ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Tn.

J DENGAN MASALAH PERILAKU

KEKERASAN DI RUANG 10 ( KRESNO) RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO
SEMARANG

Di Susun Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Jiwa

Di Susun Oleh :
SUYATNO (1608136)

PROGAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2016
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PADA Tn. J DENGAN MASALAH PERILAKU KEKERASAN
DI RUANG UPIP RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

A. Identitas Klien
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. J
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : laki – laki
Alamat : Demak
Agama : Islam
Tanggal dirawat : 03 agustus 2016
Tanggal pengkajian : 08 agustus 2016
Ruang Rawat : Ruang 10 ( Kresno )
No. RM : 00044756
Diagnosa medis : Skizofrenia Hiberfrenik
2. PENANGGUNG JAWAB :
Nama : Ny. U
Hubungan : Istri
Alamat : Demak

B. Alasan Masuk / Keluhan Utama

Keluarga mengatatakan pasien mondar mandir, ngomel ngomel dan marah marah.
C. Faktor Predisposisi
3 tahun yang lalu klien baru rawat inap di RSJD Amino Gondohutomo Semarang dan
setelah dirawat klien menolak minum obat dan menolak kontrol. Klien mondar mandir,
bicara sendiri, marah marah dan mengancam keluarga. Komunikasi kurang sering
menyendiri.
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa seperti di alami klien.
D. Aspek Fisik
a. Tanda vital : TD : 130/100 mmHg RR : 20x/mnt N: 90x/mnt S: 36,80C
b. Pemeriksaan fisik (Head to toe):
Kepala :Rambut pendek, warna putih uban, kotor.
Wajah :Tidak terdapat jejas di bagian wajah.
Mata :Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, bola mata berwarna
hitam.
Hidung :Bersih, simetris kanan kiri, tidak ada jejas dan pengeluaran cairan
dari hidung.
Mulut : kotor dan tidak ada jejas.
Thorax : I: bersih, tidak ada lesi
Pa: pengembangan dada kanan dan kiri simetris, taktil fremitus
kanan dan kiri sama
Pe: resonan
A: suara nafas vesikuler
Jantung : I: bersih, tidak ada lesi
Pa: Ictus cordis pada ICS 5 tak tampak
Pe : Redup
A : terdengar bunyi S1 dan S2 lup dup
Abdomen : I: bersih, tidak ada lesi, warna sawo matang
A : bising usus 10 x/menit
Pa: tidak ada nyeri tekan pada kwadran atas dan bawah
Pe: timpani
Genetalia : tidak terkaji
Ekstremitas atas : CR= < 2 detik. Tidak terdapat kelemahan.Kekuatan otot: kanan
5, kiri 5.
Ekstremitas bawah : CR= < 2 detik. Tidak terdapat kelemahan.Kekuatan otot: kanan
5, kiri 5.
Integumen : ada jejas pada wajah, turgor kulit < 2 detik dan kulit lembap,
warna kulit sawo matang.
Tidak ada masalah yang dirasakan oleh klien.
 Masalah keperawatan : -

E. Aspek Psikososial
1. Genogram

Keterangan : = Wanita
= Laki-laki
= Tinggal dalam satu rumah
= Klien
= Meninggal (Lk)
= Meninggal (Pr)

 Klien merupakan kepala keluarga

 Anggota keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa
 Menurut keluarga, klien tertutup apabila punya masalah tidak diceritakan kepada
keluarga
 Klien mulai menutup diri, tidak mau ke masjid lagi semenjak mempunyai gangguan
jiwa.
 Apabila klien menasehati adiknya dianggap klien tidak sehat
 Klien tinggal bersama istri dan anak yang kedua.
 Pengambilan keputusan oleh dia dan istinya.
 Kebutuhan ekonomi ditanggung oleh klien dan dibantu oleh istri
Masalah keperawatan : ketidak efektifan koping keluarga.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
 Klien mengatakan bersyukur dengan bentuk dan fungsi tubuhnya. Klien
bersyukur masih diberi kesehatan yang sekarang dibandingkan orang yang sakit jiwa
lainnya.
Masalah Keperawatan : -
a. Identitas diri
Nama klien Tn. J, Alamat : Demak. Klien berjenis kelamin laki-laki, sebenarnya klien
adalah seorang buruh tetapi dikeluarganya terjadi masalah sehingga klien merasa tidak
dihargai di keluarganya. Sehingga klien hanya di rumah saja.
Masalah keperawatan : isolasi sosial
b. Peran diri
Peran klien sebagai kepala keluarga. Namun sekarang klien jarang mengikuti pengajian
di masjid.
Masalah keperawatan : -
c. Ideal diri
Setelah keluar dari rumah sakit, klien ingin kembali ke rumah hidup bersama keluarga
dan masyarakat. Klien berharap cepat sembuh dan bisa pulang.
Masalah keperawatan : -
d. Harga diri
Klien kadang merasa dikucilkan dan tidak dianggap oleh keluarganya dan tetangganya,
sehingga klien enggan untuk ke masjid lagi. Klien hanya melakukan aktivitasnya di
rumah saja.
Masalah keperawatan : -
3. Hubungan social
Klien mengatakan selama sakit klien selalu menyendiri, jarang bergaul dengan
tetangga, sering melamun dan mondar mandir. Klien sering merasa kesal tanpa ada sebab,
sehingga ingin marah dan mengancam orang orang yang ada di sekitar.
Selama di rumah sakit klien dikamar dan di tali,. Klien tidak mau sekamar dengan klien lain.
Masalah keperawatan : perilaku kekerasan
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan: Klien beragama islam, klien dirumah jarang melakukan ibadah..
b. Kegiatan beribadah: Klien jarang melakukan ibadah
 Masalah Keperawatan : -

