spesifik……………………………………………...
Masalah dengan ekonomi, spesifik………………………………………………...
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik……………………………………
Masalah lainnya…………………………………………………………………….

J. Pengetahuan kurang tentang

Penyakit jiwa
Faktor presdisposisi
Koping
Sistem pendukung
Penyakit fisik
Obat – obatan
Lainnya…………………………………………………………………………….

Masalah Keperawatan :
Kurang pengetahuan tentang :………………………………………………..
K. Aspek Medik
1. Diagnosa medis :
Skizophrenia paranoid
2. Terapi medis :
- Abilivi 2x5mg
- Vit B Com 2x1
- Hexymer 2x2mg
- Melopam 2x2mg
- ECT (konvensional) 1 kali

L. Analisa data

Tgl/jam Data Fokus Masalah

22/8/16 DS : Gangguan sensori
 Jam - Klien mengatakan kadang kadang melihat persepsi : halusinasi
anaknya atau komandan menjemputnya
10.00 penglihatan
dan mengajak keluar.
- Ketika makan klien sering melihat orang
besar yang menakut-nakutinya
DO :
- Klien mampu memulai pembicaraan,
berkomunikasi dengan nada normal pelan,
terkadang pembicaraan incoherent
- Klien melamun, pandangan kosong.

M. Daftar masalah kepribadian

1. Perubahan sensori persepsi : halusinasi penglihatan

N. Pohon masalah

Resiko mencederai diri, orang lain

dan lingkungan

Perubahan Sensori-Persepsi :

Halusinasi penglihatan

Gangguan citra diri : harga diri rendah

O. Daftar diagnosa keperawatan ( tunggal )

1. Perubahan sensorik persepsi halusinasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan Diagnosa Medis

Halusinasi penglihatan dan pendengaran

Terapi Keperawatan Terapi Medis

SP1: - Abilifi 2x5mg

1. Mengidentifikasi penyebab halusinasi - Vit B Com 2x1

2. Mengidentifikasi tanda dan gejala halusinasi
3. Mengidentifikasi halusinasiyang dilakukan - Hexymer 2x2mg
4. Mengidentifikasi akibat halusinasi
5. Mengajarkan cara mengontrol halusinasi
- Melopam 2x2mg
6. Melatih pasien cara kontrol halusinasi fisik I
(nafas dalam)
7. Membimbing pasien memasukkn dalam jadwal
kegiatan harian
SP2

1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya

2. Melatih pasien cara kontrol halusinasi fisik II
(menutup telinga dengan kedua tangan)
3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
SP3

1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya

2. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
3. Melatih pasien cara kontrol halusinasi fisik II
(bercakap-cakap dengan orang lain).

CATATAN PERKEMBANGAN
 Implementasi Evaluasi

Data (DO & DS) S:

DS: Klien mengatakan kadang kadang melihat

bayangan besar yang menakut-nakutinya,

klien melihat biasanya kalau sedang
Klien mengatakan melihat bayangan besar
makan, klien merasa ketakutan apabila
yang menakut-nakutinya
bayangan itu datang, klien melihat bisa 3x
DO:
kali sehari terjadi selama tidak tentu

waktuterkadang beberapa menit, kadang
Pasien tampak bicara sendiri
kurang lebih 5 menit

Pandangan mata tidak terfokus, terlihat O:
bingung.
- Klien mampu memulai pembicaraan,

berkomunikasi dengan nada normal,
Klien terlihat dan mondar-mandir.
- klien mampu menceritakan halusinasi
yang dialami

A:
Diagnosa Keperawatan

Halusinasi penglihatan
Tindakan Keperawatan - Klien mampu mengontrol halusinasi
tapi belum optimal
1. Mengidentifikasi penyebab halusinasi
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala P :
halusinasi
- Perawat : kontak ulang pasien untuk
3. Mengidentifikasi halusinasiyang
mengajarkan kembali SP1
dilakukan
- Klien : buat jadwal harian untuk
4. Mengidentifikasi akibat halusinasi
5. Mengajarkan cara mengontrol halusinasi latihan menghardik dengan
6. Melatih pasien cara kontrol halusinasi
dampingan perawat.
fisik I (nafas dalam)
7. Membimbing pasien memasukkn dalam
jadwal kegiatan harian
RTL (Planning perawat)

1. Mengidentifikasi penyebab halusinasi

2. Mengidentifikasi tanda dan gejala
halusinasi
3. Mengidentifikasi halusinasiyang
dilakukan
4. Mengidentifikasi akibat halusinasi

Tanggal : 23 Agustus 2016

Jam 09.00 WIB
Implementasi Evaluasi
Data (DO & DS)
S: Klien mengatakan nama lengkapnya Siti
S: Klien mengatakan nama lengkapnya Siti
Maryatun tetapi sering dipanggil Siti.
Maryatun sering dipanggil Siti
O:
 O:
Klien mampu memulai pembicaraan,
- Klien mampu memulai pembicaraan,
berkomunikasi dengan nada normal pelan,
berkomunikasi dengan nada normal
terkadang pembicaraan
pelan, terkadang pembicaraan

inkoherent
Klien mampu mengontrol halusinasi ( menutup - Klien mampu menceritakan cara
telinga dengan kedua tangan ) menghardik
Diagnosa Keperawatan
A:
Halusinasi penglihatan
Tindakan Keperawatan - Klien mampu mengontrol halusinasi
1. Mengajarkan cara mengontrol halusinasi tapi belum optimal
2. Melatih pasien cara kontrol halusinasi fisik
P :
I (Menutup mata dan telinga dengan kedua
tangan) - Perawat : kontak ulang pasien untuk
3. Membimbing pasien memasukan dalam mengajarkan kembali SP 1
jadwal kegiatan harian - Klien : buat jadwal harian untuk latihan
RTL (Planning perawat) menghardik dengan dampingan perawat.
1) Mengidentifikasi penyebab halusinasi
2) Mengidentifikasi tanda dan gejala
halusinasi
3) Mengidentifikasi halusinasi yang
dilakukan
4) Mengidentifikasi akibat halusinasi