F. Status Mental
1. Penampilan
Penampilan klien tidak rapi, kotor, berpakaian compang camping, cara berjalan
lambat.
Masalah Keparawatan : -
2. Pembicaraan
Saat dilakukan pengkajian klien dapat menjawab pertanyaan perawat, cara bicara
klien keras dan membentak
Masalah keperawatan : perilaku kekerasan
3. Aktivitas motorik
Klien tidak ada masalah dengan motoriknya baik dalam keadaan diam maupun
beraktivitas.
Masalah keperawatan:-
4. Alam perasaan
Klien mengatakan “Gelisah menunggu ingin pulang”.
Masalah keperawatan : ansietas
5. Afek
Afek klien sesuai dengan stimulus yang diberikan, saat bercerita tentang penyakit
serta masalah yang dipikirkan klien menunjukkan ekspresi wajah marah.
Masalah Keperawatan : -
6. Interaksi selama wawancara
Klien tidak kooperatif, kontak mata klien berfokus pada lawan bicara, klien tidak
mau menerima pendapat orang lain.
Masalah keperawatan :-
7. Persepsi
Klien mengatakan “dia selalu benar, dan orang lain sarah.dia merasa selalu
diperhatikan orang orang di sekitar”.
Masalah keperawatan : curiga
8. Proses pikir
 Pembicaraan klien tidak dapat dimengerti perawat. Pembicaraan sering diulang-
ulang dank eras kepala.
Masalah keperawatan :-
9. Isi pikir
Klien tidak pernah mempunyai pikiran yang aneh-aneh yang dirasakan
Masalah keperawatan :-
10. Tingkat kesadaran
Klien tampak tegang, pandangan mata tidak focus, sering. Orientasi tempat :
tetapi klien mengetahui kalau saat ini di RSJD Dr. Amino Gondohutomo. Klien mampu
mengenali siapa yang mengajak bicara yaitu perawat.
Masalah keperawatan : -
11. Memori
Daya ingat jangka panjang klien baik, klien dapat mengingat tahun lahir, kejadian
masa lalunya. Data ingat jangka pendek klien cukup baik, Klien dapat mengingat
kegiatannya sehari-hari.
Masalah keperawatan : -
12. Tingkat konsentrasi & berhitung
Konsentrasi klien fokus. Klien dapat menghitung umur klien (mengurangi tahun
sekarang dengan tahun lahir klien). Klien dapat berhitung mundur dari angka
50,49,48...... dan seterusnya. Klien mampu berkonsentrasi dengan baik yang dibuktikan
dengan klien mampu mengulang atau menjelaskan kembali apa yang telah dibicarakan
dengan perawat. Klien mampu berhitung penjumlahan sederhana.klien dapat menjawab
pertanyaan perhitungan 25+15 = 40.
Masalah keperawatan : -
13. Kemampuan penilaian
Klien dapat mengambil keputusan yang sederhana, saat diberikan pilihan mau
istirahat atau tetap ngobrol klien memilih istirahat.
Masalah keperawatan : -
14. Daya tilik diri
 Klien mengatakan dirinya berada di Rumah Sakit Jiwa. Klien mengatakan dirinya
dibawa ke rumah sakit jiwa karena sering marah-marah sendiri dan sulit tidur dan sering
menyendiri dikamar.
Masalah keperawatan : -

G. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan
Bantuan minimal, klien makan 1 kali sehari dengan menu yang di sediakan dari
Rumah Sakit, saat makan klien habis 1 porsi, klien makan dengan menggunakan
sendok. Klien mampu membersihkan alat-alat makannya.
Masalah Keperawatan : -
b. BAB/BAK
Klien mampu mengontrol untuk BAB/BAK di tempat yang sesuai, membersihkan
diri dan merapikan pakainnya sendiri.
Masalah keperawatan : -
c. Mandi
Sebelum di RS, klien mandi 1x sehari,.
Selama di Rumah Sakit, tubuh klien cukup bersih, tidak bau. Setelah masuk RS klien
mandi 1 kali sehari karena klien mampu mandi, sikat gigi, gunting kuku secara mandiri.
Masalah Keperawatan : -
d. Berpakaian/berhias
Klien mampu mengenakan pakaian sendiri secara tepat, pakaian sesuai dengan
pasangannya, merapikan rambut sendiri.
Masalah Keperawatan : -
e. Istirahat dan Tidur
Menurut klien, selama di Rumah Sakit sehari klien tidur selama + 8 jam, tidur
malam mulai sekitar jam 20.00 – 04.00 WIB. Namun klien malam terkadang bangun
sebentar kemudian sholat dan tidur lagi. klien akan tidur jika merasa ngantuk, klien
tidak pernah tidur siang dengan alasan tidak ngantuk.
Masalah Keperawatan : -
H. Mekanisme Koping
 Ketika menghadapi masalah, Klien hanya diam dan tidak mau cerita kepada orang
lain.
Masalah keperawatan : Mekanisme koping tidak efektif
I. Masalah Psikososial Dan Lingkungan
Klien mengatakan kalau di rumahnya, klien merasa didiamkan oleh keluarganya,
dan tetangganya.
Masalah keperawatan : masalah berhubungan dengan lingkungan (keluarga).
J. Pengetahuan
Klien mengetahui sakit apa yang sebenarnya dialami oleh klien, bagaimana cara
mengatasinya. Klien mampu melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri.
Masalah keperawatan : -
K. Aspek Medik
1. Diagnosa Medik :
2. Terapi medik :
 Injeksi diazepam 1x10
 Rispiridon 2x2 mg
 Injeksi lodover 1x50
L. ANALISIS DATA
No DATA MASALAH
1 S ( Data Subjektif): Risiko
Menurut keterangan keluarga klien mengamuk mencederai diri
tanpa sebab dan selalu mengancam untuk sendiri, orang lain
memukul. dan lingkungan.
O ( Data Objektif):
Klien terlihat tegang dan gelisah
Rambut dibiarkan gondrong
2. S (Data Subjektif): Perilaku
Menurut keterangan keluarga klien mengamuk kekerasan (PK)
tanpa alasan, mengancam keluarga dan
merusak.
O (Data objektif):
 Pandangan mata klien tajam kearah oranng
yang mendekati.
Mata merah.
Tulang rahang tegang dan dikatupkan rapat.

M. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Risiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
2. Perilaku kekerasan (PK).
N. POHON MASALAH.

AKIBAT Resiko tinggi mencederai

diri, orang lain dan
lingkungan

Perilaku kekerasan
CORE PROBLEM

SEBAB Gangguan konsep diri

: harga diri rendah

O. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Risiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhububgan dengan perilaku
kekerasan (PK).

Perilaku kekerasan (PK) berhubungan dengan Gangguan konsep diri : HDR

 P. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan Tujuan kriteria evaluasi intervbensi
1. Risiko Tujuan umum:  Bina hubungan saling percaya,
mencederai Klien tidak 1.1 Ekspresi wajah dengan cara:
bersahabat,
diri sendiri, mencederai diri menunjukkan rasa  Beri salam dan panggil nama klien.
orang lain dan sendiri,orang lain dan senangada kontak  Sebutkan nama perawat sambil
mata, mau berjabat
lingkungan, lingkungan. berjabat tangan.
tangan, mau
berhububgan Tujuan Khusus: menyebutkan nama,  Bicara dengan sikap tenang,
dengan 1. Klien dapat mau menjawab salam,
mau duduk rileks dan tidak menantang.
perilaku membina
hubungan saling berdampingan dengan  Berikan rasa aman dan empati.
kekerasan percaya perawat, mau
mengutarakan
masalah yang terjadi

TUK 2 : 1.2 klien dapat  Berikesempatan mengungkapkan

Klien dapat menyebutkan pe perasaan.
mengidentifikasi nyebab perilaku
penyebab perilaku kekerasan dari :  Bantu klien mengungkapkan
kekerasan. - diri sendiri perasaan jengkel / kesal.
- orang lain
- lingkungan  Dengarkan ungkapan rasa marah
dan perasaan bermusuhan klien
dengan sikap tenang.

TUK 3 :
Klien dapat  Anjurkan klien mengungkapkan
mengidentifikasi
tanda-tanda perilaku yang dialami dan dirasakan saat
kekerasan. jengkel/kesal.
 Observasi tanda perilaku
kekerasan.
 Simpulkan bersama klien
tanda-tanda jengkel/kesal yang
dialami klien.
No. Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan Tujuan kriteria evaluasi intervbensi

 Anjurkan mengungkapkan perilaku

kekerasan yang biasa dilakukan.
 Bantu bermain peran sesuai dengan
TUK 4 : perilaku kekerasan yang biasa
Klien dapat dilakukan.
mengidentifikasi
perilaku kekerasan  Tanyakan "apakah dengan cara
yang biasa yang dilakukan masalahnya selesai
dilakukan.
?"

 Bicarakan akibat/kerugian dari cara

TUK 5: yang dilakukan.
Klien dapat
mengidentifikasi  Bersama klien menyimpulkan
akibat perilaku akibat dari cara yang digunakan.
kekerasan.  Tanyakan apakah ingin mempelajari
cara baru yang sehat.
 Q. IMPLEMENTASI
Tgl DP Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperawatan
08 1 Risiko mencederai TUK 1
agustus diri sendiri, orang - Menyapa klien dengan S : Klien menyebutkan nama
ramah
2016 lain dan lingkungan, - Memperkenalkan diri dan panggilannya
09.00 berhububgan dengan dengan sopan O:
- Menanyakan nama klien
perilaku kekerasan
dan nama panggilan yang - Klien menjawab salam
disukai dan menyebutkan
- Membuat kontrak yang namanya
jelas - Kontak mata kurang
- Mendengarkan klien - Klien mau duduk
dengan empati berdampingan dengan
perawat
A : Terbina hubungan saling
percaya
P : Pertahankan SP I

TUK 1 dan 2 S:
08 DP 2
- Menanyakan kembali nama - Klien dapat
Agustus perawat menyebutkan nama
2016 - Menanyakan perasaan dan perawat
pemenuhan kebutuhannya - Klien mengatakan
10.00
saat bertemu (tidur, makan) senang karena ada yang
- Menanyakan penyebab mau mendengarkannya
pasien dibawa ke rumah - Klien mengatakan
sakit bahwa dia cepat emosi
- Menanyakan penyebab bila permintaanya tidak
marah pada pasien terpenuhi
- Mendengarkan dengan O :
seksama - Klien tampak kooperatif
- Memberikan reinforcemen saat diajak bicara
atas jawaban pasien

A : TUK 2 tercapai.
Klien mampu
mengungkapkan penyebab
marahnya
P : Lanjutkan TUK 3
 09 1 TUK 2 S:
Agustus - Mendiskusikan dengan - Klien mengatakan
klien tentang kemampuan bahwa dia belum bekerja
2016 yang dimiliki dan tidak lulus kuliah
10.00 - Mendiskusikan dengan - Klien mengatakan
klien tentang aspek positif bahwa kelurganya
yang dimiliki keluarga memperhatikan ketika
- Memberikan pujian dia sakit
terhadap kemampuan klien
yang realistis O : - Klien terlihat kooperatif
- Klien mampu
menyebutkan
kemampuan yang
dimilikinya
- Klien mampu
menyebutkan tentang
aspek positif
keluarganya
A : TUK 2 tercapai
P : Lanjutkan ke TUK 3

S:
TUK 3, 4, DAN 5 - Klien mengatakan bila
- Menanyakan perasaan marah suaranya keras,
pasien saat bertemu wajahnya memerah dan
- Menanyakan pemenuhan merasa emosinya tinggi
kebutuhan dasar (tidur , - Klien mengatakan bila
makan, mandi) yang telah marah yang memuncak
dilakukan biasanya sering banting-
- Menanyakan pada klien banting barang - barang
tanda dan gejala perilaku - Klien mengatakan
kekerasan yang biasa menyesal terhadap
muncul tindakan yang dilakukan
- Mengidentifikasi perilaku dimana barang –barang
kekerasan yang biasa rusak. Tapi pasien
dilakukan klien merasa puas
- Mengidentifikasi akibat
perilaku kekerasan yang O ;Pasisen tampak antusias
telah dilakukan pasien mengungkapkan
- Memfokuskan klien pada jawaban atas pertanyaan
pembicaraan yang sedang perawat
berlangsung A: TUK 3 , 4, 5 tercapai
P : lanjutkan Tuk selanjutnya